城镇居民医疗保险制度改革的文化消费效应研究

城镇居民医疗保险制度改革的文化消费效应研究

一、未来我国社会文化消费效应近年来，我国经济可持续健康发展的重要障碍之一是不足的需求，尤其是文化消费不足。根据发达国家经验,以人均GDP测算,我国文化消费规模应该在4万亿元以上,这与1万多亿元的实际消费水平显然存在较大差距(王佳元,2011;陈晨,2014)。文化消费具有反经济周期的特征,经济增长缓慢期反而是文化消费快速发展的机遇期(张晓明等,2010)。所以,在当前我国经济增速放缓的条件下,推动文化消费发展显得尤为必要和可行。与西方发达国家相比,我国社会经济正在经历巨大变革,而社会保障制度建设却十分滞后,所以居民普遍具有强烈的储蓄动机,消费能力明显不足(汪丁丁,2011;王亚南,2010;凌晨和张安全,2012)。预防性储蓄理论认为,如果未来支出具有不确定性,为了实现效用最大化,居民就会压缩当期消费而增加储蓄(Leland,1968;Zeldes,1989)。那么,近年来我国实施的多次社会保障制度改革,理应能够大幅度降低居民的不确定性预期和预防性储蓄水平,因此预期可以提升居民消费。特别是,随着我国步入中高收入国家行列,此类改革应该能够推动收入弹性较大的文化消费实现大幅增长(王亚南,2010;王颖,2013)。如图1所示,我国城镇居民文化消费与储蓄水平的反向变化,似乎也为这种理论预期提供了直观的经验证据有研究表明,未来医疗支出所产生的预防性储蓄动机对我国居民储蓄具有重要影响。所以,相对于其他社会保障制度改革,2007年实施的城镇居民医疗保险制度改革,应该能够获得更为显著的文化消费效应,其正受到越来越多学者的重视(王亚南,2010;王俊杰,2012)。不过,本文认为,一方面,文化消费是一种个性消费,它是以物质消费为基础的精神消费方式(王颖,2013;聂正彦和苗红川,2014),具有明显的层次特征;另一方面,2007年城镇居民医疗保险制度改革的政策目标是建立覆盖全体城镇居民的医疗保障体系,所以其参保过程必然存在逆向选择问题,参保主体多为低收入、不健康居民。因此,根据消费的层次特征,受限于收入水平和健康状况,居民在参保以后将偏好于增加医疗消费和食品等日常消费,而非文化消费。由此,可以断定,这次改革的文化消费效应很小,很难达到理论预期。为了验证这种有悖于传统理论的机理分析,本文基于城镇居民医疗保险制度改革的具体实践,将使用准实验方法检验参保过程的逆向选择问题以及消费的层次特征,由此来论证此次改革的文化消费效应,以期为文化消费研究提供更为丰富的经验证据。二、不确定性预期的消费效应研究长期以来,为了实现经济的快速增长,我国采取了高投入、高污染和外贸依赖型经济发展方式,国内消费特别是文化消费的发展相对滞后。一般认为,收入水平、教育程度和社会保障制度是决定消费的重要因素(葛继红,2012;马玉琪和扈瑞鹏,2015),所以增加居民收入、提高国民受教育程度以及完善社会保障制度都可以促进消费增长。但是,增加居民收入会受到经济发展速度的限制,而国民受教育程度也很难在短期内迅速提高。那么,相对而言,社会保障制度建设不仅可以改善人民的生活质量,而且按照预防性储蓄理论,还具有明显的消费效应,正逐渐受到经济学者的重视。根据已有的相关研究,无论是发达国家还是发展中国家,社会保障制度建设都可以降低未来支出的不确定性,确实能够减少预防性储蓄。不过,由于筹资方式不同,各种社会保障制度的消费效应并不完全一致。例如,失业保险、养老保险和工伤保险制度与消费的关系就比较复杂,这些制度在降低未来不确定性支出的同时,也会对当期消费产生挤出效应。与之相反,由于采用现收现付的筹资方式,医疗保险制度建设没有明显的挤出效应,其正向消费效应较为显著(邹红等,2013),已成为消费经济学研究的重要内容。目前,很多国外学者实证分析了不确定性预期与消费的关系,基本验证了医疗保险制度建设对降低储蓄进而对增加消费的积极作用。例如,Kotlikoff(1986)和Atella等(2005)分别以美国和意大利为研究对象,分析了未来医疗支出与预防性储蓄之间的关系,结果都表明前者对后者具有显著的正向影响进而能够明显抑制当期消费。同样,Kong等(2008)使用1993—1998年韩国家庭面板数据,也证明了不确定性医疗支出对于提高储蓄进而对于抑制消费的突出作用。因此,当居民能够获得医疗保险时,显然会增加当期消费而减少储蓄(GruberandYelowitz,1999)。不过,如果医疗保险并不足以应对医疗支出风险,那么居民仍然会选择储蓄而减少消费(Gormleyetal.,2010)。另外,由于收入水平的差异,不同家庭对医疗保险制度改革的反应也有差别,中等收入家庭的反应较大而最低和最高收入家庭的反应则较小(MaynardandQiu,2009)。在我国,基于医疗保险制度改革的具体实践,很多学者也检验了不确定性预期、储蓄与消费的关系。他们认为,医疗保险制度改革能够降低居民对未来生活的不确定性预期,所以具有显著的消费效应(丁继红等,2013;聂荣和沈大娟,2016)。可是,受到收入水平和消费层次特征的影响,这种消费效应不一定体现为文化消费增长(葛继红,2012;田虹和王汉瑛,2016)。例如,马双等(2010)研究了2003年新型农村合作医疗保险改革对居民消费的影响,结果就显示此次改革只是提高了农村居民的人均食品消费。同样,甘犁等(2010)使用相同数据和方法的研究也表明,此次改革的消费效应主要表现为食品消费增长,教育等文化消费并没有发生明显变化。不过,虽然此次改革不具有显著的文化消费效应,却使那些当年没有医疗开支的家庭也发生了消费增长,这就说明医疗保险制度改革确实是通过降低预防性储蓄而增加居民消费,所以预防性储蓄理论能够在某种程度上得到事实验证(白重恩等,2012)。显然,关于医疗保险制度改革的消费效应,国内外文献集中分析了总消费、医疗消费以及食品等日常消费的变化,较少涉及文化消费。这是因为:第一,文化消费的内涵十分丰富,包括了文化娱乐、教育、体育等多项内容,其衡量指标至今尚未统一(欧翠珍,2010)。第二,由于长期没能得到应有的重视,文化消费研究仍然缺少必要的统计资料。大部分社会经济调查,如CHIP(中国家庭收入调查)、CHNS(中国健康与营养调查)、CHARLS(中国健康与养老追踪调查)、CFPS(中国家庭追踪调查)和CHFS(中国家庭金融调查)等等,都没有针对文化消费收集专门的数据资料。第三,文化消费是满足高层次精神需求的消费方式,现有研究普遍缺乏对消费层次的讨论,自然不能考察这种特殊消费的变化。这三方面因素共同限制了我国文化消费实证研究,导致现有研究仍然普遍使用社会学范式展开理论探讨,很少进行经验论证。这种研究难以产生有实践指导意义的成果,严重束缚了我国文化消费的快速发展(郑鈜,2013)。综合上述研究,本文基于2007年城镇居民医疗保险制度改革的具体实践,将使用CFPS(中国家庭追踪调查)数据构建文化消费的衡量指标,从而按照收入水平分组考察城镇居民的消费行为变化,试图回答以下问题:第一,在城镇居民医疗保险制度改革中参保过程是否存在逆向选择?第二,不同收入家庭的消费变化是否存在层次差别?第三,消除参保过程的逆向选择以及消费的层次特征后城镇居民医疗保险制度改革所产生的文化消费效应的具体表现是什么?又具有哪些政策寓意?因此,全文结构安排如下:第三部分介绍城镇居民医疗保险制度改革作用于文化消费的内在机理、实证检验方法和经验数据来源;第四部分是对参保与非参保家庭的文化、食品和医疗消费进行简单的差分研究;第五部分是采用准实验方法实证分析此次改革的文化消费效应;第六部分是研究结论。三、文化消费增长难度的确定如前文所述,根据预防性储蓄理论,2007年城镇居民医疗保险制度改革预期可以大幅增加文化消费。但是,本文认为,受限于此次改革的目标以及居民消费的层次特征,理论预期的文化消费增长将很难实现。为了检验这种判断,本文将首先分析此次改革作用于文化消费的内在机理,然后再使用准实验方法(DID和DDPSM分析)对比研究参保家庭与非参保家庭的消费行为差别,以期为内在机理分析及其所决定的文化消费效应提供经验证据的支持。(一)参保行为是否存在逆向选择问题首先,按照《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,此次改革主要是针对具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保户、重度残疾人、学生、儿童及其他城镇非从业人员,目标是建立覆盖全体城镇居民的医疗保障体系,以提高城镇医疗保障水平。这次改革采取了个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,特别是针对中西部地区以及低保户、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭,国家提供了高额甚至是全额的财政补助,以实现医疗保障体系的全覆盖。显然,这种筹资方式能够保证低收入者获取更多帮助,有利于他们参加医疗保险,但也使参保过程发生了逆向选择问题,使参保主体集中于低收入、不健康居民。那么,受限于收入水平和健康状况,他们在参保以后往往会增加医疗消费而非文化消费,由此可得命题1。命题1:在城镇居民医疗保险制度改革中,参保过程存在逆向选择问题,参保主体多为低收入、不健康居民,他们在参保以后将大幅增加医疗消费。其次,文化消费属于发展和享受型消费,是一种高层次消费方式。很多研究表明,随着收入的增加,食品等日常消费的占比会下降,而文化消费将呈现快速上涨趋势(欧翠珍,2010;王颖,2013)。不过,文化消费具有层次特征,只有收入达到一定水平以后,收入增加才会带来文化消费的快速增长(葛继红,2012)。因此,在这次改革中,如果参保过程存在逆向选择问题,参保主体多为低收入居民,那么即使他们身体健康而不必扩大医疗消费支出,受限于收入水平其文化消费增长也会很小,由此可得命题2。命题2:如果参保主体多为低收入居民,那么根据消费的层次特征,即使他们在参保以后不扩大医疗消费支出,也将偏好于增加食品等日常消费而非文化消费。最后,按照上述分析,如果此次改革是针对高收入健康居民,那么参保过程就不存在逆向选择问题,而消费的层次特征对文化消费的制约作用也将消失。这时,居民在参保以后会把预防性储蓄转化为非医疗消费(特别是收入弹性更大的文化消费),此次改革的文化消费效应才可以得到充分体现,由此可得命题3。命题3:消除参保过程的逆向选择问题以及消费的层次特征的影响,在高收入健康居民中,此次改革的文化消费效应可以得到充分体现。(二)控制组的估计模型DID分析首先是将样本分为两组,一组是实验组,即受到政策影响的样本,另一组是控制组,即不受政策影响的样本。假设两组样本在政策实施以外不存在任何其他差异,那么它们在政策实施前后的变化差别,就反映了政策实施的实际效果。为了增加实验组与控制组的可比性,本文在DID分析的基础上,把DID与PSM结合起来,使用DDPSM方法重新进行了相关估计,以验证DID分析的可靠性。DDPSM分析可以利用DID分析的优势,并通过倾向分值匹配,有效控制实验组与控制组在可观测特征上的差别(WagstaffandPradhan,2005;马双等,2010)。这样,能够为每一个参保家庭寻找参保概率相近的控制组家庭进行配对分析,可以有效减少由参保的非随机性所造成的估计偏误,从而获得更加接近于自然实验的估计结果参照已有研究,居民的消费和储蓄决策都是基于家庭做出的,并且文化消费在家庭内部也普遍具有不可分割性,所以本文主要是以CFPS(中国家庭追踪调查)中的家庭样本作为研究对象,将那些2007年未参保而2008年参保的家庭作为实验组,而将2007年与2008年均未参保的家庭作为控制组。城镇居民及其家庭的参保情况,如表1所示。从表1可知,从2007年到2008年,在所有城镇居民和家庭样本中,参保比例有了大幅度提升,这就为本文研究提供了良好的实践基础。由于消费的影响因素很多,而且其中一些因素还可以影响居民的参保决策,所以本文在DID和DDPSM的估计方程中加入了很多控制变量,包括家庭特征变量,比如人均收入、人均健康状况、人口结构和家庭成员关注医保改革的情况等等(葛继红,2012;马玉琪和扈瑞鹏,2015)以及家庭户主特征变量,比如年龄、性别、教育程度、婚姻状况以及对政府的信任程度(欧翠珍,2010;李惠芬和付启元,2013)其中,Y(三)家庭特征变量本文所使用的数据全部来自CFPS(中国家庭追踪调查),并将居民观测值汇总为家庭观测值。首先,本文选出2007年和2008年均已接受调查的城镇家庭如前文所述,文化消费的衡量指标并不统一,至今也没有关于文化消费的专门统计资料。本文是选择CFPS(中国家庭追踪调查)数据中教育文化、娱乐休闲支出作为文化消费的衡量指标在家庭户主特征变量中,本文采用受教育年限来测度受教育程度,核算方法是:小学以下为0年,小学为6年,初中为9年,高中、职业高中、中专、技校为12年,大专、高职为15年,大学本科为16年,研究生为19年,博士生为22年。性别、婚姻状况和对政府的信任程度均采用虚拟变量。其中,“男性”和“在婚”赋值为1,“女性”和“其他”赋值为0;衡量户主对政府的信任程度是根据户主对市(县)政府工作的评价,将“有很大成绩”和“有一定成绩”赋值为1,而“没有多大成绩”和“没有成绩”赋值为0。在家庭特征变量中,为了消除家庭规模的影响,本文使用家庭人口对收入水平、健康状况和参加其他医保的情况等指标进行了调整。其中,家庭收入是指工资、奖金、补贴等与工作有关的收入总和;少儿是指年龄在14岁以下的家庭成员;老年人是指年龄在60岁以上的家庭成员;参加其他医保的情况是指参加职工医疗、免费医疗和新农合的家庭成员数;健康状况是将居民健康自我评价结果进行了赋值:健康=1,一般健康=2,比较不健康=3,不健康=4,非常不健康=5;关注医保改革的情况是指家庭成员对医疗卫生类新闻的关注程度,赋值标准是:从不关注=1,很少关注=2,有时关注=3,经常关注=4,此处是采用家庭成员的最高关注程度代表整个家庭的关注度,具体内容如表2所示。在表2中,与控制组相比,实验组家庭的人均收入水平、人均健康状况、人口结构以及户主的年龄、受教育程度、对政府的信任程度等都有明显不同。这说明,居民参加医疗保险确实发生了逆向选择问题,即更多的低收入、不健康、高龄居民加入了医疗保险。实验组与控制组存在明显的选择性偏差,DID分析就会低估医疗保险制度改革的文化消费效应(白重恩等,2012)。为了消除这种估计偏误,一方面,本文将城镇家庭样本按健康状况进行分组,分别选择在2007年和2008年较为健康的家庭(关于健康状况的人均自我评价值<2)和较不健康的家庭(关于健康状况的人均自我评价值≥2)独立进行准实验分析;另一方面,在估计方程式(1)中,本文还引入了城镇家庭人均收入、人均健康状况以及户主的受教育程度等家庭和户主特征作为控制变量。四、文化消费效应测定不达到理论预期按照预防性储蓄理论,城镇居民医疗保险制度改革预期会产生显著的文化消费效应,但是根据本文的机理分析,此次改革的文化消费效应很小,很难达到理论预期。为了验证本文有悖于传统理论的机理分析,不考虑城镇家庭样本的户主和家庭特征,在此首先对参保与非参保家庭的文化、食品和医疗消费进行简单的差分研究。(一)均医疗消费。在整个城镇的家庭,参保企业认为,元的均消费比实验组见表三首先,如表3中对全体城镇家庭样本的分析所示,参保家庭的各项消费都有所增长。这说明,此次改革确实降低了预防性储蓄水平,普遍提高了城镇居民的当期消费。不过,一方面,弹性较大的文化消费并没有发生大幅增长,人均文化消费只相对增加了207元,这与人均食品消费增长存在较大差距;另一方面,与非参保家庭相比,参保家庭还增加了78元的人均医疗消费。这验证了命题1,说明参保过程发生了逆向选择问题,即参保主体多为低收入、不健康居民,他们在参保以后倾向于增加医疗和食品消费,由此文化消费受到了抑制其次,在全体城镇家庭样本中,无论是2007年还是2008年,控制组家庭的三项消费都大于实验组。这也验证了命题1,说明逆向选择问题使参保家庭的收入和消费水平普遍偏低,实验组和控制组样本存在明显的选择性偏差。最后,如前文所述,本文将全体城镇家庭样本分为两组,即健康的城镇家庭(关于健康状况的人均自我评价值<2)和不健康的城镇家庭(关于健康状况的人均自我评价值≥2)。如表3中对不健康城镇家庭样本的分析所示,与未参保家庭相比,不健康的城镇家庭在参保以后大幅增加了食品和医疗消费。这对他们的文化消费甚至产生了挤出效应,导致其人均文化消费相对减少了79元总之,从整体上看,城镇居民医疗保险制度改革产生了明显的消费效应,带动了文化、食品和医疗消费的全面增长,这基本符合预防性储蓄理论分析。但是,由于参保过程存在逆向选择问题,参保家庭倾向于增加医疗和食品消费,此次改革的文化消费效应受到了明显抑制。(二)生活质量消费为了消除参保过程的逆向选择问题以单独考察消费的层次特征及其对文化消费的影响,本文按照人均收入水平,又将健康的城镇家庭样本分为两组:高收入组和低收入组,如表4所示。首先,对全体健康城镇家庭样本的分析表明,与非参保家庭相比,参保家庭基本没有增加人均医疗消费其次,在高收入健康城镇家庭中,参保家庭的人均医疗消费增长更小,仅为37元,而人均文化消费增长很大,人均食品消费次之,分别为913元和768元。这表明,高收入健康城镇家庭更偏好于追求高层次的文化消费,文化消费的层次特征十分明显。最后,在低收入健康城镇家庭中,参保家庭的人均医疗消费增长依然很小,同样可以说明健康的城镇家庭参保不存在逆向选择问题。但是,一方面,相对于非参保家庭,此时参保家庭基本没有增加人均文化消费,甚至还小幅减少了28元;另一方面,参保家庭相对增加了食品消费,增幅达到人均493元。由此,对比高收入健康城镇家庭的消费行为变化,这就验证了命题2,说明受限于消费的层次特征,低收入居民在参保以后即使不增加医疗消费,也偏好于增加食品等日常消费而非文化消费。综上所述,城镇居民医疗保险制度改革减少了预防性储蓄,从而刺激了当期消费。但是,参保过程存在逆向选择问题,居民消费又具有层次特征,所以此次改革的文化消费效应受到很大抑制。不过,居民消费的影响因素很多,而居民之间又存在众多特征差异,所以这种机理分析最终还需要更为精确的经验证据。五、消费效应的研究考虑到城镇居民的家庭和户主特征会对文化消费产生重要影响,同时参保过程又存在逆向选择问题,而居民消费还具有层次特征,所以为了考察城镇居民医疗保险制度改革的文化消费效应,本文使用DID和DDPSM方法分组研究了城镇家庭在参保前后的消费行为变化。(一)消费规模的测算结果与表3中全体城镇家庭样本的差分结果相似,在表5中,估计结果(1)、(2)和(3)显示,从整体上看,城镇居民医疗保险制度改革对文化消费产生了正向影响(θ在估计结果(4)、(7)和(10)中,健康和不健康城镇家庭在参保以后的文化消费增长相差很大(θ(二)文化消费增长情况如表5所示,高收入健康城镇家庭在参保以后显著增加了文化消费(θ在表6中,低收入健康城镇家庭(人均收入≤6,000)的文化消费没有发生确定性增长(θ(三)计量模型设定如前文所述,作为准实验方法,DID和DDPSM分析都可以部分解决内生性问题,能够剔除不随时间变化的选择性偏差。不过,DID分析要求实验组与控制组必须具有可比性,即除了是否参加城镇居民医疗保险以外,两组城镇家庭样本不应该存在其他任何差别。基于DID分析的优势,DDPSM分析通过倾向分值匹配,可以增强实验组和控制组样本的可比性,但是它假设估计方程中不存在其他遗漏变量,又限制了研究结论的有效性。针对上述两种方法的研究缺陷,本文使用工具变量法,再次对此次改革的文化消费效应进行面板数据分析,估计方程为:其中,Y与准实验方法相似,工具变量法也是解决内生性问题的一种常用方法。在估计方程式(2)中,一方面,尽管本文已经尽可能多地纳入相关的控制变量,但仍有可能存在遗漏变量问题;另一方面,居民参保和居民消费有可能会受到第三方因素的共同影响,比如,低收入居民更愿意参保,而其消费水平也较低,并且他们在参保以后偏好于增加食品等日常消费而非文化消费。所以,为了解决由此所可能产生的内生性问题,借鉴邹红等(2013)以及白重恩等(2012)的研究,本文使用城镇家庭参保的广度和深度作为家庭参保的工具变量。其中,家庭参保的广度是指区(县)层面符合条件家庭的参保比例;家庭参保的深度是指区(县)层面参保家庭的平均缴费比例,其衡量指标是参保家庭的医疗保险缴费额与家庭收入的比例。两者基本都通过了针对工具变量的检验,包括不可识别、过度识别和弱工具变量检验。由此,使用面板固定效应的工具变量法,实证分析此次改革的文化消费效应,估计结果如表7和表8所示。如前文所述,虽然与DID和DDPSM分析的结果并不完全一致,但是IV估计结果与它们的绝对值差别并不影响本文据此对逆向选择问题和消费的层次特征以及进而对文化消费效应做出与前文相同的判断。特别是在表8中IV估计结果显示