休克患者的急救护理课件

休克患者的急救护理休克患者的1

休克

？血压下降？意识丧失？休克？血压下降？2目录休克概念1休克分类2休克分期及临床表现3休克的诊断4休克的监测5休克的急救护理措施6目录休克概念1休克分类2休克分期及临床表现3休克的诊断4休克3一、休克概念休克：有效循环血量锐减，组织灌流不足导致代谢障碍和细胞受损的病理过程。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量有效循环血量的维持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出量;(3)和良好的周围血管张力.各类不同原因的休克其共同特征是有效循环血量锐减、组织灌注不足及细胞缺氧。一、休克概念休克：有效循环血量锐减，组织灌流不足导致代谢障4休克

病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

二、休克分类休克病因分类血流动力学分类神经源5休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期三、休克分期及临床表现休克晚期休克中期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧6

休克代偿期

主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏增快尿量减少神志清楚血压略升或降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍呼吸增快休克代偿期主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏增快尿量减7

休克失代偿期

主要临床表现心灌流不足——

心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——

转向昏迷休克失代偿期主要临床表现心灌流不足——心搏无力8分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏<100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小收缩压90—70mmHg脉压小收缩压<70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)分期休克早期休克中期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝9

病理生理—内脏器官继发性损害

肺：ARDS肾：ARF心：心肌功能损害脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素进入血液循环

病理生理—内脏器官继发性损害

肺：ARDS101.症状：意识改变，皮肤黏膜湿冷，尿量减少；2.血压改变；3.组织灌注不足证据：血乳酸升高。

休克≠低血压血压不低≠无休克关键是早期诊断血压（BP)代偿期：正常或略升，脉压↓失偿期：下降血压降低是休克的晚期表现!四、休克的诊断1.症状：意识改变，皮肤黏膜湿冷，尿量减少；休克≠低血压11

重要性

了解病情的严重程度指导治疗

判断抢救措施的效果五、休克的监测重要性

了解病情的严重程度五、休克的监测12尿液皮肤甲床颈静脉粘膜脉搏神志周围静脉呼吸观察内容五、休克的监测一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四记量：尿量尿液皮肤甲床颈静脉粘膜脉搏神志周围静脉呼吸观察内容五、休克的131.一般监测3）血压：

收缩压稳定在>90mmHg

脉压>30mmHg

有高血压者血压稳定在比原收缩压低约30mmHg

提示血容量已补足2）肢体温度、色泽；1）精神状态：4）脉率：触及桡动脉，血压在80mmHg以上，如桡动脉触不到，仅叩击股动脉、颈动脉搏动时，血压多60mmHg左右。

休克指数（SI）=P/SBPmmHg(0.5)

SI>1-1.5休克；SI>2严重休克5)尿量：（40ml/h）

<25ml/h，

血容量不足；>30ml/h休克纠正1.一般监测3）血压：2）肢体温度、色泽；1）精神状态：4142.特殊监测01.中心静脉压（CVP5-12cmH2O）

<5cmH2O血容量不足：

>15cmH2O心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加>20cmH2O充血性心力衰竭02.肺毛细血管楔压（PCWP6-15mmHg）

左心功能、肺循环阻力的指示

PCWP

：血容量不足（较CVP敏感）

PCWP

：肺水肿PCWP升高：

提示肺循环阻力增加PCWP>30mmHg：肺水肿CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿2.特殊监测01.中心静脉压（CVP5-12cmH2O心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO心率x每搏排出量=4-6L/minCI3.2L/min/M2

休克时两者均下降4)动脉血气分析PaO280-100mmHgPaCO235-45mmHgPH7.35-7.455)动脉血乳酸盐测定

1-2mmol/L>8mmol/L死亡率100%6)DIC

a.血小板<80×109/L

b.血浆纤维蛋白原<1.5g/L

c.凝血酶原时间延长＞3’

d.副凝试验（3Ptest）阳性2.特殊监测030504063)心排出量（CO）和心脏指数（CI）4)16吸氧、机械通气建立静脉通道休克体位保持呼吸道通畅保暖抗休克裤使用病因分析对症处理急救措施六、休克的急救护理措施吸氧、机械通气休克体位保暖病因分析急救六、休克的急救护理措17432615六、休克的急救护理措施1、休克体位：头部抬高20°～30◦下肢抬高15°～20◦2、维持呼吸功能、供氧昏迷病人，头偏向一侧，及时清理呼吸道异物持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸3、立即建立静脉通道2条以上，输血、输液，快速扩容，首选上肢、颈内，锁骨下大血管尽量选择静脉留置套管针，常规16～18号留置针4、合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量5、血管活性药物使用原则在充分复苏的前提下应用血管活性药物，以维持脏器灌注。6、体温调节保暖提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温432615六、休克的急救护理措施1、休克体位：2、维持呼18六、休克的急救护理措施7、病因处理

需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症发生8、抗休克裤使用现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输血达750至1500毫升，迅速纠正休克。9、维持酸碱平衡轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药高血钾处理10、预防感染严格遵循无菌操作技术原则；加强口腔和呼吸道护理；加强留置导尿管的护理；遵医嘱合理、正确使用有效抗生素六、休克的急救护理措施7、病因处理8、抗休克裤使用9、维19中心静脉压与补液的关系

中心静脉压血压原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液

低正常血容量不足适当补液

高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸舒张血管

高正常容量血管过度收缩舒张血管

正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min经静脉滴入。如血压上升而CVP不变，则为血容量不足;如血压不变，而CVP升高3～5cmH2O，则为心功能不全。中心静脉压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则205、血管活性药物使用理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血管灌注，改善肾和肠道等内脏器官血液灌注。常用药物包括血管收缩剂和血管扩张剂。休克时血管活性药物的选择应结合病情。一般血管扩张剂与扩容治疗应联合应用，在扩容尚未完成时，若有必要，也可适量使用血管收缩剂。为了兼顾重要脏器的灌注水平，还常将血管收缩剂和扩张剂联合使用。皮质类固醇的应用：糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反应的作用，可用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克。一般主张早期、大剂量、短疗程应用，应在休克发生后4小时应用。同时使用对细菌敏感的足量抗生素。5、血管活性药物使用21非控制性出血性休克液体治疗新进展非控制性出血性休克22非控制性出血性休克是指没有确切止血之前的出血性休克。1、液体量“失多少，补多少”显然是不对的，低血容量性休克发展到第二期，微循环淤血，血浆外渗，补充的量应大于失液量；感染性休克和过敏性休克血管床容量扩大，虽然无明显的失液，有效循环血量也显著减少，因此正确的输液原则是“需多少，补多少”。非控制性出血性休克是指没有确切止血之前的出血性休克。1、液体23液体量新观点对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进行液体复苏，必要时应用血管活性药物恢复血压到正常水平。目的是尽早恢复组织器官的血液灌注，纠正其代谢障碍，从而减少细胞的损伤，恢复器官功能。但动物试验模型和临床资料表明：在出血未有效控制的情况之下，大量的输液把血压恢复到正常值会导致已形成的凝血块脱落，出血增多，过度稀释血液，破坏凝血机制，酸中毒加重，不但不能改善创伤病人的存活率，反而可能导致更严重的失血和死亡率的增高。液体量新观点对于出血性休克传统的观点是尽早、大量地进行液体复242、液体治疗时机的把握在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏的观点，认为真正的复苏在确切止血之后。即刻复苏和延迟复苏是一对矛盾。即刻复苏面对着重出血，增加出血量，延误转运时机等不利后果，而延迟复苏特别是危重病人则面对着器官缺血，低血压甚至死亡。作为一种折中，限制性复苏主张先给予一定量的液体以维持重要器官的血液灌注。给予的量不宜使血压达到正常值，而是在一个相对较低的水平，称为允许性低血压复苏术（低压复苏）。目前比较统一称为“限制性液体复苏”。

2、液体治疗时机的把握在治疗时机的选择上近年来提出了延迟复苏25患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。40分钟后出现神志不清，面色苍白，肢端发冷，出现昏迷。测心率120次/分，血压70/50mmHg并进行性下降，腹部穿刺抽出不凝血。案例分析患者车祸被撞伤出现腹部剧痛，伴有腹胀。40分钟后出现神志不清261、患者现出现何种情况?2、如果患者休克，请问是何种类型，处于休克哪个期，你的依据是什么?3、请按紧急程度，给出什么护理措施?血压偏低，且持续下降，腹腔有不凝血，明显是有出血的现象；患者失血，回心血量减少，每搏量下降，为保证心排血量，所以出现心率代偿性增快；失血过多导致微循环障碍及交感神经兴奋，所以出现了面色苍白，肢端发冷。低血容量性休