神经内镜治疗老年人脑室出血19例

神经内镜治疗老年人脑室出血19例

脑室内出血是老年人常见的高血压脑出血类型之一。该病进展迅速，死亡率高，预后差。该病的治疗关键是能否快速有效地清除血肿，降低颅内压，快速恢复脑脊液循环。微侵袭和神经内镜技术的发展为该病的治疗提供了新的治疗途径脑室引流组及特点44例脑室出血患者年龄均≥60岁,平均年龄74岁,发病时间24h内,内镜组19例(男12例,女7例)。年龄73.5±6.8岁。GCS评分5~6分6例,7~9分10例,10~12分3例。双侧侧脑室铸型3例,双侧侧脑室及第三脑室铸型13例,双侧侧脑室室、第三脑室、第四脑室铸型3例。脑室引流组25例(男16例,女9例)。年龄72.8±6.3岁,GCS评分5~6分7例,7~9分14例,10~12分4例。双侧侧脑室铸型5例,双侧侧脑室及第三脑室铸型15例,双侧侧脑室室、第三脑室、第四脑室铸型5例。均符合以下标准:(1)有高血压病史,发病前无外伤史;(2)出血位于脑室系统内。排除标准:因为凝血障碍出血、动脉瘤出血、血管畸形等引起的出血。2.神经内镜辅助穿刺采用德国诺道夫硬质四通道神经内镜,患者均行气管插管全麻,仰卧位,头抬高20°,经单侧或双侧脑室额角入路,选脑室铸型明显的单侧脑室手术。取冠状缝前2cm,中线旁开3cm为穿刺点,矢状切口长约3~4cm,颅骨钻孔形成约2.5cm大小骨窗,“十”字切开硬脑膜,用脑穿针朝向双侧外耳道方向连线平行矢状面穿刺,深入皮层下约5~6cm进入脑室。循穿刺道向侧脑室内置入神经内镜,沿工作通道用显微吸引器最大限度清除侧脑室内血肿,术中用林格氏液间断冲洗,冲洗压力维持10~15cmH对于原发出血灶位于脑实质及血肿量较大,根据CT图像,选择血肿最大层面或者血肿长轴在脑表面的投影作为切口,据此选择手术入路和穿刺点,循穿刺通道缓慢置入神经内镜,清除脑内血肿,并通过破入脑室通道清除脑室内血肿,术后处理同前。采用传统的脑室外引流术结合尿激酶溶解血肿的方法。均于发病后48h内手术,均采用气管插管全麻,仰卧位,于冠状缝前2cm,中线旁开3cm为穿刺点,向双侧外耳道连线方向平行矢状面穿刺,向单侧或双侧脑室内置入12~14F硅橡胶脑室引流管行闭式引流。术后24h头颅CT复查确认脑室内无迟发出血情况下行尿激酶注射。两组术后24h、3d、1周复查CT,术后均接受抗感染、脱水降颅压、营养神经、营养支持、维持内环境稳定等神经外科常规治疗及护理。术后24h复查头颅CT评定血肿清除情况;术后有无脑室继发出血;有无继发感染;了解有无继发性脑积水;术后6个月患者的日常生活能力(activitiesofdailyliving,ADL),随访采用电话和定期复诊方法。应用SPSS17.0统计软件,计数资料的比较采用用χ两组adl评分比较两者患者术后24h均复查头颅CT,内镜组脑内或(和)脑室内血肿绝大部分清除者(90%以上)者16例;未发现继发出血;术后无颅内感染。术后6个月对患者进行ADL评分,Ⅰ级8例,Ⅱ级5例,Ⅲ级3例,Ⅳ1例,Ⅴ级1例,死亡1例。侧脑室钻孔组引流组仅有4例脑室内血肿大部分清除(60%以下),1例继发出血,术后颅内感染2例。术后6个月对患者进行ADL(Glasgowoutcomescale)评分比较,Ⅰ级4例,Ⅱ级7例,Ⅲ级4例,Ⅳ5例,Ⅴ级3例,死亡2例。与内镜组相比术后好转优良率低(P<0.05),差异有统计学意义,死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。神经内镜手术的联合应用自发性脑室内出血是老年人高血压脑出血的常见类型之一,死亡率高达50%~77%自发性脑室出血的治疗方法有:(1)骨窗或骨瓣开颅血肿清除术。(2)立体定向脑内血肿穿刺吸除和引流术。(3)侧脑室引流术结合尿激酶治疗。前两者由于手术创伤大、不易止血,不适宜老年病人,侧脑室引流术操作简单,脑皮质损伤小,尤其适于年龄较大、多脏器功能不全者。但短时间内难以减压,放置引流管准确性较差,引流管易阻塞,需要长时间留置引流管,导致致脑脊液漏、颅内感染和并发脑积水的机率增加。本项研究表明内镜组疗效优良率明显优于脑室引流组,并发症少,预后好。内镜清除脑室内血肿具有独特优势:(1)由于神经内镜具有极好纵深照明效果及深部视野,从而使得血肿的清除局限在脑室血肿腔内,最大限度清除血肿的同时保护了血肿腔壁避免了造成神经功能障碍。(2)第三脑室内积血是造成急性梗阻性脑积水的最主要原因,而内镜同时亦可通过孟氏孔清除三、四脑室的血肿,减轻脑积水,本研究亦表明,因及时清除脑室大量积血特别是第三、四脑室积血,可迅速恢复患者意识,改善预后。(3)利用内镜冲洗装置在大量生理盐水冲洗下可将脑室内死角的血液冲洗干净,且较彻底地清除积血中释放的副产物,如凝血酶、高铁离子等。(4)神经内镜直视下放置引流管可提高置管的准确性,避免脉络丛阻塞引流管,能保证引流管通畅引流,缩短了引流时间,避免过久放置引流管导致颅内感染,亦可减少梗阻性脑积水发生。所以内镜组疗效优良率明显优于脑室引流组,可能与上述因素有关。在神经内镜手术清除脑室血肿具体操作过程中,应注意以下几点:(1)清除血肿时,由于老年人脑组织及血管质脆,清除血肿要严格限制在血肿腔内,对粘附在血肿腔壁上较紧的血凝块给予留置,防止在吸除血块过程中,牵动脑室壁引起血块深面出血。(2)老年人多有脑萎缩,术中要严格控制生理盐水冲洗的出入量,防止压力小脑组织塌陷或者压力太大导致颅内压高,清除血肿后将血肿腔内注满生理盐水,保持适度的颅内压力,防止术中撕裂桥静脉断裂,造成术后硬膜下血肿。(3)术中血肿清除过程遇到破裂的细小毛细管或者脑室壁渗血可以给予生理盐水反复冲洗止血,如果遇到小动脉出血需在吸引器的配合直视下应用双极电凝止血。(4)操作中动作轻柔要尽量保护好脑室壁及室间孔后缘的丘纹静脉与脉络丛,防止吸引器损伤室管膜,进入第三、四脑室清除血肿时要避免刺激和损伤下丘脑。(5)血肿清除结束时,缓慢地退出内镜和导向管,仔细观察穿刺道上有