内镜辅助下经胝体入路显微手术治疗重度丘脑出血伴脑室铸型

内镜辅助下经胝体入路显微手术治疗重度丘脑出血伴脑室铸型

丘脑出血是高血压脑出血的主要类型之一。其中，约40%70%的丘脑出血合并脑室出血狭窄，尤其是第三和第四脑室的大量出血和铸造，阻碍了脑脊液的循环，加剧了急性梗死脑积水，导致颅内压急剧上升，并对脑组织和中风后脑损伤。为了预后，应立即清除血肿、颅内压并打破脑脊液阻塞。数据和方法一、gcs评分本组患者22例,男性15例,女性7例;年龄42~76岁,平均55岁。既往有高血压史者14例,入院时血压均≥150/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。GCS评分为9~13分1例,7~8分7例,5~6分10例,4~5分4例。临床均表现为突发意识障碍,一侧肢体不全性偏瘫或/和感觉障碍,部分患者伴有恶心呕吐,入院时有6例出现一侧或双侧瞳孔扩大等脑疝症状,无其他严重的并发症,从发病到手术时间为6~24h。二、血肿形态及血肿高度入院头颅CT检查:丘脑出血,均为内侧型出血,并伴有脑室铸型。出血量按多田氏公式计算:π/6×血肿长度(cm)×血肿宽度(cm)×血肿高度(cm),为20~80ml,平均48ml;丘脑实质内血肿均大于15ml,其中一侧侧脑室积血伴对侧少量积血7例,双侧侧脑室积血8例,全脑室铸型7例,第三脑室及第四脑室扩张10例。三、术后处理及术后重建均采用气管插管全身麻醉。仰卧位,头部上抬15°后固定,取额部发迹内切口,马蹄形或钩形,以冠状缝后1cm为后界,内侧为矢状线,基底宽约4cm,皮瓣翻向前。取冠状缝前约3cm×3cm骨瓣,内侧尽量靠近矢状窦,硬脑膜翻向内侧。在冠状缝前约2cm,沿垂直于颅骨方向牵开纵裂,找到解剖标志双侧胼周动脉,暴露胼胝体。纵行切开胼胝体前1/3约1.0~1.5cm,显微镜下钝性分离透明隔,打开透明隔进入两侧脑室,注意保护脉络丛、丘纹静脉及透明隔静脉,在显微镜下吸除部分血肿,脑压降低后,此时在无牵拉脑组织条件下,置入Storz神经内镜,在电视监视下沿透明隔分开穹窿间进入第三脑室,清除血肿,有时丘脑实质内血肿较多探查丘脑血肿破出部位,清除丘脑实质内血肿,如有活动性出血,可电凝止血,同时使用等渗盐水,按50~60ml/min速度间断冲洗,并通过吸引器将浮动血块吸除。调整内镜方向,探查侧脑室诸角,尽量清除残留血肿,遇到质韧血块可使用肿瘤钳夹碎后吸除。反复冲洗置换血性脑脊液直至无活动性出血,术后常规放置侧脑室外引流管,缝合硬膜,骨瓣复位。术后根据头颅CT,了解血肿清除及脑室中积血情况,必要时给予尿激酶2万单位,脑室内注射,2次/d。跟踪复查头CT,了解血肿廓清及脑脊液循环系统恢复情况,脑脊液指标监测基本正常后予以拔除引流管。四、活动能力分级根据日常生活活动能力(abilityindailylife,ADL)评分分为5级,Ⅰ级:能够独立活动,无需指导与帮助;Ⅱ级:利用辅助工具可独立活动;Ⅲ级:需在指导下能够完成日常生活;Ⅳ级:需要他人具体帮助能完成一部分活动;Ⅴ级:无活动能力,都需要依赖他人或者死亡。ADL评分Ⅰ~Ⅲ级为预后良好,ADL评分Ⅳ~Ⅴ级及死亡患者为预后不良。术后并发症及随访22例患者术后头颅CT提示,双侧脑室额角血肿均基本全部清除(图1),但有9例患者术后在枕角第四脑室仍有少量血肿残留。无术后颅内感染及再出血,其中4例出现消化道出血、3例术后继发脑积水再行脑室腹腔引流、7例肺部感染,经处理痊愈;术后缄默3例3个月后均基本恢复。全部病例术后随访2~24个月,平均随访6个月,ADL评分:Ⅰ级2例,Ⅱ级4例,Ⅲ级5例,Ⅳ级7例,Ⅴ级4例;预后良好率为50%。内镜辅助清除血肿的技术丘脑出血脑室铸型起病急、病情重、致残致死率高,其原因如下:丘脑位置深在,易损伤下丘脑及脑干,除神经定位体征外,尚有一系列内脏功能紊乱;丘脑出血易破入脑室,形成梗阻性脑积水,颅内压骤升,加重脑干、下丘脑的损害等,所以目前总体预后较差,文献报道各种脑室出血的病死率达到50%~80%经纵裂胼胝体入路在显微神经外科中被广泛应用,利用脑自然间隙进入侧脑室及第三脑室,路径短,对脑组织损伤较小,可以尽快且充分清除血肿,解除幕上脑室梗阻。对于丘脑出血合并脑室铸型甚至出现脑积水的患者,特别是出现瞳孔扩大的患者,首先需要在显微镜下快速清除部分血肿与脑脊液,降低颅内压。对位于丘脑实质内血肿可通过探查血肿破人脑室处直视下清除并止血,对于侧脑室中的积血则可由室间孔吸出或反复冲洗后靠脑组织顺应性将血肿挤出,必要时可打开透明隔以扩大视野及操作空间。术中一定要尽可能的清除第三脑室中的血肿,以解除血肿对中脑导水管的堵塞和减轻对丘脑的压迫。术中可先通过显微镜下操作吸除血肿,并确切止血,术后再出血的发生率可明显降低,在大部分血肿经显微手术清除的情况下再导入神经内镜,借助神经内镜优越的照明及视角,尽可能地清除脑室残余血肿综上所述,笔者认为对于重度丘脑出血患者采取内镜辅助经纵裂胼胝体入路清除血肿是一种有效的方法,尤其适合内侧型丘脑出血伴铸型或急性脑积水,且以侧脑室及第三脑室铸形为主的患者。此方法可以最大限度清除脑室内甚至丘脑实质内血肿;而且部分脑室内血肿虽经置