医院管理学课件（温医大）医疗安全与纠纷事故

医疗平安与纠纷事故温州医科大学附属第一医院医疗、技术仪器设备生物环境设施人为不平安因素院内人身和财产平安医疗过程其他过程医院平安管理提高员工对医院平安的认识了解医院平安管理的内容了解影响平安的因素控制影响平安的因素对不平安的环节进行改进制定操作标准和应急措施医疗平安医院一般平安医院安全第一节医疗平安

第二节医疗纠纷

第三节医疗事故

第四节医疗纠纷及事故的防范

第一节医疗平安一、医疗平安的概念

医疗平安是指医院在向患者提供医疗效劳的过程中不发生与医疗效劳相关的医疗伤害，确保患者得到正确、合理的医疗效劳。平安医疗优质医疗患者的身心伤害正常工作二、影响平安医疗的因素医疗平安是医院医疗效劳质量的标志之一，如果医院经常出现医疗不平安现象，说明医院平安管理存在隐患，不平安因素不能有效地加以控制，这些隐患多数是由于医院领导和医务人员对医疗平安管理不重视或对策不力造成的。医疗平安与医疗效果和医院的声誉、医院经营效果有着密切的联系。影响医疗平安的因素或称之为医疗不平安因素是多种多样的，根据其性质，可以将这些因素归纳为以下几个方面。1、医学科学的局限性由于医学开展的局限性，很多用于临床的医疗技术还无法铲除患者的疾病，有些甚至无法保证取得理想的效果。患者病情的不确定性以及患者个体的差异，不能保证医务人员采取的医疗措施都能改善患者的病症或恢复其健康。因此，医疗效劳存在一定的风险性和不确定性，这些因素影响着医疗效劳的平安。2、医疗管理因素医疗制度管理交班、手术审批、讨论、值班、感染管理等医疗流程管理急诊绿色通道、病人转护、医嘱处理等医疗设施的管理监护仪、呼吸气囊、氧气等3、医疗技术因素是指由于医务人员医疗技术水平低、经验缺乏或协作技术能力不高而对患者平安造成影响。因医护人员技术水平不高而影响患者平安的现象在临床工作中是较常见的。例:由于技术操作不当引起的对患者身心的伤害〔胆总管损伤〕；由于技术原因造成临床病例的漏诊、误诊〔病理、阑尾炎误诊〕；由于适应证判断不准确而错开刀〔肺癌晚期开胸〕等。可见医疗技术水平是临床医疗的一个重大不平安因素。4、个人主观因素责任心不够造成患者伤害〔输错血、拔错管〕道德修养不够，对患者出言不逊，给患者造成伤害。医患之间的沟通不畅，医生对患者的医疗方案未事先征得患者同意，或对治疗以后产生的后果交代不够，导致患者伤害。5、用药不当的影响因素由于药物的毒副作用，使临床用药成为一个重要的不平安因素，特别是用药或药物配伍不当都可能给患者带来危害，形成药源性伤害。有些伤害对机体是不可逆性损伤，严重者会危及患者生命。如药物剂量过大、配伍禁忌药物同时应用或连续应用超限量药物导致药源性伤害。

6、医院环境因素由于医院是患者集中的场所，患者通常都带有不同的致病菌或病毒，如果医院的消毒措施不当，极易在医院造成交叉感染，如术后感染、新生儿感染、输液感染等，特别是当传染病流行的季节，容易在医院引起局部爆发。病房室内外的空气污染、供水污染都可能造成患者的交叉感染，影响医疗平安。第二节医疗纠纷现状：医疗纠纷呈逐年上升之势,纠纷当事人要求医院赔偿的经济数额越来越大,纠纷处理的难度也日益加大，医疗纠纷成为社会、新闻媒体关注的焦点。原因：医疗卫生效劳成为热点恶性案件连续不断法律意识增强社会开展变化〔医药卫生体制的改革〕现闻媒体抄作医院内部问题对策：不违法、医患沟通一、医疗纠纷的概念医疗纠纷定义医疗纠纷是指医院及医院工作人员在向患者提供临床医疗效劳时，医患双方出现的争执。其他定义：纠纷是指医患双方在医疗活动中的某个事实及如何形成这个事实，如何解决问题，由于双方意见上不一致而产生的争执。说明1．医疗纠纷不仅仅是“医患双方对医疗后果及其原因在认识上发生分歧〞，而且还有其他因素。例如，有些病人对鼻饲无法接受，医生在为病人检查身体时，病人解衣暴露了身体的隐蔽部位。

2．通常纠纷的解决途径是多方面的，可以由行政机关出面解决，可以由司法部门解决，也可以双方协商解决或者由第三方进行调解解决，法律法规并没有规定医疗纠纷一定要“经过行政的或法律的裁决〞。因此，说医疗纠纷是“非经过行政的或法律的裁决方能解决的医患纠葛〞是错误的。3、医疗纠纷是发生在医患之间的，针对医疗活动的争执。但这并不等于说所有在医疗活动中发生的，医患之间的民事纠纷，都是医疗纠纷。医疗纠纷必须是因患者医务人员或对医疗机构的医疗效劳不满意，与医方发生争执而造成的，是患者对医方的责难。

如果是因为患者不履行法定义务而引起的医方与患者之间的争执，如因患者就医不缴纳疗费，或有意拖欠医疗费而引起的医患之间的纠纷，那么不属于医疗纠纷，而是一种民事财产纠纷；同样，因医方不履行定义务而引起的患者与医方之间的争执，如因医方违反对患者病情保密的义务，给患者造成了伤害而引起的纠纷，也不属于医疗纠纷，而是一种普通民事侵权纠纷。1.由于医护人员医疗过失引起的纠纷此类纠纷多是由于对医务人员的医疗过失引起的。如医务人员在为患者提供医疗效劳时出现失误,造成对患者的伤害。本着实事求是的态度,向患者及家属说明错误,承担责任,取得他们的谅解。〔但实际情况不然〕二、医疗纠纷产生的原因2.由于医务人员效劳态度或语言不当引起的纠纷医务人员效劳态度生硬,对患者缺乏耐心、缺乏同情心,有的医务人员不理解患者的焦虑心情,以致当患者询问病情时表现得极不耐烦,粗暴对待患者而引起纠纷。3、在医疗效劳过程中，每个医疗机构的条件、设备和医务人员的技术水平等诸方面的因素都存在差异，对一种疾病的认识能力和诊疗效果可能会有差异。如某种疾病在发病初期病症有可能不明显，医师根据当时的病症做出初步诊断是允许的。而患者经过治疗无效，又到另一家医院去就诊此时病症比较明显了，做出诊断也相对容易。如果第二次接诊的医师不假思索地讲些不妥当的话，就可能引起严重的医疗纠纷。4、并发症、医疗意外等，患方一时难以接受的因素：因患者缺乏根本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以防止的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的。5、医患沟通不够所致，危险因素和并发症未交待、诊断和治疗方案未与患方充分交待等。6、也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。另一方面，尽管医方出现医疗过失，如果患者对此予以谅解，不加追究的话，那么不会发生医疗纠纷。三、原那么与特点坚持公正、公平的原那么对于属于医护人员违反医疗规范或医疗行为不符合标准的,应责令其限期改正。在不违反医疗行为标准的前提下,尽可能为患者提供效劳,既要维护患者的利益,又要注意保护医院和医务人员的合法权益。涉及到医患双方的权益、道德与法律问题医患纠纷处理有一定的时限性接待与处理流程充分听取患方的意见调查分析、澄清事实组织定性、明确责任提出处理意见、答复患方处理方法能够立即解决的纠纷应尽快解决，如对因效劳态度引起的纠纷可以当时解决。复杂的纠纷，要进行调查后，再着手解决。死亡病例或因技术原因引起的纠纷，应了解、核实病情开展、演变和治疗情况，掌握可靠的客观资料，然后拿出初步处理意见。一时无法解决的，应主动留取投诉人的联系方式，分阶段答复投诉人。以公正的态度引导患者及其家属按程序来解决问题。不上交、激化矛盾，不推诿患者。做到件件投诉有回音，事事有答复，争取患者及其家属的信任。

严格遵照程序坚持原那么，以事实为依据，以法律为准绳，维护医患双方的合法权益。一次性解决，不留后遗症。重大事件要请第三方公正〔律师见证或请司法部门公正〕，不留隐患。妥善保护原始的医疗文件，包括病案封存，物品的封存、检验等，并严格按程序和规定进行。解决途径法律途径卫生行政部门调解医患双方协商解决医疗纠纷人民调解委员会第三节医疗事故一、医疗事故的概念医疗活动中的技术、效劳、管理等方面的失误,统称为医疗缺陷。医疗过失、事故与纠纷,属于医疗缺陷范畴。医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，过失造成患者人身损害的事故。〔?医疗事故处理条例?第二条〕29二、医疗事故的构成1、主体行为人必须是符合国家?执业医师法?规定的，并在各级政府卫生行政管理部门登记备案的医务人员，或符合国家?医疗机构管理方法?规定、经政府卫生行政部门主管部门批准的医疗机构。还包括在医院工作的其他雇员。注册医疗机构、注册医务人员、合格的其他雇员。进修者、研究生、新进院者？2、行为人必须有诊疗护理工作中过失，具有违法性。3、必须发生在医疗活动中〔包括为此效劳提供的后勤和管理活动〕。要件A.主体：医疗机构及其医务人员〔供电、供水等〕B.行为的不法性：作为：实施行为而造成后果不作为：未执行其义务所造成C.损害后果：已发生的；要发生的D.行为与后果的必然联系E.行为人主观的过错：成心：希望、放任过失：疏忽、自信卫生管理法律、行政法规、部门规章诊疗护理标准、常规⑴全国性行业标准⑵省级文件的规定⑶教科书为主〔卫生部出版〕⑷专家名著〔著名专家〕医疗行为标准：有以下情形之一的，不属于医疗事故：〔条例33条〕1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；〔紧急情况〕2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；〔医疗意外〕3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；〔医疗现状〕4、无过错输血感染造成不良后果的；5、因患方原因延误诊疗导致不良后果；〔患方原因〕6、因不可抗力造成不良后果的。〔自然灾害〕?医疗事故处理条例?将医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。三、医疗事故的分级卫生部制定的?医疗事故分级标准〔试行〕?进一步将医疗事故分为四级十二等：一级医疗事故分为甲、乙等；二级医疗事故分为甲、乙、丙、丁四等；三级医疗事故分为甲、乙、丙、丁、戊五等，四级医疗事故不再分等。?条例?规定了三条处理途径：1、医患协商解决2、行政调解3、直接到当地法院起诉2021年3月起：浙江省政府令—温州市医疗纠纷人民调解委员会四、医疗事故的处理处理流程图第十二条

医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。报告第十三条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗效劳质量监控的部门或者专(兼)职人员报告；负责医疗效劳质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。发生医疗事故发现医疗事故可能引起医疗事故的医疗过失行为发生医疗事故争议－－－－报告科室负责人－－质量监控的部门〔立即进行调查、核实〕－－报告医疗机构的负责人通报患者并解释

第十四条发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。

发生以下重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：

1、导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

2、导致3人以上人身损害后果；

3、国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。处理第十五条发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，防止或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。实物处理发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保存的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。患者死亡患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

第十九条患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。1、鉴定机构：当地医学会首次鉴定：由设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县〔市〕地方医学会负责组织。再次鉴定：省、自治区、直辖市地方医学会负责组织。当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当自收到申请之日起7日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。五、医疗事故技术鉴定

2、参加医疗事故鉴定的专家由当事人双方在医学会主持下共同从医学会建立的专家库中抽取。?条例?对入库专家的条件作了规定。专家库由具备以下条件的医疗卫生专业技术人员组成：

1、有良好的业务素质和执业品德；

2、受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。

符合1项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组专家鉴定组成员有以下情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：1、是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；2、与医疗事故争议有利害关系的；3、与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。3、回避制度时限医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及辩论。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及辩论之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。时限医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括以下内容：

1、住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；〔主观资料〕

2、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；〔客观资料〕

3、抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；〔补记资料〕

4、封存保存的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；〔存封实物〕

5、与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。医疗事故技术鉴定任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。医学会可以向双方当事人调查取证。鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及辩论并进行核实。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。医疗事故技术鉴定书应当包括以下主要内容：(一)双方当事人的根本情况及要求；(二)当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；(三)对鉴定过程的说明；(四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规；(五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；(六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；(七)医疗事故等级；(八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。1、赔偿时应考虑的因素医疗事故赔偿，应当考虑以下因素，确定具体赔偿数额：(一)医疗事故等级；(二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；(三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。六、医疗事故的赔偿(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照根本医疗费用支付。(二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。(三)住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。医疗事故赔偿，按照以下工程和标准计算：(四)陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。(五)残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。(六)残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。(七)丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。(八)被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。(九)交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。(十)住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。(十一)精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。医疗事故－－处分第三十五条卫生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。七、对发生医疗事故的机构或责任人员的处理第五十五条医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门撤消执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处分的，依法给予行政处分或者纪律处分。对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处分外，卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，撤消其执业证书。第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有以下情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料效劳的；(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；(五)未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；(六)未设置医疗效劳质量监控部门或者配备专(兼)职人员的；(七)未制定有关医疗事故防范和处理预案的；(八)未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；(九)未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；(十)未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。第四节

医疗纠纷及事故的防范一、尊重患者的权利二、加强医务人员、管理人员相关知识的培训

三、建立医疗事故纠纷防范与处理机制

一、尊重患者的权利1.尊重患者知情同意权：临床诊断、治疗过程中，知情同意是患者的权利