临床合理用药培训

合理用药徐晓峰白河县中医医院十堰市人民医院白河医院合理用药是指平安、有效、经济地使用药物。优先使用根本药物是合理用药的重要措施。不合理用药会影响健康、甚至危及生命何谓合理用药用药平安是合理用药的前提有效是合理用药的关键用药要求经济性意义在于用最小的治疗风险和花费最少的钱让患者获得最大的治疗效果合理用药的关键点药品是一把双刃剑，药物用得合理，可以防治疾病；反之，不但不能治病，还会影响身体健康轻者可增加病人痛苦、提高医疗费用，重者可能使病人致残甚至死亡。只有正确合理地使用药物，才能防止和减少这种些情况的发生合理用药为什么如此重要遵循医疗原那么——选的药是对的！！1〕处方的药应为适宜的药物2〕在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供给3〕正确地调剂处方4〕以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物5〕确保药物质量平安有效药品说明书——适应症，本卷须知，药物相互作用依从性——漏服不能叠加，不能自行加减药合理用药的前提根本药物是从我国目前临床应用的各类药物中经过科学评价而遴选出的在同类药品中疗效肯定、不良反响小、质量稳定、价格合理、使用方便的药物。因此，优先使用根本药物是合理用药的重要措施什么是根本药物用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原那么注意：婴幼儿例外。因为小婴儿体内脂肪、肌肉含量低，皮下或肌肉注射吸收较差，且风险增加。因此，婴幼儿肠外给药时应首选静脉给药合理用药总的原那么用药要遵循能不用就不用任何药物都有不同程度的毒副作用，而有些疾病不需要服用药物即可自愈例如流感，只要注意休息、戒烟、多饮白开水、保持口腔和鼻腔清洁、进食易消化食物，同时经常开窗，保持室内空气清新一般5～7天即可自愈用药要遵循能少用不多用服药时应防止同时服用多种药物药物的各种成分之间会发生相互作用，可表现为效果的“相加〞或“相减〞，即疗效增强或无效。相应地，副作用也可能相加，危害身体健康用药要遵循能口服不注射口服用药比注射给药简便平安，易于被患者接受；缺点在于起效相对较慢，可能会引起胃肠道不适等病症打针输液的优点在于用药剂量准确，吸收迅速，见效快，可以防止消化液对药物成分的破坏；缺点在于将药物直接输入血液，越过了人体的天然防护屏障，容易引起很多副作用警惕输液中的“不溶性微粒〞现已证实注射剂中存在不溶性微粒，这些微粒可能是经过各种途径〔如在生产中或配药操作过程中〕污染的微小颗粒杂质，另外，医院在配药操作中也不可防止地会带入一些肉眼观察不到的微粒这些微粒不能被代谢出体外，可以在体内长期存在，可导致静脉炎、血管栓塞、肺栓塞和肉芽肿、热源样反响等应根据病情和药物类型来选择给药途径，公认次序为：口服----皮下/肌肉注射----静脉注射/输液这不仅是为了充分发挥药物的疗效，也是为了保证用药的平安性合理选择用药方式药物不良反响〔adversedrugreactions,简称ADR〕在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反响ADR无法防止、不可预测ADR任何药物都有不良反响，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。用药过程中如有不适要及时咨询医生或药师。药物都有不良反响药品不良反响指的是合格药品，而且是在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反响任何药物无论是正常使用或非正常使用〔如超量、误服等〕都可能产生不良作用。药品不良反响既不是药品质量问题，也不属于医疗事故。

什么是药品不良反响

非处方药具有较高的平安性，严重不良反响发生率比较低，但长期、大量使用也可能会引起不良反响。由于个体差异的存在，非处方药也要严格按照说明书的规定使用，并需密切观察用药后的反响。一旦在用药过程中出现不适病症，要引起高度重视，应立即停药并及时调整医嘱。

非处方药的不良反响

药物不良反响的分类药物不良反响有多种分类方法，通常按病因将其分为A型不良反响和B型不良反响。〔一〕A型不良反响

A型反响又称之为剂量相关的不良反响〔dose-relatedadversereactions〕是药理作用增强所致，常和剂量有关，一般容易预测，其发生率高而死亡率低。如抗凝血药所致出血，苯二氮药引起的瞌睡。药物的副作用、毒性作用、过度作用均属A型反响；继发反响、首剂反响、撤药综合征等由于和常规药理作用有关，也属A型反响范畴。〔二〕B型反响

B型反响又称之为剂量不相关的不良反响〔non-dose-relatedadversereactions〕是一种和正常药理作用无关的异常反响，难预测，发生率低而死亡率高。药物变态反响和特异质反响均属B型反响。阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌、慎用、本卷须知、不良反响和药物间的相互作用等事项。如有疑问要及时咨询临床药师或上级医师。合理用药前提——读好药品说明书药品说明书是由国家核准的具有医学和法律意义的文书，主要包括警示语、药品名称、适应症、用法用量、禁忌、本卷须知、不良反响等与患者用药有关的内容，在用药前都应该认真阅读。在服药前不看或者看不懂药品说明书，就会给平安用药带来隐患。药品说明书有哪些关键信息“禁忌〞是指禁止使用。某些患者使用该药品可能会发生明显的危害。说明书中列出的禁止使用该药品的人群、生理状态、疾病状态、伴随的其他治疗、合并用药等提示，均应严格遵守。举例：妊娠期发烧-阿斯匹林，禁用！因为能使胎儿动脉导管收缩或早期闭锁，导致肺动脉高压及心衰。严格遵守用药禁忌“慎用〞是指该药品不一定不能使用，而应该在权衡利弊后谨慎使用，患者用药后应注意密切观察，一旦出现不良反响要立即停药，及时就医。举例：妇女怀孕期间虽然对维生素A、B、C、D、E、K等需要量增加，但过量会影响胎儿正常发育，应慎用。微量元素中的碘也可能导致胎儿体内碘蓄积，抑制甲状腺激素的分泌，甚至会造成先天性甲状腺发育不良，引起甲减。小心对待“慎用〞药品要严格遵医嘱，但医嘱的正确与否要医、护、药、技共同完成，医师的正确选择、检查科室的结果、临床药师对处方的评定、护理人员对医嘱的执行严遵医嘱抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌作用的药物。使用抗菌药物时，一定要按时、按量应用。不规律的服药不仅达不到治疗效果，还会给细菌带来喘息和繁殖的时机。一定要按照处方规定的疗程应用。因为抗菌药物完全杀灭或抑制细菌需要一定的时间，如果没有按疗程服用，易导致细菌产生耐药性，疾病难以治愈。抗菌药物的使用本卷须知抗菌药物应用总体要求1.门诊抗菌药物使用率控制在20%以下，住院抗菌药物使用率控制在50%以下。2.检验科、药剂科定期提供细菌耐药统计分析及抗菌药物应用信息，为抗菌药物合理应用提供参考。3.临床医生应合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。4.临床医生应制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。5.护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求等，准确执行医嘱，观察用药后反响，并配合医师做好各种标本的标准留取和送验工作。6.根据抗菌药物合理应用的建议：已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物；对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物；严格控制抗菌药物的皮肤、粘膜局部用药；强调综合治疗，提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物；正确掌握围手术期预防应用抗菌药物的适应症和疗程。7.注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。最有效地去除细菌最大程度地减少不良反响防止细菌发生耐药性方便用药效价比高抗菌药物应用目的〔一〕诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的病症、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及局部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用根本原那么〔二〕尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原那么上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验〔以下简称药敏〕的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、根底疾病等推断最可能的病原菌，并结合我院细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。〔三〕按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学〔抗菌谱和抗菌活性〕和人体药代动力学〔吸收、分布、代谢和排出过程〕特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。应严格掌握氟喹诺酮类药物临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗应参照致病菌药敏结果或细菌耐药监测结果应用。对已有严重不良反响报告的氟喹诺酮类药物要慎重选择，使用中密切关注平安性问题。〔四〕抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循以下原那么：1.品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2.给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。3.给药途径〔1〕轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。〔2〕抗菌药物的局部应用宜尽量防止：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能到达有效浓度，反易引起过敏反响或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应防止局部应用抗菌药物。4.给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原那么给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次〔重症感染者例外〕。5.疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、病症消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6.抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。在以下情况时有指征联合用药：〔1〕病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。〔2〕单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。〔3〕单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。〔4〕需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。〔5〕联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少；联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反响将增多。〔一〕内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止所有细菌入侵，那么往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能到达目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者〔如免疫缺陷者〕，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌药物预防性应用的根本原那么〔二〕外科手术预防用药各临床科室应严格执行卫生部?指导原那么?中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，改变当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，尤其应加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。1.外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及II类或III类切口手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2.外科手术预防用药根本原那么：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。〔1〕I类切口手术：手术切口无污染，通常不需预防用抗菌药物。在以下情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染时机增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。〔2〕II类切口手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术切口而引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。〔3〕III类切口手术：由于胃肠道、泌尿道、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术切口严重污染，故此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。3.外科预防用抗菌药物的选择：视预防目的而定，但必须是疗效肯定、平安、使用方便及价格相对较低的品种。预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，那么需依据手术切口污染或可能的污染菌种类选用。对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，应根据临床实际需要，合理使用抗菌药物，同时应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。4.外科预防用抗菌药物给药方法〔1〕I、II类切口手术，在术前0.5～2小时内或麻醉开始时首次给药〔一般应将抗菌药带至手术室用〕，使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml，术中可给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间<2小时的I类切口手术，术前用药一次即可。〔2〕上述两类手术者如确需延长用药时间〔>48小时〕，应在病程记录中写明延长用药时间的合理理由，并由具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。〔3〕III类切口手术可依据患者情况酌量延长。〔4〕对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性用药而定。(1)本类药物中以阿司匹林、对乙酰氨基酚、氨基比林、双氯芬酸等解热作用较好；对炎症导致的疼痛，其以吲哚美辛、双氯芬酸、氯芬那酸较好；对抗风湿，以阿司匹林、氨基比林、吲哚美辛较强。另解热镇痛药常与组胺拮抗剂、中枢镇静药、镇咳药、抗病毒药等组成复方制剂，用于感冒的对症治疗。

解热镇痛药的合理应用原那么(2)应用解热镇痛药属于对症治疗，并不能解除疾病的致病原因，由于用药后改变了体温，可掩盖病情，影响疾病的诊断，应引以重视。鉴于发热可作为疾病诊断的指标，因此本类药物仅适用于热度很高或持续发热时间较长的患者。此类药物还具有中等程度的镇痛作用，对慢性钝痛如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等有较好的镇痛效果，而对创伤性剧痛和内脏平滑肌痉挛引起的绞痛几乎无效。但由于它只对疼痛的病症有治疗作用，不能解除疼痛的致病原因，也不能防止疾病的开展和预防合并症的发生，故不宜长期服用。

(3)应当指出的是，发热是人体的一种保护性反响，当体温升高时，人体内的吞嗜细胞活性增强，抗体的产生增多，有利于炎症的修复。但另一方面，发热会使体力消耗，感觉不适，影响休息，甚至可引起惊厥，年老者、体弱者在高热骤然降下时，有可能引起虚脱。故在应用本类药物时，应严格掌握用量，防止滥用,老年人应适当减量，并注意间隔一定的时间(4～6h)，同时在解热时，多饮水和及时补充电解质。

(4)为防止药品对胃肠道的刺激，应在餐后服药，不宜空腹服药。特别值得注意的是高龄患者、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全的患者、血小板减少症、有出血倾向的患者以及有上消化道出血和(或)穿孔病史的患者，应慎用或禁用本类药物。对有特异体质者，使用后可能发生皮疹、血管性水肿、哮喘等反响，应当慎用。患有胃、十二指肠溃疡者应当慎用或不用。

(5)如患者对本类药物或其中成分之一有过敏史时，不宜再使用其他同类解热镇痛药，因为这类药物中大多数之间有交叉过敏反响。

(6)此类药物用于解热一般限定服用3d，用于止痛限定服用5d，如病症未缓解或消失应及时向医师咨询，不得长期服用。

(7)使用本类药物时，不宜饮酒或饮用含有酒精的饮料。同时为了防止对胃肠道的刺激，应尽量在餐后服用。

(8)本类药物中仅限复方制剂的活性成分，有些毒性较大，如氨基比林可导致粒细胞缺乏；非那西丁可损害肾功能，严重者可导致肾脏乳头坏死，长期使用也可诱发成瘾性；为此，虽?国家非处方药目录?中限定仅作为复方制剂并限定剂量，但其复方制剂目前在广泛使用，对其毒性不可无视，不可随意滥用。

(9)吲哚美辛虽解热镇痛作用强，但口服后所致的不良反响较重，常见为头痛，发生率约为21％～50％，其次为恶心、胃烧灼感、胃痛、消化不良等反响；双氯芬酸有导致骨髓抑制的可能。基于平安的考虑，?国家非处方药目录?中暂限定作为局部外用。布洛芬虽对胃肠道的刺激小，不良反响的总发生率甚低，在各种非甾体抗炎药中属耐受性最好的一种。常见的反响为恶心、呕吐；其次是腹泻、便秘、烧心、上腹部痛；偶见有头晕、头昏、头痛和斑丘疹性红斑或麻疹性皮炎及全身瘙痒的报道，并可发生尿潴留和水肿，故有心功能不全史的患者应慎用，肾功能明显障碍的患者使用此药有发生急性肾衰竭的报道，故肾功能不良者应慎用，并作严密监护，妊娠及哺乳期妇女也禁用。

(10)近期文献报道，高选择性的环氧化酶-2抑制剂(昔布类)所致心血管事件和胃肠出血的不良反响大于其他类NSAID，伴有心脏病史者，可使NSAID致并发症的危险性的几率增加，应予慎用并严密观察。同时注意昔布的类磺胺反响，昔布类药对磺胺药有过敏史者宜慎用，国外已有19例类磺胺反响的报道。慎用激素类药物激素类药物在生理剂量可以补充体内激素水平的缺乏，影响物质代谢过程；超过生理剂量那么可发挥药理作用，治疗某些非内分泌性疾病，如系统性红斑狼疮。举例：倍美丽莉芙敏乙烯雌酚甲羟孕酮片戊酸雌二醇用药前检查是极其必要的！长期用药的患者要严格遵医嘱控制用药剂量，并在门诊定期复诊。当病情稳定后，在医生的指导下有方案地停药或改用其他药物和治疗方法，不要擅自骤然停用。因为骤然停药后，体内肾上腺分泌激素的量来不及相应地增加，而出现疲乏无力、恶心呕吐等一系列病症，甚至会造成疾病加重或复发——反跳。不要擅自骤然停药孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌；儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。特殊人群用药本卷须知胎盘屏障并不能阻挡所有的药物进入胎儿的血液循环，因此孕妇在整个妊娠期间应当尽量少用或不用药物为好，包括中药及外用药物。如必须服用药物，一定要在医生的指导下谨慎用药。孕妇尽量少用或不用药物举例：孕期选药要看说明书，看药品平安性分级

对哺乳期的患者：某些药物可由母亲的血浆进入乳汁，从而进入婴儿体内。喹诺酮类，甲硝唑。因此，在用药前一定要征求医生或药师的建议。孕期选药要注意平安性分级A类：对孕妇、胎儿都平安。多为维生素及矿物质类药，如B族维生素、钙片等。应按说明书，适量服用。B类：对孕妇比较平安，对胎儿的危险证据缺乏或不能证实。如胃复安、青霉素以及多数头孢类药物等。C类：仅动物实验显示，会造成胎儿畸形或死亡，但无孕妇的研究数据。如阿司匹林、扑尔敏、地塞米松等，使用时须谨慎考虑对胎儿的潜在危险。D类：仅在孕妇生命受到威胁，或患有严重疾病非用不可时才可使用。包括四环素、一些孕激素及抗癫痫药等。X类：明确规定已怀孕或可能怀孕的妇女禁用，如氯霉素、米非司酮等。药物分级制度儿童处于生长发育阶段，机体尚未发育成熟。儿童用药的选择无论从品种，还是剂型、剂量，都需考虑这个年龄段人体发育的特点，不能随意参照成人用药。家长在给孩子用药前，要认真阅读药品说明书的各项内容。对明确规定儿童禁用的药品，坚决服用；对没有明确规定儿童禁用的药品，那么需要在医生或药师指导下，选用适宜的剂型和剂量，并在孩子服药期间注意观察。儿童药物使用本卷须知老年人各器官组织都有不同程度的退行性变化，从而影响了药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄。老年人用药应防止一次服用多种药物，用药剂量应比青壮年有所减少，一般可从3/4或1/2的用量开始。用药期间应注意随时观察药品的作