住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

##现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明1、由病房接诊医生填写首页前五行内容,填写时,必须核实患者的##号与##,完成时间,要求在首次病程记录前先填写完毕.2、病案首页其余项目均主管医师在患者出填写完毕.3首页各项签〔如各级医师等等必须由本人签,不得代替,如有违规,一经发现则予严肃处理.凡在此首页签名者,均对此份病历的质量负有责.二、病案首页的填写要求1、首页各项不得空缺,确无内容时,须在该项内划一横线"—",或注明具体原因〔如##未发等.2各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写,不得用圆珠笔书.〔过敏栏除外〕3、凡需填写的数,一律用阿拉伯数字.4、年龄须写明"岁",婴幼儿应写明"月"或"天",不得写"老"、"成""".5、联系人指家属、领导、同事等,不得写患者本人.6、疾病名称应写全称.7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期.入院诊断未经修正,填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正,填写修正诊断确立的日期.8出院情况栏应在相应打"√",分别对主要诊断其它诊断〔并发症、合与院内感染的疗效进行评定.9过敏药物栏内用红水笔填写过敏药物全,无过敏史者用蓝黑墨水笔写"无".三、住院病案首页填写说明〔一住院病案首页应当按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知〔卫医发〔2001286号〕的规定书写.1/9凡栏目中"□",在"□"内填写适当数.栏目中没有可填内容的,填写"—",如：联系人没有,在处填"—".〔三疗付款分为1社会基本医疗保险2公疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他.应在"□"内填写相应阿拉伯数字.〔四〕职业：须填写具体的工作类别,如：公务员、公司职员、等,但不能笼统填"人".〔五〕##号：除无##号或因其他特殊原因无法采集者外,住院病人入院如实填写##.〔六〕工作单位与地址：指就诊时病人的工作单位与地址.城市地址应写至门牌号,农村地址应写"""".〔七〕户口地址：按户口所在写.〔八〕转科科别：如果超过一次以上的转科,""连接表示.〔九〕实际住院天数：入院日与出院日只计算一天,例如：2001年6月12日入,2001年6月15日出院,计住院天数为3天.〔十〕门〔急断：指病人在住院前,由门〔急〕诊接诊医师在住填写的门〔急〕诊诊断.〔十一院时情况1、危：指病人生命指征不平稳,直接威胁病人的生命,需立即抢救的.2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等,需立即明确诊断和治疗.3、一般：指除危、急情况以外的其他情况.〔十二入院诊断指病人住院后由主治医所确定的诊断.〔十三〕入院后确诊日期：指诊断的具体日.〔十四〕出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断.1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精2/9多,住院时间最长的疾病诊.产科主要诊断科的主要并发症或伴随疾病.2、其他诊断：除主要诊断与医院感染名称〔诊断〕外的其他诊断.〔十五〕医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染.当医院感染成为主要治疗的疾病时,应将其列为主要诊断,同时在医院感染栏目中还要重复填但不必编医院感染的诊断标准《卫生部印发医院感染诊断标准〔〕的通知〔卫医发2001〕2号〕执行.〔十六〕病：指各种活检、细胞学检查检的诊断.路上翻车、误服青错服安定、服敌敌畏自杀、被他人用刀、刺伤等等.不能笼统填写车祸、外伤等.〔十八〕治愈：指疾病经治疗后,疾病症状消失,功能完全恢复.当疾病症状消失,但功能受到严重损害者,只计为好转,如：肝癌切除术,胃毕I式切除术.如果疾病症状消失,功能只受到轻微的损害,仍可计为治愈,如：胃〔息肉〕病损切除术.〔十九〕好转：指疾病经治疗,疾病症状减,功能有所恢复.〔二十〕未指疾病经治疗后未见好无变化〕或恶化.〔二十死亡包括未续而实际上已收容入院的死亡者.与因其他原因而离院的病.〔二十三〕ICD-10：指国际分类第十.〔二十四〕药物过敏：需填写具体的药物名称.〔二十五〕HBsAg：乙型肝炎表面抗原.〔二十六〕HCV-A丙型肝炎病体.〔二十七〕HIV-A获得性人类免疫缺陷病毒抗.3/9〔二十八〕输血反应：指输血后一切不的临床表.〔二十九〕诊断符合情况：1、符合：指主要诊断完全相符合或基本符合〔存在明显的相符或相似之处〕.当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时,计为符.2、不符合：指主要诊断所比较的诊断的前不相符合.3断,无法做出判别.4与病理诊断临床指出院诊.出院诊断与病理断符合与否的标准如下：⑴出院主要诊断为肿瘤,无论病理诊断为良、恶性,均视为符合.⑵出院主要诊断为炎症,无论病理诊断是特异性或非特异性感染,均视为符合.⑶病理与出院诊断前三断其中之一相符符合.⑷病理报告未作诊断结论,但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯.抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录〔包括抢救起始时间和抢救经过.抢救成功次数如果病人有数次抢救,最后一救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成,最后一次救失败.〔三十一〕医师签名：1医师签名要能体现师负责制.三级医师指住院医师主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师.在三级医院中,病案首页中"科主任"栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签.2、编码员：指负责病案目的分类人员.3、质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师.4/94、质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士.5、日期：由质控医师填.〔三十二〕手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码.与治疗性操作〕名称.〔三十四〕麻醉方式：如全麻硬膜外麻等.〔三十五〕切口愈合等级：如下：切口等级 切口等级/愈合类别 解 释I/甲 无菌切/切口愈合良好I级切口 I/乙 无菌切/切口愈合欠佳I/丙 无菌切/切口化脓I/甲 沾染切口/切口愈合良好II级切口 II/乙 沾染切口/切口愈合欠佳II/丙 沾染切口/切口化脓III/甲 感染切口/切口愈合良好III级切口 III/乙 感染切口/切口愈合欠佳III/丙 感染切口/切口化脓〔三十六〕随诊：指需要随诊的病例,由医师根据情况指定并指出随诊时间.〔三十七〕示教病例：指有教学意义的病案,需要做特殊的索引以便医师查找使用.〔三十八〕病案质量：按医院评审标准填.〔三十九〕血型未检查者写未.四、主要情要诊断〕的选择与疾病诊断写要求〔一〕诊断由医师负责填写,各级临床医师对疾病诊断的书写都负有责任,经治医师是诊断填写的直接负责人.上级医师对下级医师负有严格要求和指导的责,科主任负有检查、修的任.〔二〕诊断的填写顺序本原则5/91、主要治疗的疾病在前,未治的疾病与陈旧情况在.2、严重的疾病在前,轻微的疾病在.3、本科疾病在,他科疾病在.4、对于一个复杂的疾病诊断的填写,病因在,症状在.〔三〕主要诊断选择规则每一个病人出院时都应得到至少一个诊断,对于有多个疾病诊断的病,就需要选择一个主要诊断.1、主要诊断选择总则：在本次住院中,病人有一种以上疾病的,要选择对健康危害最严重花费医疗精力最多住院时间最长的疾病为主要诊断.2诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因诊断.如果出现的临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重后果,是疾病发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择终末情况〔如呼吸循环衰竭〕作为主要诊.例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正心肌梗死选择：性膈面正后壁心肌梗死例3：老年慢性支气管炎急性感染支气管哮喘病选择：老慢性支气炎急性染3、对已治疗和未治疗的疾病,选择已治的疾病为诊断.例1：急性胃肠炎〔已治〕高血压性心脏病〔未治〕选择：急性胃肠炎6/9例2：重症肌无力〔未治〕流行性感冒〔已治〕选择：流行性感冒4病人由于某些症状和体征或异常检查结院,治疗结束时仍未确诊,那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断.例1：发热选择：发热例2：血红蛋白尿选择：血红蛋白尿5、因怀疑诊断住院,在出院时仍没有诊断,怀疑诊断要按肯定诊断编,而且可作为主要诊断.例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆炎6、妊娠、分娩、和产褥期的主要诊断选择：〔1〕要选择影响妊娠、分娩和产褥的主要并发症.〔2人工流产或自然绝育者,选择人工流产或自然流产为主要诊断.分娩伴绝育,选择分娩为主要诊.〔3产科病历常常是多个诊断,在选择诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾.〔4〕产科病人进行了某种操作,如剖腹产、产钳分娩,此时如果指出了操作原因,则以疾病的原因为主要诊断.只有当未提与操作的疾病,操作才能作为主要诊断.〔5〕有产科并发症要选择并发症为主要诊断.〔6〕无产科并发症可以选择伴随病为主要诊断.〔7无并发症和伴随病行剖宫产的,以剖宫产主要指征为主要诊断.〔8〕正常分娩可以前书写顺序书写.例1：孕产孕391娩2 1LOA7/9主要诊正常分娩例2：孕产孕40周已娩2 1ROA留血主要诊胎盘滞留例3：孕产孕39周双胎已娩2 1甲LOA乙ROA力伤产后出血主要诊断："宫颈裂伤""子宫收缩乏力"说明：二者均系引起产后出血的原因,应选择导致出血的主要原因为主要诊.例4：孕产孕39+1周已娩〔剖宫产〕2 1ROT巨大儿妊娠期糖尿病糖主要诊断："巨大儿"例5：孕产孕381娩1 1重度妊高症产前子痫低体重儿主要诊断："产前子痫"7、恶