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住院患者静脉血栓栓塞风险评估表Thedocumentwasrevisedon2021住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表科别: 床号:患者姓名:性别:入院时间:临床诊断:

病案号:年龄:评估人员签名及时间:VTE高危评分(基于Capii模型)高危评病史 实验室检查分1分项□年龄41-0岁□肥胖(BM≥5)□异常妊娠□妊娠期或产后(1月)□口服避孕药或激素替代治疗□卧床的内科患者□炎症性肠病史□下肢水肿□静脉曲张□严重的肺部疾病,含肺炎(1月内)□肺功能异常,CD□急性心肌梗塞□充血性心力衰竭(1月内)□败血症(1月内)□大手术(1月内)□其他高危因素2分项□年龄4(岁)□石膏固定(1月内)□患者需要卧床大于2时□恶性肿瘤(既往或现患)

手术计划小手术3分项□年龄≥7(岁)□深静脉血栓/肺栓塞历史□血栓家族史□肝素引起的血小板减少(H)□未列出的先天或后天血栓形成5分项□脑卒中(1月内)□急性脊髓损伤(瘫痪)(1月内)总分

□抗心磷脂抗体阳性□抗血酶原20210A阳性□因子Vleiden阳性□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸酶升高

□中心静脉置管□腹腔镜手术(>5分钟)□大手术(>5)□关节镜手术□选择性下肢关节置换术□髋关节,骨盆或下肢骨折多反性创伤(1月内)合计评分注:0分:很低危,

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