颅内巨大动脉瘤的显微手术治疗

颅内巨大动脉瘤的显微手术治疗

颅内最大动脉25mm，手术死亡率和致残率约为20%。1临床数据1.1性别、年龄及病情选取2000年至2007年在我院诊断为巨大动脉瘤行开颅显微手术治疗且进行术后随访的病例28例。其中男13例,女15例;年龄32岁～74岁,平均(55.1±7.2)岁。以蛛网膜下腔出血发病17例,以脑神经麻痹起病5例(包括动眼神经麻痹2例,失明2例及面部麻木1例),以搏动性头痛起病4例,以癫痫发作起病2例。按Hunt-Hess分级Ⅰ级7例,Ⅱ级15例,Ⅲ级4例,Ⅳ级2例。1.2动脉瘤部位及部位28例病人均行CT检查,其中17例显示蛛网膜下腔出血,包含3例颅内血肿,余11例示颅内占位性病变。24例病人行DSA检查,4例行CTA检查。28例病人共显示动脉瘤35个,其中巨大动脉瘤29个(1例病人大脑中动脉M1段连续2个巨大动脉瘤),包括颈内动脉系统26个(89.66%),其中颈内动脉海绵窦段4个,眼动脉段4个,后交通动脉段2个,颈内动脉分叉部3个,脉络膜前动脉段1个,大脑中动脉M1段5个,大脑前动脉A1段2个,前交通动脉段5个;椎基底动脉系统3个(10.34%),小脑后下动脉段1个,基底动脉主干1个,大脑后动脉P1段1个。动脉瘤最大直径25～50mm,平均29mm。1.3治疗方法28例(29个)巨大动脉瘤均采用开颅显微外科手术治疗。1.3.1动脉瘤入路入路(1)翼点入路:包括3个颈内动脉分叉部、2个大脑前动脉A1段、5个大脑中动脉M1段、5个前交通动脉段、1个脉络膜前动脉段、1个海绵窦段及2个后交通段动脉瘤;(2)眶额颧入路:包括4个颈-眼动脉段和3个海绵窦段动脉瘤;(3)扩大翼点入路:1个右大脑后动脉段动脉瘤;(4)乙状窦后入路:1个基底动脉段动脉瘤;(5)远外侧入路:1个小脑后下动脉段动脉瘤。1.3.2动脉瘤栓塞方法包括:(1)瘤颈夹闭并载瘤动脉塑形术,共24例。(2)孤立并血管重建术,1例基底动脉动脉瘤行此术式。(3)包裹术,1例大脑中动脉M1段动脉瘤以及2例海绵窦段动脉瘤仅行包裹术。其中1例前交通动脉瘤及1例颈-眼段动脉瘤患者既往曾行弹簧圈介入栓塞术,在原动脉瘤部位扩张形成新的巨大动脉瘤,分别切开瘤壁,取出栓塞材料后夹闭瘤颈加瘤体切除。术中28例病人共临时阻断动脉62次,阻断时间8～20min不等,平均15min。2结果2.1术后死亡原因本组病人出院时按GOS评分,恢复良好(Ⅴ级)17例,中残(Ⅳ级)5例,重残(Ⅲ级)3例,死亡(Ⅰ级)3例。Ⅰ级病人中2例系海绵窦段及颈内动脉分叉部巨大动脉瘤,于动脉瘤夹闭术后5d及14d出现大面积脑梗死后呼吸、心跳停止死亡,1例基底动脉瘤行孤立并血管重建术后7d死亡,死亡原因系呼吸衰竭。Ⅲ级3例,1例系夹闭瘤颈时太靠近载瘤动脉致其扭曲痉挛,术后脑缺血所致,2例为供应内囊区域穿支血管夹闭所致。Ⅳ级5例,可能系术中损伤或夹闭穿支血管所致。9例病人无明显神经功能缺失,5例出现眼睑下垂、眼球固定等第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ颅神经麻痹症状,2例一侧眼睛失明,2例一侧视力明显下降,2例面部麻痹,1例面瘫,6例不同程度的偏瘫(其中2例一侧上肢Ⅲ级,下肢Ⅳ级,2例一侧上下肢Ⅳ级,1例右上肢0级,左上肢Ⅱ级,1例右上肢Ⅱ级,右下肢Ⅲ级),1例言语混乱,CT复查示脑积水,再次行脑室腹腔分流手术,1例出现神志淡漠等精神症状,3例死亡(部分病例合并多个症状),故术后出现神经功能缺损或死亡的比例为67.9%(19/28)。生存患者中Barthel指数评分50分1例,55分1例,70分3例,80分4例,85分4例,90分3例,100分9例。2.2患者远期神经功能缺损或死亡情况出院后随访9月～8年,3例Ⅲ级病人中,1例因肺部感染死亡,1例恢复至Ⅳ级,1例无变化;5例Ⅳ级病人中,1例再发动脉瘤破裂死亡,其余4例及17例Ⅴ级病人均恢复良好,故总有效率(Ⅴ级+Ⅳ级)为78.6%(22/28),死亡率17.9%(528)。具体症状统计:4例有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ颅神经麻痹症状,2例失明,2例一侧视力明显下降,1例面部麻痹,1例面瘫,4例仍出现不同程度的偏瘫,其中1例右上肢0级,左上肢Ⅲ级,1例右上下肢Ⅳ级,1例左下肢Ⅳ级,1例右上肢Ⅳ级,1例有精神症状,余15例无明显神经功能障碍(部分病例合并多个症状)。故远期神经功能缺损或死亡的比例为46.4%(1328)。生存患者Barthel指数评分55分1例,70分2例,80分2例,85分1例,90分2例,100分15例。3手术治疗死亡率和致残率颅内动脉瘤的外科治疗方式主要包括开颅手术治疗和血管内介入治疗,巨大动脉瘤治疗的主要目的是防止出血、解除动脉瘤的占位效应并尽可能改善神经功能对于血管内介入栓塞治疗效果如何,有文献颅内巨大动脉瘤手术治疗死亡率和致残率仍然较高。本组28例病例出院时有19例存在不同程度的神经功能障碍(包括死亡),占67.9%,晚期随访9月～8年,13例存在不同程度神经功能障碍(包括死亡),占46.4%。巨大动脉瘤手术夹闭后其占位效应得到解除,但动脉瘤既往占位效应及瘤体上重要穿通支的损伤所导致的神经功能障碍的恢复仍是十分复杂的过程,