非手术治疗脾外伤的可行性及适应证选择

非手术治疗脾外伤的可行性及适应证选择

脾损伤是腹部损伤中最常见的。传统的治疗方法为脾切除术。但随着对脾脏重要功能的重新认识及临床诊断和治疗技术的进步,选择性非手术治疗脾外伤已经成为保脾治疗的重要手段之一。我们自1995年1月至2003年6月间非手术治疗脾外伤38例。报告如下。11.1损伤后服务时间本组共38例,其中男29例,女9例。年龄6~75岁,平均38岁,其中15例>55岁。受伤至就诊时间20min至40h不等,平均4h。受伤原因:撞伤16例,挤压伤10例,打击伤6例,坠落伤4例,刀刺伤2例。伴有下胸部肋骨骨折5例(其中2例合并左侧血气胸),左肾损伤3例,左上肢骨折2例,颅脑损伤2例。1.2失血性休克的诊断本组病人均有腹部或左季肋部外伤史,2例为开放性外伤。全组均有左上腹疼痛及压痛,其中22例全腹有压痛及反跳痛,20例有不同程度的失血性休克表现,经输血400~600mL后血流动力学稳定。治疗前均经腹腔穿刺(37例)、B超(35例)及CT(38例)等检查明确诊断。损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)脾外伤分级标准:Ⅰ级15例,Ⅱ级19例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例。2例颅脑损伤者均有意识改变(Glascow评分<14分)。1.3生命体征及水电解质平衡观察(1)置外科监护病房内,绝对卧床休息1~2周;(2)禁食,持续胃肠减压以减轻腹胀;(3)快速补液以维持水电解质平衡,部分病例需输血400~600mL;(4)严密观察生命体征及腹部体征变化,动态监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况;(5)应用止血剂及广谱抗生素;(6)定期复查CT及B超。2全脾切除及脾片网膜囊内移植38例中有2例中转手术,其中1例(43岁,女性)为脾包膜下血肿(AAST脾损伤分级Ⅱ级),在治疗过程中(第4天)自行下床活动后突然晕倒,血压降至9.31/6.65kPa(1mmHg=0.133kPa),立即予输血(共输血1200mL)并手术治疗,行全脾切除及脾片网膜囊内移植。另1例(49岁,男性)为脾下极实质内血肿(AAST脾损伤分级Ⅳ级),在治疗过程中腹痛加重,每天复查B超一次,第5天发现血肿明显增大,并出现高热不退、血压下降,立即手术行全脾切除术,术中发现脾脏下极坏死呈紫黑色,术中术后共输血800mL。其余病例均非手术治疗成功,平均住院时间17.8d,非手术治疗的36例中27例出院后定期复查(另9例失访),术后3个月复查CT证实脾破裂已愈合,随访6~12个月无一例出现并发症。33.1非手术治疗治疗法现代研究表明脾脏是具有多种重要功能的器官,尤其是在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。为了避免或减少因无脾而带来的不良后果,特别是脾切除术后可能发生的凶险性感染,20多年来发展了多种保脾手术及非手术疗法治疗脾损伤。在研究脾脏生理功能的同时,对脾损伤后的病理研究也取得了很大进展。研究表明,脾损伤后具有自行止血的功能,有极好的愈合能力。脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂,脾门的大血管损伤较少见,大多不与段间血管相连,因此短时间内即可自行止血。这些特点为脾损伤非手术治疗的可能性提供了理论依据,临床上大量非手术治疗脾损伤的成功经验也证实了这一点3.2非手术治疗失败的原因近年来非手术治疗已经成为治疗脾损伤的首选方法,这主要与3个因素有关。首先,非手术治疗减少了输血需求量CT检查对于脾外伤的诊断及了解脾外伤严重程度具有十分重要的意义,美国创伤外科协会根据CT检查结果把脾外伤分为Ⅰ~Ⅴ级。通常认为Ⅲ级以上的严重脾损伤病人非手术治疗失败率较高(与Ⅰ~Ⅲ级者相比具有显著差异)。因此,许多作者把Ⅳ级和Ⅴ级脾损伤排除在非手术治疗的行列之外。本组1例Ⅳ级损伤病人非手术治疗失败,提示严重脾损伤者非手术治疗失败的可能性较大。但是,近来不少研究对这一观念提出了挑战。Sclafani等虽然CT检查分级对临床治疗的意义尚存在争论,但是Omert等Tsugawa等因脑外伤等原因导致意识改变的脾外伤通常被视为非手术治疗的禁忌证,因为人们一直认为这类病人的腹部体征不能真实的反映病情的变化,临床上容易发生漏诊和误诊,尤其是空腔脏器合并伤的漏诊。但事实上,脾外伤合并空腔脏器损伤的发生率本来就很低长期以来,病理性脾破裂惟一的治疗方法就是脾切除术。虽然近年来有不少关于病理性脾破裂非手术治疗成功的个案报告3.3非手术治疗的处理(1)动态观察病情变化,严密监测生命体征,最初48h内每小时1次,相对稳定后每4~6h1次,6d后每天1次,若出现血压下降、脉搏加快或血红蛋白、红细胞压积进行性下降,则提示有活动性出血,需急诊手术治疗。本组2例均因出血加重而中转手术。(2)对于出现腹膜刺激征者,行腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗及B超、CT检查除外合并腹内其他脏器损伤,尤其是空腔脏器损伤则可继续非手术治疗;若临床高度怀疑腹内其他脏器损伤而腹膜刺激征又明显者,应立即手术。(3)治疗过程中一旦出现血流动力学不稳定,应先行CT检查,若CT检查证实不是脾破裂所致血压下降,则可继续非手术治疗;否则应立即手术。本组2例血压下降者均经CT检查证实脾损伤加重而行手术治疗。(4)绝对卧床休息至少2周,防治各种可能导致腹压增加的因素。本组非手术治疗失败的2例中就有1例于治疗第4天自行下床活动致脾包膜下血肿破裂出血而中转手术。(5)对血流动力学稳定者,定期复查CT意义不大。(6)通常认为伤后3个月可以从事体力劳动,但是在这之前一定要行CT检查,证实脾脏创伤已经愈合,血肿已经完全吸收。(7)非手术治疗过程中要注意抗生素的应用,本组1例治疗过程中出现持续高热,临床怀疑脾脓肿,术中发现脾脏下极坏死呈紫黑色,若继续保守治疗极可能形成脾脓肿。随着临床经验