住院患者病情评估制度

住院患者病情评估制度为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》以及《病历书写基本规范》等有关文件精神要求，医院制定住院患者病情评估制度，自发布之日起开始。一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院患者初始评估、住院患者再评估、出院评估；重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。患者评估的项目：包括入院时病情、营养状况、心理状态、治疗等内容。二、评估人及资质1.住院患者的初始评估：由主管医师评估，主治医师、副主任医师分别48小时内、72小时内对住院医师的病情评估进行复审签名；2.住院患者的再评估：由主治医师以上职称人员会同主管医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可；3.出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。三、评估标准与内容：（一）医师对住院患者的初始评估：1.病人入院后，普通患者主管医师应在24小时内对病人全面情况进行评估、急危重症患者应立即评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等，主要填写《住院患者评估表》；2.主治医师、副主任医师分别48小时内、72小时内对住院医师的病情评估、诊疗方案进行复审签名。（二）医师对住院患者的再评估：如诊疗计划及出院计划有改变、实施危重症抢救时，要再次修订预期目标，需记录于日常病程中。主要包括手术前评估、麻醉评估、手术中评估、出院前评估、深静脉栓塞、肺栓塞评估、镇静治疗前评估、镇静治疗后评估、康复评估、康复再评估、疼痛评估、输血评估、疾病严重程度评估等。如手术前评估：在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的综合评估，手术前及手术后第1天均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。根据级别手术确定实施病情评估的医师的资质要求，具体参考《县妇幼保健院手术医师资质与授权管理制度及程序》，手术患者应在术前由手术医师、麻醉医师依照《手术风险评估制度》进行手术风险评估。（三）医师对出院患者的评估：住院患者可出院时，需做出院前评估，并在出院记录中体现。四、病情评估的注意事项：（1）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（2）临床医师除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况做出正确客观地评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要做心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。（3）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估（需记录病程中）。必要时申请全院会诊，进行集体评估（疑难病例讨论）。五、教育监督考核机制（1）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科每年组织患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（2）本制度执行情况将纳入医院医疗质量管理考核体系中。（3）科室日常督促，每月定期考核患者病情评估工作；能部门每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，限时整改，保证