基层首诊推行困境的典型案例分析

基层首诊推行困境的典型案例分析

2015年，国务院发布了《关于推进医疗制度建设的指导意见》，建议2020年建立符合国情的医疗制度。随着各项指导意见、规划纲要的发布，各地纷纷展开分级诊疗相关实践，但是以基层首诊为分级诊疗政策起点的就医新秩序在实施过程中存在诸多问题，甚至陷入推行困境。本文利用世界银行“卫生部门改革和可持续性筹资”旗舰计划课程中的卫生改革循环相关理论，构建诊断树模型，对基层首诊推行困境的原因进行分析，并基于卫生改革的“控制阀门”（ControlKnobs）理论，从筹资、支付、组织、管制、行为五个方面，提出提高基层首诊绩效的政策建议。1基层首诊自治权缺失基层首诊作为分级诊疗制度的重要基础，是指患者基于就近方便的原则，首先到基层医疗卫生机构进行常见病、多发病的诊断和治疗；若基层医疗卫生机构基于现有条件无法准确诊断，或病情并无好转、病程延长，或出现其他并发症，则由基层医疗卫生机构向上级医疗机构进行转诊。我国2013年提出分级诊疗制度以来，各地纷纷开展了基层首诊的相关实践，但并未达到预期的效果。从量的角度，表现为各地基层首诊人数较少，基层首诊率低。截至2016年底，我国基层医疗卫生机构总诊疗人次43.7亿人次，占55.05%2基于诊断模型的初诊困难本文从供给不足和需求不足两方面，构建基层首诊推行困难的诊断树模型（见图1）。2.1基层医疗机构模式基层首诊作为一种卫生服务，其供方包括：以基层医疗卫生机构为代表的服务提供方和可能影响患者选择基层卫生服务的上级医疗机构。因此，供给不足的原因可解构为两部分。2.1.1基层医疗卫生机构服务能力和水平受限制现有部分地市的研究数据表明主观上：基层医疗卫生机构的管理人员、工作人员对基层首诊不支持，缺乏积极性和主观能动性。第一，由于制度宣传和培训不足，制度设计和机制未能层层下达，导致基层人员对基层首诊的重要性缺乏认识和理解。第二，部分管理人员对基层目前“重预防、轻医疗”的服务模式有较强依赖，较难突破运营习惯和心理舒适区，对新兴事物缺乏包容和接受态度，从而对基层首诊产生抵触情绪。客观上：基层医疗卫生机构的服务能力和水平受限制。第一，基层人才不足。医学教育本身的特征决定了医学人才的培养周期较长，而且高校毕业生更倾向于进入三级医院，不愿到基层医疗卫生机构服务；基层岗位薪酬较低，绩效奖金分配不合理，创收途径少，而且缺乏职业发展机会，对人才的长期吸引力不足；在当前的人才培养机制下，缺少技能全面、素质均衡的全科医生，基层更少。第二，基层技术欠佳。基层人员参加继续教育的机会较少，尤其是未结成医联体的基层医疗卫生机构，缺乏专业技术支持和帮扶；同时，由于技术平台的限制，远程医疗暂时难以实现，技术和信息存在壁垒。第三，基层设备陈旧。基层医疗卫生机构的收入来源较少，主要依靠财政补贴；而财政对基层医疗卫生机构的投入总量有待提高，投入机制有待优化；同时，医保报销比例的差距较小，对基层医疗卫生机构的医保费用给付暂无明显侧重和政策倾斜，基层机构运营压力较大，无力进行设备的更新和重购。2.1.2级医院诊疗范围不明确，患者资源浪费和效率低下上级医院由于运行效率较高，口碑和声誉占有显著优势，本身对患者就存在较强的吸引力，同时还存在一些不合理的原因导致虹吸效应明显，基层首诊推行困难。一是上级医院尤其是三级医院对自身的定位不明确，诊疗范围和医疗活动的界限不明确，本应是针对疑难杂症和急、重症的诊断和治疗，但现在三级医院诊疗范围包括了常见病和多发病，其门诊人满为患，导致资源浪费和效率低下。二是部分上级医院存在不合理的过度扩张问题，一味追求诊疗人次、病床数等规模的扩张，提供过度服务，加剧了对资源的占用和虹吸效应，对基层首诊产生负面影响。2.2诊疗患者。需要诊疗的患者应在诊疗基层首诊作为一种卫生服务，其需方主要是社区内需要进行诊疗的患者。由于需方对基层机构不信任，进而不选择基层首诊，导致基层首诊难以形成有效的需求。需求不足的原因也可解构为两方面。2.2.1基层医疗卫生机构的医疗服务问题从患者的就诊行为而言，基于“理性人”的假设，在现有的条件下是缺乏基层首诊动力的，源于以下三方面的激励缺失。一是缺乏基层首诊的经济激励。常见病、多发病等适宜基层首诊的患者，若选择基层医疗卫生机构就医，在个人成本即自付费用方面和选择上级医疗机构没有明显的差别。二是基层医疗卫生机构提供的卫生服务可及性较差。基层医疗卫生机构的基本药物种类有限，流通不畅，甚至由于利润微薄，药商不愿供药导致部分药品短缺。同时，基层诊疗水平受到设备和技术的双重限制，难以满足社区患者的需求。三是患者缺少基层首诊的相关信息和反馈评价，无法进行理性的选择。由于配套措施和信息化平台尚不完善，相关知情者即基层首诊居民难以分享基层首诊的体会及反馈评价，导致社区患者由于缺乏信息和选择依据而偏向于固有的就医习惯。2.2.2患者趋高心理目前，社区患者对基层首诊大多持观望态度，对基层医疗卫生机构缺乏信任；同时，普遍存在一种不理性的趋高心理，不同医疗机构对常见病和多发病的诊断标准、诊疗手段、治疗方法和处理流程基本一致，但患者仍趋向到级别高的医疗机构就诊，追随大流人群的就诊偏好。3根据“军阀控制”理论，提高第一次诊断效果的政策建议“控制阀门”理论将卫生系统视为一个有机运作的整体，利用筹资、支付、组织、管制和行为五个控制阀门3.1加大基层医疗卫生机构的投入，增强基层医疗卫生机构的吸引力筹资是指增加基层医疗卫生机构各类经费的机制，包括税收、保险金、患者直接支付、社会捐赠等。不仅政府要形成稳定、科学、可持续的投入机制，从政策、人才、经费等方面对基层医疗卫生机构进行资源的适度倾斜，加大投入；还应积极引入社会资本，通过社会捐助、委托商业保险机构经营部分业务、引导居民筹资或个人捐助等方式，不断拓宽基层筹资渠道，提高基层筹资水平。3.2等医保支付方式的改革，对基层医疗卫生机构的服务价值予以合理补偿，提高服务质量和效率支付是指医保基金支付给基层医疗卫生机构的方法，通过不同的支付方式会产生不同的激励。积极进行按人头、按绩效等医保支付方式的改革，充分结合基层医疗卫生机构防治结合、健康管理的服务特点，对其提供服务的价值给予充分肯定和合理补偿，提高其注重服务质量和效率的主动性和积极性。同时，基于成本核算的结果，对同类医疗服务，在不同级别医疗卫生机构设定不同的医保报销比例，适当提高基层首诊的报销比例，拉大与上级医疗机构门诊报销比例的差距3.3各级医疗卫生机构合理定位，通过政府统一规划，平衡各方关系，明确各级医疗卫生机构定位，有利于合理协调地方合作组织是指基层首诊推行过程中相关的组织形式、角色和功能及其内部运作方式，以及与有竞争关系的其他上级医疗卫生机构的相互关系。通过政府统一规划，平衡各方关系，明确各级医疗卫生机构定位。一方面，合理控制大型医院规模，弱化其常见病的门诊功能，强化其专科服务能力3.4针对规定诊疗管理，提升基层医生的整体服务质量管制是指通过相对强制性的政策制度、法律法规，对基层首诊的相关机制进行明确界定，促进其效率和质量的提高。完善相辅相成的制度细节和配套措施，形成从建立统一的转诊标准、规范合理的临床路径，到划分医疗责任、监督转诊过程，再到考核医疗服务质量的全流程管理。通过落实医师多点执业政策、完善医保支付方式和药品报销目录等配套政策，优化政策之间的衔接。加强全科医生培训，建立合理的薪酬制度及绩效奖励制度，完善基层医师的晋升机制。实现各级医疗卫生机构之间信息共享与技术交换，不仅建设患者就诊信息平台，还可考虑建设患者就医后的评价平台。3.5营造良好的