糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识

糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识一、糖皮质激素的作用机制和生理药理作用糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)属甾体类化合物，受下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴调节。下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，ACTH调节肾上腺束状带合成分泌GCs，后者对下丘脑CRH有负反馈调节作用。人体内源性GCs最主要的是氢化可的松(皮质醇)，其次是可的松(皮质酮)；外源性GCs包括强的松(泼尼松)、强的松龙(泼尼松龙)、甲基强的松龙(甲基泼尼松龙)、倍他米松和地塞米松等。可的松和强的松需在肝脏转化为氢化可的松和强的松龙后才能发挥其作用。（一）作用机制1.基因组效应GCs随血液循环到达靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与细胞浆内类固醇受体结合(GR)，活化的GCs-GR复合体迅速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物产生生物学效应或毒性反应。任何治疗剂量都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点起作用，需要1h或更长时间。2.非基因组效应GCs浓度较高时产生，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。3.总效应基因组效应和非基因组效应的总和。（二）生理和药理作用1.生理状态下分泌的GCs主要影响物质代谢过程①糖代谢：升高血糖；②蛋白质代谢：抑制合成，促进分解，负氮平衡；③脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、两肩及背部脂肪合成增加，引起“向心性肥胖”；④弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，抑制钙吸收。GCs对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造条件，即允许作用，如GCs能增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2.当GCs超过生理剂量时，发挥药理作用，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用，还包括对间叶组织、血液系统、中枢神经系统和对骨骼的作用等。不同的GCs因分子结构的变化，药物的活性、药效和代谢不同。根据生物半衰期的长短将GCs分为短效、中效和长效，见表1。二、围术期GCs应用的适应证1.围术期替代治疗2.术后恶心呕吐的防治3.抑制气道高反应性4.辅助镇痛治疗5.过敏反应的治疗6.脓毒症休克的防治7.脑水肿的防治8.深低温体外循环及心肺复苏中的应用GCs的其他适应证如急性脊髓损伤的处置，不在本共识中论述。三、GCs在麻醉中的应用（一）围术期替代治疗围术期一般无需常规给予GCs替代治疗。对有危险因素的肾上腺皮质功能不全(Adrenalinsufficiency,AI)患者给予经验性治疗，要特别注意急性肾上腺皮质功能不全危象。评价肾上腺皮质功能的简单试验是ACTH激发试验，但如有临床症状，应立即开始治疗，不需等待实验结果。1.肾上腺皮质功能不全GCs合成不足可导致AI，分为原发性、继发性和第三源性(医源性)三类，原发性和继发性AI相对少见，第三源性最常见(表2)。正常成年人每天分泌15～25mg皮质醇，大手术时增至75～200mg/d或更高。AI患者可能无法对麻醉和手术引起的应激做出适当反应，在围术期出现肾上腺皮质危象。目前认为应根据患者的原发病，临床体征和实验室检查评估患者的肾上腺皮质功能，以此作为是否给予GCs的临床依据。2.AI的评估(1)临床体征：低血压和休克；低血糖；心动过速；电解质紊乱(低钠血症、高钾血症、高钙血症、酸中毒)；心脏收缩减弱；贫血及嗜酸性细胞和中性粒细胞增多症；恶心呕吐、体位性低血压、脱水、腹痛及体重减轻；白癜风、皮肤颜色改变、甲状腺机能减退；术中或术后反复出现无法解释的低血压休克，患者的临床体征与疾病的严重程度不一致，反复高热而抗生素治疗无效。(2)实验室检查：对AI常用的实验室检测包括ACTH激发试验，胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。外源性GCs对HPA轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程及患者的个体差异有关，通常分为三类(表3)，Ⅱ类和Ⅲ类患者常需GCs替代治疗。3.围术期GCs替代治疗临床指征①已被诊断为AI的患者；②患者具有AI的高危因素：垂体肿瘤患者、垂体区域接受放射治疗患者、伴有Cushing综合征或其他皮质激素功能缺失疾病、长期应用GCs治疗患者、伴有Ⅰ型糖尿病或其他自身免疫性疾病、具有肾上腺分泌不足的临床症状。4.围术期GCs替代治疗方案目前尚无固定的GCs替代治疗方案。GCs补充量根据外科手术类型和时间、围术期GCs用药剂量和对HPA轴的抑制情况而定，推荐以下给药方案(表4)5.特殊疾病的围术期GCs治疗方案(1)肾上腺皮质腺瘤：术前、术中和术后全程GCs替代治疗。在术前1～2d开始补充GCs，可给予醋酸可的松50mg，6h/次，肌肉注射。切除相关病灶时皮质醇分泌骤减，但手术应激状态时GCs的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松100mg，以后6h1次，每次100mg。(2)Cushing病经垂体手术：垂体瘤导致ACTH分泌过多，引起氢化可的松水平过高，称Cushing病。垂体手术后患者垂体功能恢复需要一定时间。手术当天补充氢化可的松200mg,以后每天递减给予100mg、75mg和50mg,之后小剂量GCs口服维持，大部分患者手术后1年左右都需要GCs的替代治疗。(3)急性肾上腺皮质功能不全：对于临床上出现的不明原因的低血压，建议经验性静注氢化可的松琥珀酸盐100mg。（二）术后恶心呕吐(Postoperativenauseaandvomiting,PONV)的防治PONV是术后常见的并发症，发生率约20%～30%，在高危患者可高达70%～80%，是患者住院时间延长和费用增加的重要原因，常发生于术后24h内。PONV与中枢化学感受带及呕吐中枢过度兴奋有关。研究表明地塞米松与氟哌利多和5-HT3受体拮抗剂均可降低PONV发生率，联合用药优于单药治疗。1.机制GCs抗呕吐机制尚未完全阐明。已知GCs对中枢和外周5-HT的产生和释放均有抑制作用，可改变血脑屏障对5-HT的通透性并降低血液中5-HT作用于肠道化学感受器的浓度。PONV的危险因素和发病机制参照中华医学会麻醉学分会：防治术后恶心呕吐专家意见。2.给药方案地塞米松发挥作用需一段时间，应在麻醉诱导时静脉注射地塞米松5～10mg或甲基强的松龙20～40mg。甲基强的松龙起效快，也可在术毕前使用。（三）抑制气道高反应性GCs抑制气道高反应性的作用机制是抑制炎症因子释放，减少粘膜水肿以及抑制微血管渗漏。麻醉中常见的高反应状态