慢性心衰合并房颤的诊治

慢性心衰合并房颤的诊治（一）定义和分类（二）流行病学（三）发生机制

（四）临床症状和危害

（五）诊断与评估（六）治疗

（一）定义和分类

心房颤动（房颤）是慢性心衰患者最常见的房性心律失常，以心房活动不协调，继而心房功能恶化、丧失为特点。心电图表现为正常P波消失，代之以大小、形态及时限不等的快速震荡波或颤动波。如果房室传导正常，常出现不规则的快速心室反应，加重心衰。房颤可以单独出现或与其他心律失常合并出现，如心房扑动。

房颤分为以下4类：

①阵发性房颤：房颤发作2次以上，持续时间<7天，一般<24h，多为自限性，可自行终止。

②持续性房颤：持续时间>7天的房产，一般不能自行转律。可以是房颤的首发的表现，也可以是阵发性房颤反复发作的结果。药物或/和电转复能终止房颤。

③永久性房颤：即使复律治疗也不能终止房颤的发作或复律后24h内复发，或未曾复律。

④初发房颤：首次发现房颤，既往没有房颤病史，没有症状或症状轻微。

慢性心衰常合并持续性房颤或永久性房颤。

（二）流行病学

临床上10%—35%慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加。国外研究显示心功能I级房颤发病率约为4%，心功能II—III级房颤发病率为10—26%，III—IV级20—29%，而心功能IV级患者房颤发病率增加到50%。

我国流行病学研究显示，房颤患病率约为0.77%，标准化率为0.61%。按此计算，我国目前房颤患者超过800万。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。部分地区房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3％、冠心病34.8%、心力衰竭33.1%、风湿性瓣膜病23.9％。心衰合并房颤占有相当大比例，按此比例，我国目前心衰合并房颤患者超过264万。

国内外流行病学调查均显示房颤患病率有随年龄增加的趋势，随着人口老龄化，房颤、冠心病等心血管疾病发病逐年增加，而各种心血管疾病最终进展为心力衰竭，心衰合并房颤患者将进一步增加。

（四）临床症状和危害

1．临床症状房颤的临床表现多样。多数患者出现心悸、气短，出现和加重呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、乏力、头晕和黑矇、浮肿、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等症状。冠心病患者还可能出现胸痛。部分房颤患者也可无任何症状，仅在发生房颤严重并发症如卒中、栓塞或严重心力衰竭时才被发现。房颤患者的症状与发作时心室率、心功能、基础心脏病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。

2．危害房颤的临床表现多样。多数患者出现心悸、气短，出现和加重呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸、乏力、头晕和黑矇、浮肿、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等症状。冠心病患者还可能出现胸痛。部分房颤患者也可无任何症状，仅在发生房颤严重并发症如卒中、栓塞或严重心力衰竭时才被发现。房颤患者的症状与发作时心室率、心功能、基础心脏病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素有关。（五）诊断与评估

1．诊断

充分了解包括基础心脏病、心衰和房颤病史，详细进行体格检查。需要至少一张单导心电图或Holter记录证实房颤。特别是对于无症状或阵发性房颤，心电图和动态心电图检查更为重要。一旦明确房颤诊断，应寻找与房颤有关的心脏和心脏以外因素，是否存在高血压、冠心病、瓣膜病等心脏病和甲状腺疾病。进行X线胸片、心脏彩超检查，明确心脏大小、结构和功能。2．评估

对慢性心衰合并房颤的评估包括房颤类型、持续时间、心室率、有无长间歇、对血流动力学影响，是否有明确原因，既往诊治情况，基础心脏病和心衰的分期分级。所有患者需要接受心脏超声检查，评价左房和左室内径以及室壁厚度，评估左室收缩和舒张功能，明确有无心腔内血栓，指导抗心律失常和抗凝治疗方案。（六）治疗1．一般原则

2．控制节律3．控制心室率4．抗凝治疗1．一般原则寻找和祛除各种引起心律失常的原因，重视病因治疗，如治疗基本疾病、控制心衰、改善心功能。如无禁忌症，应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂纠正神经-内分泌过度激活。注意寻求和纠正心衰的可能诱发因素，如感染、电解质紊乱（低血钾、低血镁、高血钾）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症、药物的致心律失常作用等。合理应用利尿剂、血管活性药物改善心衰症状2．控制节律节律控制也一直是人类追求的目标。理论上讲，节律控制优于室率控制。

虽然大多数研究显示节律控制在改善生存率方面并不优于室率控制，但节律控制可恢复房室同步，提高心衰患者射血分数、运动耐量、生活质量，并可能逆转房颤所致的心动过速性心肌病和改善心功能。小样本研究显示节律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示节律控制潜在的可能获益。

如果患者症状明显，基础心脏病较轻，左房扩大不显著，房颤持续时间相对较短，预计转律和窦律维持成功率较高，应至少给予一次转律机会。

目前转律方法有以下三种：药物转律；电复律；导管消融。慢性心衰多合并持续性房颤，转律后在一定时间口服药物可提高窦律维持成功率。（1）药物转律和维持窦律

对于持续时间短于7天房颤患者，应用药物转律效果最佳。对心功能相对稳定的房颤患者，可首先选择药物复律。

I类抗心律失常药物虽对房颤转律有效，但CAST研究显示可增加死亡率，故已不用于转律治疗。钙离子拮抗剂因其负性肌力作用也不适用于慢性心衰合并房颤的转律治疗。

多个临床研究（RACE，CHF-STAT研究）显示慢性心衰合并房颤患者，应用胺碘酮转律和维持窦律安全有效。新一代III类抗心律失常药物决奈达隆转复房颤成功率较高，但ANDROMEDA研究显示NYHAII—IV级的慢性心衰患者应用决奈达隆会增加因心衰恶化住院率和死亡率。因此不推荐用于慢性心衰合并房颤患者的治疗。索他洛尔可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治疗。多菲利特虽可有效转复心衰患者房颤，但可增加发生尖端扭转性室性心动过速（TdP）风险。故不再推荐多菲利特转律和维持窦律治疗。

因此，对于慢性心衰合并房颤患者转律和维持窦律的药物治疗，目前仅推荐胺碘酮；对于合并反复发作、症状明显的阵发性房颤的慢性心衰患者，可应用胺碘酮维持窦律。但需注意监测胺碘酮对器官的毒性作用。

一些非传统抗心律失常药物可通过抗炎、改善心房电重构和机械重构，提高心衰患者房颤转律和窦律维持成功率。荟萃分析显示依那普利、群多普利、厄贝沙坦、洛沙坦可明显提高合并慢性心衰的房颤患者药物和电复律成功率，这可能与ACEI/ARB降低心脏后负荷，降低左房压力，室壁压力，改善心肌重塑和电重构有关。但在其它研究中，赖诺普利、缬沙坦和坎地沙坦等仅表现为中性结果，提示并非所有ACEI/ARB均存在此类效应。他汀类药物也可通过抗炎降低心衰患者房颤发生率，但对转律及窦律维持作用还不清楚。目前研究显示ACEI/ARB/他汀不能提高心衰患者房颤导管消融术成功率，需要大规模前瞻研究进一步证实。

如果无禁忌症，对于慢性心衰合并房颤患者，推荐应用ACEI/ARB，改善心衰预后。对于需药物或电转律患者，ACEI/ARB有可能提高转律和窦律维持成功率。首先推荐临床试验证实有效的药物，如依那普利、群多普利、厄贝沙坦、洛沙坦等。（2）电复律

慢性心衰患者常合并持续性房颤，由于存在基础心脏疾患和电重构，药物转律疗效常常欠佳，药物转律失败后选择电复律。房颤消融术中如消融不能转复窦律，也可行同步电复律转律。

对于症状重、血流动力学不稳定，或伴房室旁路前传的房颤患者，应尽早电复律。

单纯药物转律或电复律，房颤复发率较高，需要应用胺碘酮提高慢性心衰患者窦律维持率。

（3）导管消融

导管消融已成为慢性心衰患者房颤治疗的重要途径之一。多个临床研究显示合并收缩功能受损的房颤患者导管消融可显著改善6分钟步行距离、左室射血分数和生活质量，并可能逆转心室重构。PABA-CHF是一项前瞻、多中心、随机、对照研究，结果显示合并心衰的房颤患者导管消融较“房室结消融+双室起搏”能更好地改善心功能；亚组分析显示，与阵发性房颤相比，非阵发性房颤患者从肺静脉隔离中获益（包括射血分数、6分钟步行时间、生活质量评分和左房内径）更多。上述研究提示合并心衰的房颤患者进行导管消融安全有效，特别是左室射血分数下降的心衰患者，导管消融可显著提高射血分数，改善生活质量，并可能逆转心房重构，治疗心动过速心肌病，可能优于房室结消融+起搏治疗。由于目前的研究样本数量有限，随访时间尚短，故远期疗效有待进一步研究，导管消融治疗心衰合并房颤推荐在经验丰富的中心进行。

对于反复发作的阵发性或持续性房颤或房颤心室率过快、药物治疗无效或者副作用难以忍受，NYHAII-III级的心衰患者，无明显器质性心脏病变，可在有经验的电生理中心进行导管消融治疗房颤。术中消融如不能转律，可行电复律。术前术后应用胺碘酮可能提高转律和窦律维持成功率。

消融前必须综合考虑患者的年龄、基础疾病、伴随疾病、左房大小和房颤持续时间，评价左房有无血栓，结合患者意愿，慎重选择患者。对于严重心衰，左房明显增大的患者，手术风险增加，成功率下降，术后窦律不易维持，故不适宜导管消融治疗房颤。3．控制心室率

多数临床研究显示控制心室率不逊于心律控制，而且药物不良反应发生率低。心衰合并房颤的患者控制心室率可延长心室舒张期，提高射血分数，降低心肌耗氧量，提高运动耐量，改善生活质量，减少快速心室率造成的心动过速性心肌病的可能，减轻快速心室率引起的心悸、呼吸困难等症状。控率目标较容易达到，药物副作用低。花费/效益分析显示控制心室率的治疗策略住院时间更短，费用更低，特别是在我国目前的情况下这是一个不可忽视的问题。

因此，控制心室率可作为慢性心衰合并房颤患者的一线治疗（1）心室率控制目标心室率控制目标是：静息状态下心室率控制在80～90次/分以下；中度运动时心室率控制在110～130次/分以下。需要指出，对于不同患者应结合年龄、基础心脏病、心功能、未控制前心室率水平等因素综合考虑，逐步控制心室率。不可刻意强求控制心室率“达标”。

慢性心衰合并房颤患者心室率控制没有一个标准的评估方法，可以采用体表心电图评估心率水平，24小时动态心电图监测患者的心率范围、平均心率。由于患者心功能不全，极量和亚极量运动都可能恶化心功能，所以不推荐采用运动试验评估心率对亚极量和极量运动的反应。

（2）药物治疗慢性心衰患者合并房颤控制心室率常用药物包括洋地黄类药物、β受体阻滞剂和胺碘酮。非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）可以满意控制静息和运动时心室率，但是这类药物具有负性肌力作用，会增加心功能恶化的风险，所以不适用于心衰和射血分数降低的患者。

对血流动力学稳定的快心室率患者，可给予口服药物治疗，逐渐减慢心室率，不可短时间内大幅度降低心室率，避免恶化心功能；需要迅速控制心室率的患者或不能口服药物的患者，可静脉用药。为达到有效心室率控制可能需要联合用药。①洋地黄类药物

洋地黄类药物常用制剂为地高辛和去乙酰毛花苷。地高辛能控制房颤患者静息心室率，改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量，降低因心衰住院率，长期应用对总死亡率的影响为中性。

因此，对于合并房颤伴快速心室率的慢性心衰患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物。口服地高辛用于控制静息时心室率是合理的选择。

针对心衰治疗时，地高辛多采用维持量疗法（0.125～0.25mg/d），即自开始便使用固定的剂量，并继续维持。控制房颤心室率治疗时，可采用较大剂量0.375～0.50mg/d。急性心功能不全伴快速心室率，可临时缓慢静脉注射去乙酰毛花苷0.2～0.4mg。

当房颤伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛，除非已植入永久性心脏起搏器。急性心肌梗死后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用洋地黄类药物。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。胺碘酮等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，地高辛宜减量。

②β受体阻滞剂

β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。对于慢性心衰合并房颤患者，β受体阻滞剂不但能减慢患者静息时的心室率，更能有效控制工作、运动和应激状态等交感神经兴奋时的心室率。但是由于β受体阻滞剂显著的负性肌力作用，小剂量加用，同时严密监测心功能和心室率。如果出现心功能恶化，要及时减量或停药。NYHAIV级心衰或需要大量利尿情况下暂不宜使用。房颤时心室率过慢（心率低于60次/分）或伴有Ⅱ度及以上房室阻滞时禁用β受体阻滞剂，除非已植入永久性心脏起搏器。支气管痉挛性疾病禁用β受体阻滞剂。

合并房颤伴快速心室率，NYHAI—III级慢性心衰患者，如无禁忌症，应使用β受体阻滞剂控制心室率并改善心衰预后。

需要指出β受体阻滞剂降低死亡率、改善心衰作用并不具有类效应，推荐使用卡维地洛，比索洛尔和琥珀酸美托洛尔，结合我国国情，推荐使用酒石酸美托洛尔。心衰合并房颤患者控制心室率时应从以上4种药物中选择，即达到控制心室率的目的，又达到治疗心衰的目的。

β受体阻滞剂使用时应从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5～25mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片6.25mg每日3次，比索洛尔1.25mg每日1次，卡维地洛尔3.125mg每日2次。缓慢滴定，每隔2～4周将剂量加倍。直至达到目标心率或患者能够耐受的最大剂量。

③胺碘酮

胺碘酮虽是III类抗心律失常药物，但是兼有其它三类抗心律失常药物的特点。除可转复房颤和维持窦律外，可抑制房室结传导，也能够有效控制房颤的心室率。研究证实胺碘酮可以显著降低心衰合并房颤患者24小时总心率