急性胃肠功能损伤的中医综合治疗

嘉兴市中医院ICU

急性胃肠损伤(AGI)

中医综合治疗的杨智霞

中医治疗的探索方向中医论脾胃

急性胃肠损伤（AGI）中医治疗方法临床运用与成果器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，“急性胃肠损伤”概念应运而生。重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见急性胃肠损伤（AGI）急性胃肠损伤（AGI）

消化吸收：营养物质、水屏障功能：调控肠道菌群及其产物的吸收内分泌功能免疫功能正常胃肠道功能肠道功能正常的先决条件：灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用。急性胃肠损伤（AGI)是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。按严重程度分4级，按病因分有继发性的AGI和原发性的AGI。

急性胃肠损伤（AGI）急性胃肠损伤（AGI）证据质量原理A高RCT或Meta分析B中信用等级下降的RCT或信用等级升高的观察性研究C低完成得很好的观察性研究D很低病例分析或专家意见推荐强度1级强推荐2级弱建议RCT随机对照试验证据质量和推荐强度分级急性胃肠损伤（AGI）

严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大AGIⅡ级（胃肠功能障碍）需要干预措施来重建胃肠道功能AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复；AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）指急剧出现并立即

威胁到生命的胃肠道功能衰竭急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅠ级：

有明确病因，胃肠道功能部分受损。

基本原理：

胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。

举例：

腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅠ级的处理：

1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养(1B)。

2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用(1C)。急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅡ级：

胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。

基本原理：

AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅡ级的举例：

胃轻瘫伴大量胃潴留或返流

下消化道麻痹、腹泻

腹腔内高压(IAH)Ⅰ级（腹内压(IAP)12-15mmHg）

胃内容物或粪便中可见出血

存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到

20kcal/kgBW/day目标）。急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅡ级的处理：

1、IAH的治疗(1D)；2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)；

3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养(2D)；4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅢ级：

给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。

基本原理：

临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅢ级的举例：

持续喂养不耐受——大量胃潴留

持续胃肠道麻痹

肠道扩张出现或恶化IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注压下降

(APP)(＜60mmHg)。

喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。

急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅢ级的处理：

1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。

尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。

3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率

(2B)。4、需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)。急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅣ级：

AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命

危险。

基本原理：

患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。

急性胃肠损伤（AGI）

AGIⅣ级：

举例：

肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、结肠假性梗阻(Ogilvies)综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)。

处理：

保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。急性胃肠损伤（AGI）注意与既往疾病引起的症状鉴别

由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。长期肠外营养的患者，胃肠衰竭（相当于AGIⅢ级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但需参照AGIⅢ级处理意见，监测IAP并排除新的腹部急性疾病。急性胃肠损伤（AGI）

原发性AGI：

是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。

基本原理：

常见于胃肠道系统损伤初期。

举例：

腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。急性胃肠损伤（AGI）

继发性AGI：

是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。

基本原理：

无胃肠道系统直接损伤。

举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。急性胃肠损伤（AGI）

喂养不耐受综合征

喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标急性胃肠损伤（AGI）

腹腔内高压（IAH）指6小时内至少两次测量IAP≥12mmHg。基本原理：

正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。急性胃肠损伤（AGI）

腹腔间隔室综合症(ACS)

指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。急性胃肠损伤（AGI）胃肠道症状呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。胃潴留：单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。（但当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，仅仅单次残留量在200-500ml时不应擅自停止肠内营养。目前仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征。）急性胃肠损伤（AGI）腹泻：每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g/day（或超过250ml/day）。胃肠道出血：指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）：

指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一个重要因素.胃肠道是维持人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位.近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”。胃肠道又是体内最大的细菌库。

急性胃肠损伤（AGI）

危重病人轻重程度胃肠功能中医论脾胃脾胃为后天之本、气血生化之源脾的运化水谷精微功能旺盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够原料，才能使脏腑、经络、四肢百骸，以及筋肉皮毛等组织得到充分的营养，进行正常的生理活动。反之，若脾胃的运化水谷精微的功能减退，则机体的消化吸收机能亦因此而失常，故说脾为气血生化之源。中医论脾胃调理脾胃对治疗危重病的作用及意义

“升降出入，无器不有”。升降出入是临床急危重症病机的关键。病发于外者，先因于中焦脾胃亏虚，卫气不足，营气不充，营卫失调，以致外邪乘机内侵，留滞于表，出入失常而为外感之疾。更有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”者。

中医论脾胃

病发于内者，有邪毒炽盛，内陷于中，或情志失节，饮食所伤，意外中毒等造成脾胃受伤，中轴不运，升降失常。升多而降少者，脏腑功能多偏亢，气血阴阳逆乱，临床多表现为上盛下虚，本虚标实之证，甚则气升而不降，血逆而不下，暴至血脉阻绝，或气机壅闭而病见厥逆、卒中、薄厥、卒死等危象，终则真气脱泄而夭亡；降多而升少者，脏腑功能偏衰，三焦水道不通，气血阴阳亏损，故临床多表现为脏腑、气血的亏虚，甚则出现五脏之衰，危及胃气败亡，水谷不进，或气衰失摄，阴津消亡，必死无疑。故临证所见之危重证候，关乎胃者，必以胃治，不关胃者，亦当时刻不忘胃气这个根本。俾后天资其生源，中气斡旋得复，顽疾始有转机。中医论脾胃《慎斋遗书》

“脾胃一伤，四脏皆无生气”《金匮要略》“四季脾旺不受邪”《内经》“得胃气者生，失胃气者亡”《景岳全书》

“凡欲查病者，必须先查胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气.胃气无损，诸可无虑”中医治疗方法临床运用与成果

常用方法介绍：口服或鼻饲中药汤剂。常用方：香砂六君子汤、大承气汤类方、参苓白术散、附子理中丸等。

香砂六君子汤有益气化痰、行气温中之效，主治脾胃气虚、痰阻气滞证。

病案患者女性，75岁，因慢性阻塞性肺病，反复感染，多次气管插管，再次入院，出现呼吸衰竭，气管插管。西医综合治疗后，肺部影像学明显好转，炎症指标也趋于正常。但是痰仍比较多，同时腹胀明显，选用二陈汤为主方，以燥湿化痰、理气和中之效，鼻饲中药三天后，无明显改善。脱机困难，最后气管切开。中医治疗方法临床运用与成果

中医治疗方法临床运用与成果

舌质淡苔白腻脉沉细香砂六君子汤三天后腹胀改善，鼻饲量增多……

大承气汤有峻下热结之功效，主治阳明腑实证、热结旁留、里热实证。

病案

患者女性，82岁，因重症肺炎、感染性休克、多脏器功能不全，收入ICU。入科经治疗后，休克短时间纠正，感染情况好转。但患者大便失禁，腹胀，口干，咽干，纳差，舌红苔少，脉细。邪入少阴，予大承气汤（原方）急下存阴，仅给一剂，患者服后，腹泻一次，随后症状明显改善。中医治疗方法临床运用与成果

参苓白术散有健脾益气，和胃渗湿之效，主治脾虚湿盛证。中医治疗方法临床运用与成果

病案患者女性，78岁，脑梗死后意识状态差，气管切开，机械通气，肺部有感染，痰多，鼻饲能全力1000ML，胃内无潴留，但大便每日4-6次，稀便，每日300-500ML，低垂部位水肿明显。舌淡苔白腻，脉滑。予服用参苓白术散补脾胃之虚，除脾胃之湿，5贴后大便次数减少。中医治疗方法临床运用与成果

单味药大黄粉鼻饲或灌肠。实热证较轻，单纯以便秘为主的病人。脑外伤、脑出血病人较多。芒硝外敷重症胰腺炎腹胀、腹腔积液。

中医治疗方法临床运用与成果

针灸、电针及穴位注射。常用穴位：足三里、合谷、内关、神阙、天