缺血性脑梗死诊疗流程课件整理

缺血性脑梗死诊疗流程服从真理，就能征服一切事物缺血性脑梗死诊疗流程缺血性脑梗死诊疗流程服从真理，就能征服一切事物缺血性脑血管病诊治流程卒中接诊流程按照卒中接诊流程神经功能缺损NIHSS评估完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)或尿激酶应用的评估和治疗入院48小时内抗血小板治疗评价吞咽困难评价血脂水平和管理住院一周内接受血管功能评价预防深静脉血栓(DVT)康复评价与实施为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂(如华法令)治疗平均住院日/住院费用小组教学是20世纪70年代美国著名教育家DavidKoonts首先倡导并研究的，旨在克服传统教学存在的弊端，改革课堂教学，提高课堂教学效率。小组教学以教学中人际合作和互动为基本特征，强调人际交往对于认知发展的促进功能，把个人之间的评价变成小组之间的竞争。1.小组教学的优势“自主合作探究式”学习是当前众多教育专家大力提倡的学习方式。其中对于“合作学习”，大家可能有不同的见解。学生们在英语课堂中的合作学习有哪些形式呢？主要的应该由Pairwork，Groupwork，Classwork。Classwork是我杜撰的一个词。之所以杜撰这个词，是因为大家在提倡两人学习，小组学习的同时往往对于整个班级的学习活动讳莫如深。而我觉得，在中国这样的一个教育大国，普遍存在着“大班额”的情况。而在一个班额大于六十人的班级，是难于实行一些真正意义上的自主合作探究学习的。LECTURES或者说奥苏伯尔的有意义接受教学应该仍然有着广阔的市场。记得上学的时候，我们全班有33个人，外教依然嫌人多，我们是分成两个小组来上课的。在这样的情况下外教对于每个学生的关注度大大提高，我们也从中受益匪浅。我在大多数情况下还是能够做到从善如流的，但是每当有人向我提出，不应该让学生齐声回答问题，我感到有些不以为然。我知道让学生整体齐声回答问题往往导致对每个学生学习的真实情况难以捕捉到，但是，在大班额的情况下，已经决定了我们不可能关注到每个学生。我们常用的单个提问往往锻炼了少数学生，特别是部分优秀生。平时，我经常把单个提问作为一种抽样检查的形式来使用。在大班的情况下，为了更加有效的教与学，适当应用小组教学是有着较为有利的作用的。在一个小组中，组长实际上代行了教师的职权，他对于小组成员的关注度高与低就非常重要；他对于小组成员学习的指导、帮助和分工也很重要。2009年，在杜郎口学习一周回来，我就搬开桌子，试行杜郎口模式，后来虽然由于种种原因没有能够完全实行下来，作为杜郎口学习的副产品，作为一种学习组织形式，小组教学留了下来（其实，以前我们也有小组，只是没有对此进行过系统的研究和试用，所以要感谢杜郎口）。逐渐的，不只是在课堂上，就是在家长会上，我们也开始以小组的形式来组织和进行。实践证明了它的有效性。曾经有一位教师到我们学校来讲课，那是一位新教师，她没有制作PPT，也没有其它的形式。刚到校，就问我，“你们有小组吗？”我说，“有啊，”然后告诉了她我们的班级结构形式。上课的时候，她就完全利用我们的小组进行教学，效果非常的好。小组教学的主要优势体现在：（1）把学生分小组，卫生、学习、纪律，捆绑式教学评价。（2）引入竞争机制。（3）班级管理相对精细化。（4）发挥兵教兵，兵练兵，学生互助的优势。（5）课堂活动易于操作。（6）有利于班级管理。现在，小组教学已经几乎成为合作学习的代名词。大家对于它作用有目共睹，深有感触。2.小组教学的劣势在小班化教学中，小组教学对于教学的有效性的提高，更有着重要的作用。在大班额的情况下实行小组教学，只是一种相对效果较好的措施而已。正如人无完人，金无足赤，小组教学也有着较大的劣势。小组教学的劣势主要体现在：（1）不利于建立班级的整体集体荣誉感――过分强化学生对小组的认识会使一部学生只知有“组”，不知有“班”。（2）把学生生硬的按成绩分组及组内编号，不利于树立学生的自信心，以及对学生进行德育教育――学生很难在本小组内提高位次。（3）过分竞争不利于教学，就像最近电视上流行的选秀活动，成功永远是极少数，打击的总是绝大多数选手的积极性。（4）如何应付那些永远不举手的学生。实行小组教学的目的是促进学生的合作学习。如果由于种种原因，特别是过度竞争，小组教学竟然导致了班级的分裂，如果后果严重的话，我们就会得不偿失。在共同的竞争目标面前，不用说学生，就是我们成年人，我们教师，也会。3.例证2013年省培我们的任务是去南通大学开发为明年远程研修而准备的课程资源。我没有做过精确统计，我们的总人数大约有100人左右。南通大学的做法是把我们分成了六个组，每个组有一个指导专家。然后要求每个小组要在首席专家教授的指导下，出一份课例研修的课程资源。据说，我们的这六份课程资源只会选上四份。拿到分组名单后，我的第一感觉就是，分组不公平：教授分在第一组。首席专家兼任第一小组的指导专家，那我们就已经输了一步。幸亏，于教授高风亮节，指导所有的六个小组。而我们几个小组的指导专家的合作就不是那么的顺利了。这种情况在对授课人的调查问卷进行讨论的时候就初露端倪了。在按照于教授的要求把我们的磨课计划送交其他几位指导专家的时候，我们就碰了软钉子：这个送给于教授审阅就行，不用给我。在整个的课例研修过程中，小组之间的凝聚力空前高涨，大家你追我赶，力争上游，暗地里攒着一把劲。而小组之间的合作和交流就极少，甚至没有。这不是由于大家素质低，而是竞争太过激烈，哪一位指导专家也不愿意让自己分工指导的小组落后，否则，怎么对得起支持自己工作的战友？对我来说，这次研修的一个副产品就是：我先后多次提醒我们六组19名成员：小组学习是很有效，但是不要搞这样的竞争，否则对于整个班的集体荣誉感的树立是有消极作用的。当然，我确信，在这次研修中，每个小组完成的任务绝对是高质量的，但是它代表的是每个小组的整体工作和实力，而不是整个研修团队的成果。我们在应用小组教学的时候，特别是在制定每个小组的学习目标的时候一定要注意整个班级目标的整体性，然后才是在这个大目标下的分组目标，然后要采取措施在竞争的同时要注意合作。合作学习是相对individualstudy而言，其形式可以是groupwork也可以是pairwork，但不是wholeclass。wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是学习活动的组织形式wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是学习活动的组织形式。例如，大家在拔河的时候，如果绳子够长，而班额较小，需要大家一起上。在拔河的时候，是需要集体合作的，不能PAIRWORK，也不能GROUPWORK，否则力量会分散。那么，这是不是在全班基础上的合作呢？合作是两人或以上的人共同做一件事情。个人认为拔河是合作，但全班学生一起听课、一起朗读、一起自习不是合作，是大家在同一时间的individualwork，是形合心不合。再比如reading，itisindividualwork。合作的突出特点应该是互动性。梅花香自苦寒来，经过多年的改革和探索，笔者欣喜地发现，小组教学在带来优势的同时也存在着许多不足之处，有待于在以后的实践中加以不断的改进的完善。[1]董奇.教学中的测验与评价[M].北京：中国轻工业出版社，2003.[2]中华人民共和国教育部.义务教育英语课程标准[M].北京：北京师范大学出版社，2012.[3]程晓堂，郑敏.英语学习策略[M].北京：外语教学与研究出版社，2002.面对九年级《思想品德》复习时间紧、内容多、课堂容量大，任务重，复习的综合性难度加强，学生心理压力大的现状，如何做好《思想品德》课的中考复习，就成了九年级师生经常提到的一个话题，也令科任教师感到困惑。中考复习课不仅是旧知识的简单再现和机械重复，而且还是通过学生的再认识、再实践，进一步提高学生的学习能力和运用知识解决问题的能力过程，具有查漏补缺、系统整理和巩固提高的作用。为此，必须调整复习思路，采取基于学生长远发展的行之有效的中考复习策略、方法，加强对学生的学法指导和复习的针对性引导。一、九年级思想品德课的复习，教师要有非常明确的目标在整个复习过程中，教师首先要吃透《新课程标准》、《中考指导》考试说明，并能够自觉地在平时的复习课中按照《新课程标准》做好教学安排。比如《新课程标准》中的基本要求部分，它包含的内容相当广泛，几乎是初中教学阶段的全部内容，既要求学生能够熟练掌握，同时也是对教师教学方向的具体指导。平时教学和复习课中的教学内容不能随意超出要求的范围。因此，教师在备课中应当注意研究《新课程标准》，掌握它的要领和内涵，只有这样，才能在中考中有更好的表现，这表面上虽然是适应当前客观存在的应试教育，但从更高层面来说更有利于提高学生的素质和能力问题。二、全面复习，系统掌握，打好基础初中政治课复习，要牢牢抓住基础训练，即知识点复习，也就是要求学生全面掌握教材中的基本概念、基本观点、基本原理和基本事实。通过知识点的全面复习，使学生系统掌握双基内容，具备“做好菜”的材料，这是搞好迎考复习的前提。具体的做法是：1、教师应做的工作（1）深入钻研教材，梳理知识点。要求教师在通读、吃透教材的基础上，依次列出各章节的复习提纲（即知识结构（2）对知识提纲进行细化，把知识点按照重要程度和近几年中考出现的频率分成“识记”、“理解”、“运用”三个层次，并从中提炼出重、难点问题。2、学生应做的工作（1）根据教学大纲中的目标要求，要求学生通读教材，使学生对教材各知识结构有个大体的认识。（2）在通读教材的前提下，以复习提纲为依据，要求学生从实际出发对自身的学习状况进行分析，明确自己对所列知识点的掌握情况，知道自己哪些知识点掌握较好，哪些是弱项，需要加强。（3）要求学生认真对待每一个知识点，强化训练，巩固运用。对于不同基础的学生，提出不同的要求，实行分层复习，逐步推进的方法，使所有层次的学生都能通过复习有所提高，有所收获。三、优化复习过程、提高教学质量要做好九年级《思想品德》复习，基础知识复习是搞好复习的前提，专题复习归类训练是搞好复习的重要环节，时政热点与课本结合分析，紧扣重点进行实战演练是搞好复习的关键。只要把这三个阶段的复习做好了，就能达到优化复习过程、大面积提高教学质量的目的。1、对于要求记忆的内容，应当要求学生在熟悉的基础上加以再现，在理解的基础上会记得更加牢靠。2、对于要求理解的内容部分，那是在识记的基础上更进一步。就比如说我认识这个人和我理解这个人，前者仅仅是认识有这么一个人的存在，后者就不同了，他不但是知道这个人，而且还了解他的性格和其他方面的有关事情。这就要求学生对这些知识要刨根问底，做到知其然更知其所以然。3、以问题为中心，提高复习效率。全面了解学生的基本情况，体现“以学生为主体，以教师为主导，以训练为主线”，“及时反馈矫正”和“因材施教，分类推进”的原则，紧紧围绕教材，精心选择问题，让每个学生的才能都得到充分的展示和发挥，都能认识到自身价值，让不同的学生都得到全面发展。并且通过提问，可以更好地了解学生知识记忆的情况和欠缺的地方，从而发现问题。对学生没有准确理解或有模糊不清的知识点，进行透彻的讲解，有针对性的练习，帮助学生记忆。在有关运用知识分析问题并解决问题这一部分知识的要求时，要求的层面是最高的。教师在讲解这方面知识点时要把更多的时间还给学生。让他们利用课外时间去收集资料并在课堂中共同讨论，结合教材知识对国际国内重大事件进行分析和评价，教师从中加以引导，做到生生互动，师生互动。这样坚持不懈，不但学生上复习课的积极性提高而且复习的效果也将是显而易见的。总之，只要在思想上高度重视思想品德课的复习，平时注重基本知识的掌握和积累，积极培养学生的知识迁移能力，考试时就一定会获取好的成绩。缺血性脑梗死诊疗流程服从真理，就能征服一切事物缺血性脑梗死诊1缺血性脑血管病诊治流程缺血性脑血管病诊治流程2卒中接诊流程按照卒中接诊流程神经功能缺损NIHSS评估完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查心电图检静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)或尿激酶应用的评估和治疗入院48小时内抗血小板治疗评价吞咽困难评价血脂水平和管理住院一周内接受血管功能评价预防深静脉血栓(DVT)康复评价与实施为患者提供戒烟咨询和脑梗死的健康教育出院时使用阿司匹林或氯吡格雷出院时伴有房颤患者的口服抗凝剂(如华法令)治疗平均住院日/住院费用卒中接诊流程3卒中接诊救治流程是否存在神经功能缺失是价(应与干预同时进行内完成干预(应与评价同时进行和生命体征与思者/家属进行沟通急诊血常的高红压有无卒中高危因素素诊头颅CT平扫戏MRI糖(<50mgd)或高血糖(>400mgd)基线NIHSS评分治疗缺氧及低血压诊头颅CT或者MRI小时内tPA溶栓售者符合溶栓标准,无禁忌疟,疟状<6小时记录原因尿微酶溶栓如无禁忌开始抗栓治疗或心脏超声非溶栓病人的急诊后医疗管理收入NCU或急性卒中监护荆房/心脏监护收入急性卒中监护树房/心脏监护抗栓或抗凝治疗·且行功的DB105mHk的高血压神经功能和生命体征检查或DBP>120mmHp溶栓24后开始抗血栓形成治疗或抗凝治疗《低分子或MAP>130mmg的高血压维续抗血栓形戍治疗或抗凝治疗其他急诊后的医疗管理(最初的2448小时卒中接诊救治流程4传统TA定义1965突然出现的血管派性的局灶性神经功能障碍,症状持续时间<24h众多研究发现,此TA定义下,30%-50%已经有DW病灶更新TA定义由于脑或视网膜局灶性缺血引起的短暂2002性神经功能缺损发作,典型临床症状持续时间<1h,且无急性脑梗死的证据TheTlAworkingGroupNEnglJMed2002:30(11):2502传统TA定义1965突然出现的血管派性的局灶性神经5T|A与卒中·卒中前存在TA发作的几率:7-40%?NorthernManhattanstrokestud8.7%在卒中前30天内,其中41%在1小时内HarvardStrokeRegistry/NINDS/StrokeDateBank50%的动脉硬化血栓性卒中发生前有TA史RCT研究中(UKTIAAspirinTrial、EuropeanCarotidSurgeryTrial)17%(卒中当日)、43%(卒中前7天内)T|A与卒中6TA评估的I类推荐·TIA患者应该优先推荐在症状发生24h内进行神经影像学评估,MRl包括DW是优先推荐的脑影像学诊断方法,如果不能进行MR,应该完善头颅CT检查(classI,LOEB)应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检査查,作为可疑TA患者评估的一部分(classI,LOEA)咔侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的(classI,LOEA)且当发现颅内狭窄-闭塞病变时改变治疗是合理的。对于非侵袭性检査发现的异常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度。可疑TA患者应该在发病后尽早评估(classI,LOEB)TA评估的I类推荐7T|A评估的Ⅱ类推荐颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种:CUS/TcDMRA、或CTA,取决于当地的可利用资源、专家意见以及患者的特征(classla,LOEB)如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检査,那么寻求2个一致的非侵袭性检查结果是合理的;否则应该考虑导管造影术(cassⅡa,LOEB)。·斑块特征和MES的探査作用尚无定论(clasⅡb,LOEB)·TA后应该尽早进行ECG(classI,LOEB)。长时间的心脏监测(院内远距监测或Holter)对初始脑影像学和心电图检查后仍不能明确病因的患者是有用的(classa,LOEB)。T|A评估的Ⅱ类推荐8TA评估的Ⅱ类推荐心超(至少TTE)对可疑TA患者的评估是合理的,尤其是通过其他检查不能确定病因的患者(classla,LOEB)。TTE有助于识别PF○、主动脉弓粥样硬化和瓣膜病变,而且当确认这些情况时改变治疗是合理的(class∏a,LOEB)。常规血液检耷(全血计数、电解质凝血功能和空腹血脂)对可疑TA惠者的评估是合理的classlaloeB)如果TA患者在发病72h内而且合并以下任何一种情况,那么住院治疗是合理的a.ABCD2评分23分(classIla,LOEC)b.ABCD评分0-2分,而且作为门诊患者不能确保在2天内诊断明确(classaLOEC)C.ABCD2评分0-2分,而且其他证据表明该患者的事件是由局部缺血导致(classialOEC)TA评估的Ⅱ类推荐9加利福尼亚评分-ABcDABCD2ABCD2;总分7分A:年龄大于60岁1分B:TA发作后的首次收缩压大于2140mmHg分或舒张压290mmHgC:单侧肌无力2分言语损伤而不伴有肌无力1分D:TA症状持续时间≥60分钟2分如果10-59分钟糖尿病1分1.RothwellPM.Lancet2005:366:29.2.BrayE.EmergMed2007:24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.2006;37:2892加利福尼亚评分-ABcD10ABCD评分25分者TA后7d内发生脑卒中的危险增加8倍口TIA后7d内脑卒中发生率口OXⅤASC:=6分31.4%5分12.1%<5分0.4%。口BrayJE=6分5%5分107%<5分RothwellPM.Lancet2005:366:29.2.BrayJEEmergMedJ.2007;24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.2006:37:2892ABCD评分25分者TA后7d内11缺血性脑梗死诊疗流程课件整理12缺血