股骨粗隆间骨折内固定课件

股骨粗隆间骨折内固定刘凤祥上海市关节外科临床医学中心上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科股骨粗隆间骨折内固定刘凤祥历史Cooper首次区分股骨颈骨折（囊内）和股骨粗隆间骨折（囊外）推荐方法：适当牵引，维持患肢中立位18221851CooperA.ATreatiseonDislocationsandFracturesoftheJoints.London,England:Longman,Hurst,Rees,OrmeandBrown;1822.历史Cooper18221851CooperA.A历史RoyalWhitman首次报道：复位方法：患肢外展、内旋位牵引自乳头平面至足趾以人字形石膏固定1902历史RoyalWhitman1902历史Jewett采用Jewett钉内固定提供骨折即刻稳定性允许早期活动1930历史Jewett1930历史EarnestRoll首次使用滑动螺钉系统内固定Pugh和Badgley首次使用滑动髓内钉内固定1950历史EarnestRoll1950历史Massie改良滑动装置，允许折块间有效加压Richardco.生产DHS1962历史Massie1962历史髁-头型髓内固定器械问世KüntscherEnders19661970历史髁-头型髓内固定器械问世19661970历史Halder和WilliamsGamma钉1988历史Halder和Williams1988Boyd和Griffin分类（1949）I型：无移位骨折II型：移位骨折III型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆IV型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆下方Boyd和Griffin分类（1949）I型：无移位骨折Evans分类

（1949）I型：顺粗隆间骨折II型：逆粗隆间骨折Evans分类

（1949）I型：顺粗隆间骨折Jensen-Michaelsen分类

（1975）Jensen-Michaelsen分类

（1975）AO-OTA分类

（1994）A1：顺粗隆间骨折，两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质接触A1.1无嵌插A1.2嵌插A1.3骨折线至小粗隆下A2：顺粗隆间骨折，粉碎骨折，内后方断裂，但外侧皮质完整A2.1有一个中间骨折块A2.2有两个中间骨折块A2.3有两个以上中间骨折块A3：逆粗隆间骨折A3.1斜行A3.2横行A3.3粉碎骨折Muller,M.E.;Nazarian,S.;Koch,P.;Schatzker,J.TheComprehensiveClassificationofFracturesofLongBones.Berlin,Heidelberg,NewYork,SpringerVerlag,1994AO-OTA分类

（1994）A1：顺粗隆间骨折，两部分骨折区分了稳定性骨折和不稳定性骨折定义了能够维持骨折稳定的复位标准稳定性骨折：后内侧皮质完整不稳定骨折：后内侧皮质不完整逆行股骨粗隆间骨折Evans分类的重要性区分了稳定性骨折和不稳定性骨折Evans分类的重要性股骨粗隆间骨折的特点难点：老年，骨质疏松，合并疾病多治疗目的：早期活动，减少并发症股骨粗隆间骨折的特点难点：老年，骨质疏松，合并疾病多非手术治疗适应症：患者不能下床活动不能耐受手术预后：肺炎泌尿系感染褥疮DVT非手术治疗适应症：手术治疗髓外固定髓内固定人工关节置换手术治疗髓外固定不可控因素骨折形态骨质量内固定稳定与否的影响因素不可控因素内固定稳定与否的影响因素不可控因素之骨折形态骨折的稳定性定义：生理载荷下，维持骨折复位的能力影响因素骨折片的数量，即骨折粉碎程度骨折线的位置和方向（更重要）不可控因素之骨折形态骨折的稳定性AO/OTA31StableUnstableAO/OTAStableUnstable不可控因素之骨质量2014不可控因素之2014不可控因素骨折形态骨质量可控因素骨折复位质量植入物选择

植入物的正确使用骨折内固定，我们能做什么？不可控因素骨折内固定，我们能做什么？间接复位可控因素之骨折复位间接复位可控因素之骨折复位斯氏针带刺球头顶棒闭合复位斯氏针带刺球头顶棒闭合复位闭合复位闭合复位股骨粗隆间骨折内固定课件有限切开复位法有限切开复位法直接复位牵引复位困难复位不稳定置钉时移位间接复位是主流！可控因素之骨折复位直接复位间接复位是主流！可控因素之骨折复位工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择下篇：植入物之正确使用工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择尊重骨折本身特点：稳定OR不稳定允许骨折端加压，但不发生植入物失效维持骨折复位，直至骨折愈合生物力学稳定，允许早期负重和功能锻炼植入物选择标准尊重骨折本身特点：稳定OR不稳定植入物选择标准髓外固定DHSDCSDHS+护板……髓内固定Gamma钉PFNPFNAA2FN……可控因素之植入物选择髓外固定可控因素之植入物选择手术治疗之髓外固定适应症：稳定的股骨粗隆间骨折预后：对于稳定骨折，预后与髓内固定相同优点：允许折块间动态加压费用低手术治疗之髓外固定适应症：髓外固定缺点：力臂长对内、外侧壁骨质量要求较高软组织损伤较大对于不稳定骨折，强度不足塌陷肢体短缩远折段内移髓外固定缺点：大粗隆护板（TrochantericStabilizingPlate,TSP）优点：阻止股骨干内移缺点：手术时间延长出血量增加2014大粗隆护板（TrochantericStabilizing弯曲力矩TencerJOrthRes1984生物力学研究结果：抗扭转强度：接骨板更优承受轴向载荷：锁定髓内钉更优弯曲力矩TencerJOrthRes1984关键点Itisnotthereducedleverarmthatofferstheclinicallysignificantmechanicaladvantage,butrathertheintramedullarybuttressthatthenailprovidestoresistexcessivefracturecollapse.SteveMorgan,MD关键点Itisnotthereducedlever手术治疗之髓内固定适应症：稳定的股骨粗隆间骨折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内、外侧壁完整性破坏手术治疗之髓内固定适应症：手术治疗之髓内固定适应症：稳定的股骨粗隆间骨折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内、外侧壁完整性破坏手术治疗之髓内固定适应症：粗钉OR细钉长钉OR短钉远端锁定OR不锁定螺旋刀片OR螺纹钉近端单钉OR双钉………哪一种髓内钉更好？粗钉OR细钉哪一种髓内钉更好？常用髓内钉A：伽马钉；B：粗隆间/粗隆下髓内钉（ITST）；C：股骨近端髓内钉（PFN）；股骨近端防旋型髓内钉（PFNA）常用髓内钉常用髓内钉常用髓内钉髓内钉：双钉vs.单钉7/70,10%5/4511%20042002双钉优点：滑动钉直径小，主钉近端直径亦小开口容易，降低医源性骨折风险髓内钉：双钉vs.单钉7/70,10%20042002双双钉vs.单钉生物力学研究：稳定性骨折，单双钉相同不稳定骨折，双钉抗疲劳、抗髋内翻、抗旋转更强2014双钉vs.单钉生物力学研究：2014髓内钉：双钉vs.单钉临床研究GammanailPFN2004髓内钉：双钉vs.单钉临床研究Gammanail髓内钉：长钉vs.短钉短钉：大腿痛骨折长钉：前侧皮质穿出髓内钉：长钉vs.短钉短钉：髓内钉：长钉vs.短钉在更进深入的研究结果出现前目前的共识：长钉适用于：1需要更长的植入物工作长度时，即，粉碎性骨折延伸至粗隆下区，以及逆粗隆间骨折2需要保护整个股骨干时，即，严重骨质疏松、已知转移病灶、或怀疑股骨病理性骨折髓内钉：长钉vs.短钉在更进深入的研究结果出现前髓内钉：远端锁定vs.非锁定髓内钉传递载荷方式，取决于骨折类型及骨折复位情况远端锁定与皮质接触，载荷经皮质传递与皮质接触不充分，载荷经锁钉传递A骨折愈合B植入物失效远端非锁定：载荷经皮质传递髓内钉：远端锁定vs.非锁定髓内钉传递载荷方式，取决于骨折髓内钉：远端锁定vs.非锁定远端锁定优点：提供轴向及旋转稳定性维持骨长度预防肢体短缩允许早期负重髓内钉：远端锁定vs.非锁定远端锁定优点：髓内钉：远端锁定vs.非锁定反方不锁也行髓内钉：远端锁定vs.非锁定反方髓内钉：远端锁定vs.非锁定髓内钉：远端锁定vs.非锁定髓内钉：远端锁定vs.非锁定髓内钉：远端锁定vs.非锁定髓内钉：远端锁定vs.非锁定髓内钉：远端锁定vs.非锁定神准的瞄准器DTD远端瞄准问题神准的瞄准器远端瞄准问题在更进深入的研究结果出现前目前的共识：远端宜锁定尤其是：粉碎性骨折骨折延伸至粗隆下区骨质疏松股骨髓腔宽大髓内钉：远端锁定vs.非锁定LocktheNailDistallyiftheFractureIsAxiallyorRotationallyUnstable在更进深入的研究结果出现前髓内钉：远端锁定vs.非锁定Lo髓内钉：螺旋刀片vs.螺纹钉2010髓内钉：螺旋刀片vs.螺纹钉2010髓内钉：螺旋刀片vs.螺纹钉2011髓内钉：螺旋刀片vs.螺纹钉2011髓内钉：螺旋刀片vs.螺纹钉2015髓内钉：螺旋刀片vs.螺纹钉2015工欲善其事，必先利其器下篇：植入物之正确使用工欲善其事，必先利其器下篇：植入物之正确使用Case1Case163岁，女性自行车摔伤无血管、神经症状63岁，女性术后X线片术后1个月，完全负重术后X线片术后1个月，完全负重术后6周术后6周失效原因分析复位质量植入物选择植入物应用……失效原因分析复位质量螺纹设计接触面大，抗切出拉力螺钉防旋钉防止拉力钉旋转动力加压防止拉力钉向内侧位移

植入物螺纹设计植入物

手术技术手术技术Baumgaertner,Curtin,Lindskog,KeggiJBJS(A)‘95可控因素之植入物位置Baumgaertner,Curtin,LindskogIncreasingTAD->RiskofCutOutBaumgaertner,Curtin,Lindskog,KeggiJBJS(A)‘95螺钉切出风险与TAD的关系TAD顶尖距＜25mm(20mm)IncreasingTAD->RiskofCutO股骨头中心注意股骨头中心，而非股骨颈中心x可控因素之植入物位置股骨头中心x可控因素之植入物位置ActaOrthopaedica2013;84(5):453–459Amicro-architecturalevaluationofosteoporotichumanfemoralheadstoguideimplantplacementinproximalfemoralfracturesInsummary,theboneismostdensewiththebeststructuralindicesatthecenterofthefemoralhead,ontheneckaxis,wethereforeconcludethatlagscrewsplacedinthisareawillachieveoptimumfixation.ActaOrthopaedica2013;84(5)外侧壁缺损内侧壁支撑不足，不稳定内侧骨质薄弱复位不满意，继发髋内翻植入物使用不当螺钉内移原因外侧壁缺损螺钉内移原因股骨粗隆间骨折内固定课件Case2Case274岁，女性；摔伤；无血管、神经症状74岁，女性；摔伤；无血管、神经症状股骨粗隆间骨折内固定课件股骨粗隆间骨折内固定课件重视基本原理的理解与实践重视基本原理的理解与实践张力带原则张力带原则偏心承重植入物放置于张力侧植入物能承受张力压力侧能承受压力张力带原则偏心承重张力带原则术后6月术后6月THA术后THA术后不可控因素骨折形态骨质量可控因素骨折复位质量植入物选择

植入物的正确使用骨折内固定，我们能做什么？不可控因素骨折内固定，我们能做什么？ThankyouThankyou

优质护理服务

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！股骨粗隆间骨折内固定课件股骨粗隆间骨折内固定课件护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。93FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡94HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通98责任护士与小组包干相结合模式：98做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中