长期导管感染与护理操作课件

长期导管感染与护理操作李芊长沙市中心医院肾病风湿免疫科2017年9月7日湖南·长沙长期导管感染与护理操作李芊长沙市中心医院肾病风湿免疫科201

1.2.3.4.主要内容背景长期导管相关性感染无菌术操作原则长期导管护理要点1.2.3.4.主要内容背景长期导管相关性感染2背景国内2012年中国成人CKD的患病率为10.8%，目前大约有1.2亿CKD患者,我国范围内有30万终末期肾脏病(ESRD)需要肾脏替代治疗，肾脏替代治疗患者数以每年11%以上的速度递增国外2014年美国肾脏病数据系统（USRDS）资料显示:美国成人CKD的患病率为13.6%,其中ESRD的患病率为0.14%，较2000年增长约40%Lancet,2012,379:815-822NephronClinPract.2009;111:Suppll:c113-c139背景国内2012年中国成人CKD的患病率为1032012年全球HD人数达215.8万人次，推测2020年HD人数可达380万人次美国为HD使用率最高的国家，中国台湾、日本分列HD使用率二、三位背景美国USRDS统计资料显示血液透析患者占ESRD患者的64.2%，占所有行透析治疗患者中的91.0%。尽管自2000年以来血液透析患者人数每年增长2.3%±1.4%，增长速度相对平稳，但2012年血液透析患者较2000年总体增长幅度较大，为8.6%2014年上海透析登记报告显示，2013年末透析患者共12106例，其中血液透析患者9170例，占总透析患者的75.7%，即血液透析仍为上海地区ESRD患者的主要透析方式

钱家麒，张伟明.2014年度上海透析登记报告,2014.

U.S.RenalDataSystem:Chapter12Internationalcomparisons.In:USRDS2012AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates.2012年全球HD人数达215.8万人次，推测2020年HD41951年Shalolon等人采用动静脉直接穿刺法进行血液透析1960年美国的Quinton和Scriboner创建了动静脉外瘘技术1961年英国的Shaldon等采用Seldinger技术在同一侧股静脉插入导管，为中心静脉留置导管建立通路开创了先河1962年Brescia及Cimino建立了桡动脉－头静脉内瘘1963年锁骨下静脉插管开始应用1965年颈内静脉插管开始应用1970年Girardet进行了移植血管内瘘(AVG)成形术1978年Gambell报道了聚四氟乙烯(PTFE)人造血管在临床中的应用1988年Schwab首先报道了带涤纶套的留置导管被于血液透析通路血管通路的发展史1987年我国最早颈内静脉插管由管德林教授完成。1999年出现关于长期静脉插管的报道。1951年Shalolon等人采用动静脉直接穿刺法进行血液透5血管通路的类型血管通路的类型62006年美国肾脏病基金会肾脏病质量预后指南(NKF-KDOQI)推荐在透析人群中CVC比例不应大于10%，而自体AVF比例应争取高于65%2014年中国血管通路专家共识动静脉内瘘>80%人造血管>10%长期导管<10%血管通路的选择2006年美国肾脏病基金会肾脏病质量预后指南(NKF-KDO7DOPPS5研究结果：美国从1997年至2013年，AVF从24%增加至68%，AVG从49%减少到18%，中心导管从27%减少到15%。2010-2013年，中国的AVF占87%，中心导管占10%，AVG与其他占3%。AmJKidneyDis.2015;65:905-15

DOPPS5研究结果：美国从1997年至2013年，AV8长期导管感染与护理操作课件9长期导管的适应症对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者低血压而不能维持AVF血流量者，反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者不能建立AVF且不能进行肾移植的患者

半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者适应症2014年中国血管通路专家共识长期导管的适应症对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是低血压10长期导管的常见并发症1.导管相关性感染2.导管血栓3.纤维蛋白鞘形成4.出血5.导管脱落导管相关性感染(CRI)为长期导管最常见的并发症长期导管的常见并发症1.导管相关性感染导管相关性感染(C11长期导管感染的流行病学KidneyInt,2002,62:620-626导管感染是导管拔除的首要原因，导管感染后导管通路挽救成功只有25～30％研究表明:由于感染导致死亡的比例在应用导管透析的患者为3.4%，在AVG和自体AVF仅为1.2%和0.8%。2006年美国透析质量控制的临床实践指南(DOQI)：导管相关感染3个月小于10%，1年＜50%

长期导管感染的流行病学KidneyInt,2002,6122010年美国肾脏病数据系统资料显示：血液透析患者因血管通路相关感染再次入院率较1993年增长了43%。2013年上海透析登记报告显示:上海血液透析患者中因感染导致死亡的患者占总死亡患者的11%，仅次于心血管事件(28%)和脑血管事件(28%)2010年美国肾脏病数据系统资料显示：血液透析患者因血管通路13长期导管感染的原因1全身因素32营养不良，贫血，低蛋白血症，免疫功能低下，透析不充分等操作不规范病人因素①置管及导管使用时无菌观念不强，操作不熟练②换药时无菌操作不当③导管出口周围的皮肤受污染，消毒不严④敷贴使用不当，避免使用不透气的敷贴⑤频繁操作导管，使导管接口反复暴露，存在受污染的机会个人卫生习惯差，穿刺部位潮湿，鼻腔有金黄色葡萄球菌定植，自身存在局部或者全身感染感染长期导管感染的原因1全身因素32营养不良，贫血，低蛋白血症，14长期导管感染的病原学KidneyInt,2002,62:620-626血管通路相关性感染，病原菌中81.9%为G+球菌，18.1%为G-杆菌，最常见的致病菌为金葡菌和表葡菌长期导管感染的病原学KidneyInt,2002,62151.导管相关的局部感染(CRLI)2.导管相关性血行感染(CRBSI)①出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其它感染征象和症状，伴或不伴血行感染；②隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和(或)大于2cm的硬结，伴或不伴血行感染。

指留置血管内装置出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少1次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其它明确的血行感染源.导管相关性感染的分类2014年中国血管通路专家共识导管细菌定植导管头培养阳性且菌落数＞103cfu/ml文献报道：中心导管细菌定植发生率15.6%-68%，相关菌血症发生率2%-43%。ClinExpNephrol.2016;20(2):294-301.

1.导管相关的局部感染(CRLI)2.导管相关性血行感染(C16不同形式的导管感染不同形式的导管感染17导管感染的临床表现(上机30min内)导管感染的临床表现(上机30min内)18本科室长期导管感染病例1

彭XX，女，67岁，农民，湖南长沙人。

主因“发现血糖升高10余年，血肌酐升高4年，乏力纳差半月”于2017年5月2日入院。

曾多次入住我院我科，诊断考虑糖尿病肾病

肾功能不全尿毒症期，我院规律行血液透析（内瘘）治疗，2017年1月6日行左股静脉长期置管，出院后继续规律血透治疗。2017年3月7日因发热畏寒入院，血培养及分泌物培养为金黄色葡萄，考虑长期导管感染，予以抗感染治疗好转于2017年3月21日出院。

本科室长期导管感染病例1彭XX，女，67岁，农民，195-2住院5-5金黄色葡萄球菌5-17金黄色葡萄球菌5-20金黄色葡萄球菌5-26金黄色葡萄球菌5-31金黄色葡萄球菌结局死亡本科室长期导管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎体异常信号板周围软组织肿胀，双侧髂腰肌流注脓肿形成5-25-55-175-205-265-31结局死205-2住院5-5金黄色葡萄球菌5-17金黄色葡萄球菌5-20金黄色葡萄球菌5-26金黄色葡萄球菌5-31金黄色葡萄球菌结局死亡本科室长期导管感染病例15-17胸腰椎MRIT11、12、L4、5椎体异常信号板周围软组织肿胀，双侧髂腰肌流注脓肿形成2017年5月15日拔除左侧股静脉长期导管2017年5月25日放置右侧股静脉临时导管2016年9月05日行左上臂动静脉内瘘成形术2017年1月06日放置左侧股静脉长期导管2016年8月26日放置右侧颈内静脉临时导管2016年9月23日放置左侧颈内静脉临时导管5-25-55-175-205-265-31结局死21刘XX，男，49岁，湖南长沙人。主因“口干、多饮、多尿20余年，发现肾功能异常8年，寒战1周”于2017-2-20第5次入住我院。患者从2016年3月，4月，10月分别入住我院，肾功能波动，第三次住院转入我科行血液透析治疗，出院后病情稳定未继续行血液透析治疗。2016年11月第四次入住我科，予以行右侧颈内静脉长期置管，之后病情好转，出院后未行血液透析治疗，定期在院外局部换药及尿激酶封管处理。本科室长期导管感染病例2刘XX，男，49岁，湖南长沙人。本科室长期导管感染病例2222-20住院头孢哌酮舒巴坦2-203-1拔出颈内静脉长期，放置左侧股静脉临时医疗总费用：13.7866万元本科室长期导管感染病例

23-4肺部CT左肺新发病灶，并左下肺小空洞形成，左侧胸膜腔新发积液并左肺膨胀不全3-10肺部CTA左肺病变进展，左侧胸腔积液较前增多，左舌段、左下肺动脉及其分支栓塞3-27肺部CT左肺病灶较前吸收，新发数个空洞，左侧胸腔积液减少4-23肺部CT双肺内病灶较前吸收减少，部分空洞稍缩小，双侧胸腔积液较前吸收4-10肺部CT左肺感染病灶进展并多发脓肿形成5-17肺部CT肺部病变较前吸收6-7肺部CT左侧胸腔积液较前吸收减少，左下肺条片状影较前稍减少6-29肺部CT左下肺空洞腔较前增大7-20肺部CT左下肺病灶较前吸收，出现小空洞莫西沙星2-23万古霉素2-26达托霉素3-3利奈唑胺3-10莫西沙星3-28氟康唑4-7万古霉素4-132-23表皮葡萄球菌8-20出院2-20头孢哌酮舒巴坦3-1医疗总费用：13.7866万元233月4日2017年3月4日3月4日2017年3月4日242017年7月20日2017年3月10日2017年7月20日2017年3月10日25本科室血管通路的构成方式长期血液透析病人259人动静脉内瘘透析病人204人长期导管透析病人47人临时导管透析病人8人本科室血管通路的构成方式长期血液透析病人259人26长期导管47人右侧颈内静脉39人右侧锁骨下静脉1人右侧股静脉1人左侧颈内静脉6人

本科室长期导管的具体分布2014年中国血液透析用血管通路专家共识认为：带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。

长期导管47人右侧颈内静脉39人右侧锁骨下静脉1人右侧股静脉27本科室长期导管感染情况（3个月内）姓名性别年龄糖尿病细菌学彭某某女67岁是金黄色葡萄球菌张某某女71岁是金黄色葡萄球菌袁某某男63岁是嗜麦芽窄食单胞菌周某某男59岁是未培养出细菌蒋某某女57岁否产气肠杆菌熊某某男77岁是未培养出细菌周某某男65岁是未培养出细菌最近3个月内长期导管感染率为14.9%本科室长期导管感染情况（3个月内）姓名性别年龄糖尿病细菌学彭28长期导管感染的预防长期导管感染的预防29长期导管感染的防治2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南手卫生和无菌技术：触诊插管部位前后，置管、更换导管、端口操作、维护导管、更换敷料前后，均要做手卫生，洗手或卫生手消毒均可。插管部位消毒后，不应再触诊该部位，除非遵循无菌技术（IB）；血管内导管插管和维护时遵循无菌技术（IB）；更换血管内导管的敷料时，戴检查手套或无菌手套（IC）。最大无菌屏障预防：留置中心血管内导管、PICC以及导丝交换时，要使用最大无菌屏障预防，包括帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身的大无菌巾（IB）。长期导管感染的防治2017年美国CDC/HICPAC血管内导30长期导管感染的防治2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南插管部位敷料方案：更换插管部位已经潮湿、松动或明显污染的敷料（IA）；除透析导管以外，局部不要使用抗菌软膏或乳膏（IB）；短期中心血管内导管插管部位的纱布敷料，每2天更换一次（II）；短期中心血管内导管插管部位的透明敷料，至少每7天更换一次，除外脱管的风险超过敷料更换的益处的儿童患者（IB）；插管部位敷料方案：隧道式或植入式中心血管内导管插管部位愈合前，覆盖插管部位的透明敷料最多每周更换一次（除非敷料出现污染或松动）（II）；更换敷料时肉眼观察插管部位或定期通过完整的敷料触诊。如果插管部位有触痛、来源不明的发热，或其他提示局部或血流感染的表现，应揭开敷料进行检查（IB）；长期导管感染的防治2017年美国CDC/HICPAC血管内导31长期导管感染的防治2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南患者清洁：每日使用2%氯己定沐浴液清洁皮肤，以减少导管相关性血行感染(CRBSI)（II）。导管固定装置：使用免缝合固定装置，以减少血管内导管感染的风险（II）。抗菌药物/消毒剂灌注导管和Cuffs：如果成功地推行降低血管导管相关性感染（CLBSI）的综合策略，中央导管相关血流感染（CLABSI）发病率仍然没有减少，对于导管留置时间>5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶银或三甲胺四环素/利福平灌注的中心血管内导管（IA）。全身预防性使用抗菌药物：血管内导管置管前或置管中，不要为了预防导管细菌定殖或CLABSI而常规全身预防性使用抗菌药物（IB）。长期导管感染的防治2017年美国CDC/HICPAC血管内导32长期导管感染的防治2017年美国CDC/HICPAC血管内导管相关感染预防指南抗菌/消毒药膏：透析导管插管后和每次透析结束时，插管部位使用碘伏消毒药膏或杆菌肽/短杆菌肽/多黏菌素B药膏，但所用药膏要与产品说明的透析导管材质没有不相容性（IB）。抗菌药物封管预防，抗菌药物冲管和导管封管预防：.对于严格遵循无菌技术但仍然有多次CRBSI病史的长期置管患者，使用预防性抗菌药物封管液（II）。抗凝剂：一般不要常规使用抗凝剂来减少导管相关感染风险（II）。长期导管感染的防治2017年美国CDC/HICPAC血管内导33长期导管感染的防治出口感染.隧道感染一般无发热等全身症状，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治疗涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染后72小时仍不能控制者，必须拔管。隧道感染一般不在原位更换导管，除非排除静脉口部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口点，重新做隧道可以更换新的隧道式导管，需要创建一个新的隧道。同时使用有效抗生素治疗1～2周2014年中国血管通路专家共识长期导管感染的防治出口感染.隧道感染一般无发热等全身症状，可34长期导管感染的防治导管相关血行感染①立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上，可考虑为导管相关感染；②血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；③留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。2014年中国血管通路专家共识长期导管感染的防治导管相关①立即采血培养，通常导管动、静脉腔35临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生素；不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路长期导管感染的防治原则临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立即行微36无菌：指物体中无活的微生物存在。无菌物品:指经过灭菌处理后未被污染的物品。无菌区域:是指在进行无菌操作时，为放置无菌物品而准备的区域。灭菌：指杀灭一切活的微生物。消毒：指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物。无菌操作或无菌技术：是指在执行医疗护理操作的过程中，使已灭菌的物品不被污染，保持无菌，以防微生物侵入机体的操作技术。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。无菌术及其相关概念无菌：指物体中无活的微生物存在。无菌术及其相关概念37在进行无菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。

在进行无菌操作时，环境要保持清洁。避免流动人数过多。最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进行，注意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐私，换药前半小时不要扫地。无菌物品和非无菌物品应分开放置；无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌容器或无菌包内；无菌物品使用后，必须重新灭菌后方可再用；无菌物品一旦从无菌容器或包内取出，即使未使用，也不可再放回。无菌术操作原则在进行无菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。

无菌术操作38无菌包外应注明物品的名称、灭菌日期，并按灭菌日期先后顺序存放和使用。无菌包应放置在清洁、干燥、固定的地方，在未被污染的情况下可保存7-14天，过期或包布受潮应重新灭菌。夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳（镊）。未经消毒的手臂及用物不可跨过无菌区。无菌操作中，无菌物品被污染或疑有污染，不可再用，应予更换或重新灭菌。一份无菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感染。

无菌术操作原则无菌包外应注明物品的名称、灭菌日期，并按灭菌日期先后顺序存放39换药原则严格掌握无菌原则。先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。传染性疾病的伤口换药，严格遵守隔离术。器械要单独灭菌，敷料另包装焚毁。换药原则严格掌握无菌原则。40安置病人、整理用物覆盖创面、包扎固定处理创面消毒伤口周围正常皮肤观察伤口揭开敷料、暴露创面换药的步骤操作要点手取外层、镊子取内层，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。揭取方向与伤口纵向一致。有无红肿、渗液等常规消毒，清洁伤口由内向外消毒，污染伤口由外向内消毒，一般应达伤口周围5cm。根据伤口、创面情况作相应处理。一般覆盖面积超出伤口四周3-5cm，胶布固定方向应与身体长轴方向垂直。换药前穿工作服，洗手、戴帽子、口罩（根据情况决定是否戴手套）安置病人、整理用物覆盖创面、包扎固定处理创面消毒伤口周围正常41无菌原则的不接触原则换药操作中无菌原则的基本要求

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