糖尿病教育与管理策略-课件

糖尿病教育与管理策略糖尿病教育与管理策略1内容提要糖尿病教育成长十年现阶段如何利用资源有效开展教育糖尿病教育未来十年内容提要糖尿病教育成长十年2早期：“点”式的零星教育没有教育护士中期：“线”式的连贯性讲座多种教育形式的加入护士逐渐独立开展工作后期：全“面”开展教育医护合作管理思路的形成糖尿病教育成长十年早期：“点”式的零星教育糖尿病教育成长十年3

科主任

教育组成员

专职护士组长组员组长组长组长组长组长组长组员组员组员组员组员组员病区门诊多种教育形式的加入科主任教育组成员专职护士组长组员组长组长组长4糖尿病教育管理和教育未能整合的临床效果HOPE研究.本中心资料（未发表数据），2005n=96HbA1c%？两组HbA1c下降幅度比较，没有统计学差别,p＞0.05糖尿病教育管理和教育未能整合的临床效果HOPE研究.本中5后期：全“面”开展教育

医护合作管理思路的形成

医护搭档（1:1）电子化管理支持分阶段达标管理出院后管理后期：全“面”开展教育

医护合作管理思路的形成

医护搭档（16内容提要糖尿病教育成长十年现阶段如何利用资源有效开展教育糖尿病教育未来十年内容提要糖尿病教育成长十年7现阶段如何利用资源开展教育与管理糖尿病教育五要素糖尿病教育与管理模式的建立与实践建立数据库及时评价教育效果糖尿病管理住院治疗门诊治疗现阶段如何利用资源开展教育与管理糖尿病教育五要素糖尿病住院8☆为何要做教育？☆资源有限，目标人群是谁？☆谁合适做此项工作？☆时间有限，如何提高效率？☆教育的内容是什么？☆

why?☆

for

whom?☆

Who?

☆

Howtoachieveathighefficiency?☆

What?糖尿病教育五要素☆为何要做教育？☆why?糖尿病教育五要素9☆不是为了教病人知识，而是帮助他们自己管理病情。☆过去的经验☆现在的改进1、为何要做教育？☆不是为了教病人知识，1、为何要做教育？10(3)数据收集,软件管理DatacollectionandMgmt.(4)随访措施Follow-up(2)制定治疗

目标和计划Setgoalandplan登记建档SetupProfile团队管理(Teammanagement)患者patients现在的做法Education教育Care治理整合工作(3)数据收集,软件管理(4)随访措施(2)制定治疗112、资源有限，目标人群是谁？不是对全部病人平分资源，而应该侧重于：初发糖尿病控制不良2、资源有限，目标人群是谁？不是对全部病人平分资源，而应该侧123、谁合适做此项工作？

受训过的专职护士（良好的沟通能力，专业知识与技能，团队合作精神等等）住院与门诊各司其职3、谁合适做此项工作？

受训过的专职护士134、教育的重点内容是什么？

技能与实践（知识的内化）营养标准餐示范美食比赛超市导购运动户外行胰岛素注射与自我血糖管理购买血糖仪如何获取帮助（更新的重要性）生病期间管理急症处理4、教育的重点内容是什么？

技能与实践（知识的内化）145、时间有限，如何提高效率？工作流程的制定合理安排教育方法小组教育（强化，集中）个别指导（个体顺应性，纠正错误）病员活动（维持，参与）5、时间有限，如何提高效率？工作流程的制定15病房-出院-门诊全程管理住院：小组+个别门诊：个别+集体活动2008年度患者教育活动安排病房-出院-门诊全程管理住院：小组+个别2008年度患者教育16工作流程糖尿病管理与教育模式的建立和实践开设了随访门诊护士承担教育、跟踪、筛查工作医护合作，提供系统的全程管理新建档病例700余人总病例累计1900多例在档跟踪率90%以上软著登字第093305号工作流程糖尿病管理与教育模式的建立和实践开设了随访门诊软著登17病人管理与教育工作流程教育贯穿整个管理病人管理与教育工作流程教育贯穿整个管理18基线评估

Basallineevaluation

一般资料、既往疾病史、家族史、教育与自我管理体检：BP、血糖、HbA1c、血脂四项、胰岛功能并发症筛查：尿A/C、眼底、足部检测、医疗方案：医疗成本基线评估

Basallineevaluation一般资19人员安排专职教育护士完成评估与教育相结合关键性临床指标的收集计划性与阶段性人员安排专职教育护士完成20工作流程Adjustmentstepmaintainstep3M、6M、9M、12M…工作流程Adjustmentstepmaintain21达标标准达标标准22工作流程workflow-sheetAdjustmentstepmaintainstep3M、6M、9M、12M…工作流程workflow-sheetAdjust23调整阶段

遵循治疗流程调整医疗方案，半个月随访一次。强化糖尿病教育（小组、个别指导、集体活动）病人加强自我检测评估治疗是否有效标准：空腹与餐后血糖（50~70%）降至目标值目标:3个月达标调整阶段

遵循治疗流程调整医疗方案，半个月随访一次。24预约随访安排调整阶段的约期（1周、半月、1月）由临床医生和专职教育护士决定复诊的重点项目电脑预约提醒功能与人工通知相结合专职文员的设立预约随访安排调整阶段的约期（1周、半月、1月）25工作流程workflow-sheetAdjustmentstepmaintainstep3M、6M、9M、12M…工作流程workflow-sheetAdjust26维持阶段

3个月随访一次：低血糖、药物治疗、饮食治疗、血压、血糖、HbA1c。6个月增加血脂、尿A/C、肝肾功能。12个月并发症筛查：心血管、肾脏病变、视网膜、神经病变、糖尿病足部。必要时接受糖尿病教育和营养咨询。维持阶段

3个月随访一次：低血糖、药物治疗、饮食治疗、血压、27工作流程workflow-sheetAdjustmentstepmaintainstep3M、6M、9M、12M…工作流程workflow-sheetAdjust28糖尿病教育与管理策略--课件29团队成员的角色与职责医生：医疗决策制定护士：教育、评估、筛查患者：积极自我管理三者共同目标：血糖、血压、血脂全面达标团队成员的角色与职责医生：医疗决策制定30管理后3个月与基线临床指标比较：3个月后糖尿病控制达标率情况与基线比较总体达标率：23.8%vs10.0%血糖管理达标率：70.4%vs36.5%血压管理达标率：64.7%vs16.2%血脂管理达标率：53.9%vs44.4%管理后3个月与基线临床指标比较：3个月后糖尿病控制达标率情况31298例2型糖尿病病人依从医生嘱咐行为现状分析2型糖尿病人群中肾功能损伤与PAD的相关性分析（P=0.0093）

在不同肾功能受损组中，ABI＜0.9的发生率不同行为评分上下四分位点分组临床资料比较显示：高积分组患者的BMI（23.69±3.09vs25.13±3.41kg/m2，P=0.003）、HbA1c(7.21±1.20%VS7.97±2.13%,p=0.004)、腰围（85.8±10.7vs89.1±9.6cm，p=0.029）与低积分组有显著差异。依从行为提高能够改善患者的临床治疗效果

298例2型糖尿病病人依从医生嘱咐行为现状分析2型糖尿病人群32表1老年组与中年组双侧足趾及内踝VPT均数比较表2老年组与中年组VPT发生足溃疡风险比较不同年龄初发2型糖尿病患者足部震动感觉阈值比较研究提示：病程1年以内的糖尿病患者，尤其是老年患者，有必要进行下肢震动感觉检查和早期的相关教育。

表1老年组与中年组双侧足趾及内踝VPT均数比较表233内容提要糖尿病教育成长十年现阶段如何利用资源有效开展教育糖尿病教育未来十年内容提要糖尿病教育成长十年3435糖尿病患者门诊糖尿病患者社区医院糖尿病人普通病房内分泌科病房严重程度轻度中度重度糖尿病患者管理现况超过10%糖尿病患病率,另外还有未诊断人群。35糖尿病患者门诊糖尿病患者社区医院糖尿病人普通病房内分泌科35香港糖尿病教育临床路径中的护士诊所通过临床管理系统或者门诊病人预约系统，所有医生可以直接向护理诊所转诊。住院病人可以通过转诊咨询。病人能坚持到护士诊所随访。香港糖尿病教育临床路径中的护士诊所通过临床管理系统或者门诊病36初诊或初入糖尿病护士诊所的病人约期4~6周后每次12人小组教育班（1）半天儿童与青少年组（<45）中年组（45~70）老年组（>70)周六上午，每3周1次每周四上午周三下午，每3周1次

约期4~6周后

小组教育（2）2小时（每周四下午）约期8至12周后个别辅导30分钟~1小时每年2~3次转诊至普通门诊或复康网络（社区网络）门诊随访（1次/4月）并发症筛查（1次/2~3年）香港糖尿病病人管理流程另：胰岛素治疗组单独在每周三下午及每周六上午小组教育。之后病人将一直在中心接受护士门诊的教育（个别辅导与治疗）,直至稳定。初诊或初入糖尿病护士诊所的病人小组教育班（1）半天儿童与青少37护士随访门诊服务的内容健康评估（询问病史、进行体格检查）提供诊断和管理服务制订实验室检查计划开具处方药物（部分权限）或提供其他治疗方法进行健康教育,促进病人采用健康的生活方式,提高自我护理技术接受电话随访并进行处理对病人进行家庭随访,必要时提供家庭护理服务对确诊入院病人进行院内访问,并提供护理服务护士随访门诊服务的内容健康评估（询问病史、进行体格检查）38糖尿病护理门诊的现状……Groupeducation

IndividualcounsellingPatientactivitiesprogramme糖尿病护理门诊的现状……GroupeducationInd39GDM综合管理门诊Type1DM的管理糖尿病足病筛查门诊(糖尿病足诊治中心)糖尿病教育与管理策略--课件40新的教育工具的开发应用新的教育工具的开发应用41原始的数据积累，核心数据库在此基础上，通过转化性研究实现效果评价新的干预措施，如减重/胰岛素项目/ＳＭＢＧ分析经济学的数据：成本效益／效果重点在于如何评价教育的有效性原始的数据积累，核心数据库重点在于如何评价教育的有效性42随访时限：6.1年香港病人管理模式效果评价随访时限：6.1年香港病人管理模式效果评价43研究设计与方法按达标的数目分层A1C＜7.0%,BP＜130/80mmHg,LDL-C＜

2.6mmol/l

由香港的医疗数据网络追踪患者的住院原因和死亡事件。临床评估资料：BMI、BP、腰围、视力、眼底病变、ABI、振动觉、ACR、GFR随访时限：5.70年治疗达标在中国2型糖尿病人继发心血管事件中的效果（DiabetesCare30:953–959,2007）研究设计与方法按达标的数目分层随访时限：5.70年治疗44累积冠心病／中风发生率与达标数目7.53%developedCHD4.81%developedstroke4.73%developed