医疗过错鉴定申请书_第1页
医疗过错鉴定申请书_第2页
医疗过错鉴定申请书_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

医疗过错鉴定申请书一、申请人信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号码：__________联系地址：__________联系电话：__________二、医疗过失基本情况患者姓名：__________性别：__________年龄：__________入院日期：__________出院日期：__________住院天数：__________医院名称：__________科室名称：__________主治医师：__________护理人员：__________主要病情：__________主要手术过程：__________操作时间：__________三、医疗过失事实在这里详细陈述医生在操作或治疗过程中所犯的错误，并附上相关证明材料，以便鉴定委员会对此进行审查。四、医疗过错影响在这里详细叙述医生的错误对患者造成的影响，包括身体、心理、经济等各个方面，以便鉴定委员会对此进行评估。五、鉴定申请理由请阐述您为什么要申请鉴定，并且详细说明您对鉴定结果的期望以及对医院和医生的要求。六、申请人签名请在此处签名：__________七、申请人声明本人确认上述情况核实无误，同时，本人保证所提供的材料真实无伪，愿意承担因提供不实信息造成的法律责任。八、鉴定机构鉴定机构：__________地址：__________联系电话：__________鉴定委员会：__________鉴定时间：__________九、其他请注意：此表需要由申请人本人亲笔签名，并附上身份证明材料和病历复印件。

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 合同范本

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论