急性胸痛及院前初步诊断处理

急性胸痛的院前初步诊断及处理新乡市第一人民医院急诊科李艳琴急性胸痛急性胸痛，是急诊患者就诊时最常见得主诉，约占急诊总数的15%。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合症，主动脉夹层，肺栓塞，创伤性气胸，心包炎所致的心脏填塞及食道损伤等。大多数急诊胸痛患者临床预后是好的，但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例，给予及时正确的急诊处理。急性胸痛的解剖及病理生理基础胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。胸痛的解剖生理基础胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2~T12脊神经传导。胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。胸痛的病因1）创伤性：包括胸壁的挫伤、肋骨骨折、胸椎病变，胸骨骨折，创伤性气胸，肺爆震伤，创伤性窒息，肋软骨炎，血胸等。2）感染性或炎性：包括各种类型的肺炎，肺结核，胸膜炎，胸壁的炎性刺激，心肌炎，胆囊炎，胰腺炎，纵膈炎症。3）平滑肌的痉挛；如食管痉挛，肌肉的劳损。4）肿瘤；肺部肿瘤，纵膈肿瘤。5）消化道疾患：食道痉挛，食道返流，食道破裂，消化性溃疡。6）其他：精神性，焦虑，抑郁，心脏源性精神病，神经运动系统。引起胸痛的常见疾病1、胸壁疾病：胸壁炎症（皮下蜂窝织炎，肋间神经炎，带状疱疹，流行性胸痛）胸椎疾病（胸椎结核病，转移瘤，椎间盘脱出，老年性骨质疏松，压缩性骨折。）胸壁疾病引起的胸痛，发病急促，疼痛尖锐，定位明确，局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形。肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。肋软骨炎：多位于第三、四肋骨与肋软骨交界处，呈针刺样或持续性急痛，局部可见轻微隆起并有压痛。此病为非细菌性炎症，不必服抗生素，服布洛芬、芬必得等解热止痛药即可。由病毒等引起的神经炎，如带状疱疹或肋间神经炎，或由于脊髓或脊椎病变引起神经根刺所致。疼痛范围多位于病变肋间神经分布区域，呈刺痛、烧灼痛，甚至刀割样痛，肋骨下缘肋间神经部位可有压痛。带状疱疹肋间出现多个疱疹，并可融合成片。胸、腹部带状疱疹引起的胸痛，局部可以出现水疱，疼痛与咳嗽、呼吸的关系一般不大。引起胸痛的常见疾病流行性胸痛;起病较急，以阵发性胸肌痛为特点，在呼吸，咳嗽时加重。多在几天内肌痛自行消退，伴有发热，多汗及消化道症状。可并发心包炎，胸膜炎，睾丸炎。胸椎的疾病；胸椎结核，椎间盘脱出，老年性骨质疏松引起的压缩性骨折等。由于肋间神经根受压迫而出现胸痛，表现为针刺样，闪电样剧烈疼痛，常在用力持重，扭转身体时加重，胸椎检查时常有异常发现。引起胸痛的常见疾病2、胸膜疾病：壁层的胸膜由脊神经支配，对疼痛的刺激感觉明锐。脏层胸膜由内脏神经支配，对疼痛的刺激感觉迟钝。胸膜炎，结核性胸膜炎（干性，渗出性）临床上常有明显结核中毒症状。早期胸痛明显，在咳嗽，深呼吸时加重。化脓性胸膜炎，临床表现为高热，胸痛，有胸腔积液体征。胸腔积液，（漏出液，渗出液），血性胸水，血胸，脓胸，假性乳糜胸。胸腔间皮瘤，开始即出现干咳，咳痰，咳血，胸痛并进行性加重。胸膜转移瘤，胸痛是最突出症状，疼痛多呈持续性，干咳。若出现胸水，则发生呼吸困难。引起胸痛的常见疾病3、气胸：自发性气胸，多为突然发病，病侧的前胸，腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛，疼痛可放射到病侧肩部，背部，上腹部，吸气时加重。创伤性气胸，有明确的外伤史，皮下气肿，可出现呼吸困难，发绀，严重者可引起纵膈移位，压迫对侧肺部及大血管可发生内窒息而死亡。闭合性气胸，一般胸腔内压力不大，肺部压缩在30%以下。开放性气胸，壁层脏层破裂粘连，因牵拉而使裂口不能闭合。胸腔中的气体随呼吸而进出胸腔，胸腔内压力与外界大气压相等，肺部压缩在50%以上，常见于自发性气胸。张力性气胸，肺部裂口呈活塞样，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能够排除，胸腔内压力比外界大气压还要高，肺部压缩在80%上。纵膈明显移向健侧，可危及生命，常见于自发性气胸，创伤性气胸。引起胸痛的常见疾病4、支气管病变及肺部病变：支气管肺癌，早期并无特异性症状，常有咳嗽咳痰，咳痰，随病情进展可出现咳血，胸痛，因此年龄在40岁以上，尤其是长期吸烟的人，若久咳嗽不愈，应想到肺癌的可能。各种类型的肺炎，感染性(病毒、支原体、细菌、真菌、原虫)。免疫性（系统性红斑狼疮、风湿性）。物理性（如放射性肺炎，吸入性肺炎）。化学性（如环磷酰胺、甲氨喋林等药物引起的肺炎）各种肺部结核，常有结核中毒症状。肺栓塞；又称为急性进行性肺源性心脏病，小的栓塞可无任何症状，大的栓塞可引起猝死。典型临床表现为；突然发生呼吸困难，发绀。咳嗽，咳血，出冷汗，胸痛，低血压，晕厥，休克。ECG显示电轴右偏，新近发生的RBBB，肺性P波。D~二聚体，X~线检查可确诊。引起胸痛的常见疾病5、心脏疾患：各种类型的冠心病，①隐匿型；无症状，但ECG有ST段T波改变。②心绞痛型；表现为发作性心前区疼痛，为一过性心肌缺血，心肌无组织性改变。（一般习惯将心绞痛分为三种，即稳定型，不稳定型，变异型。）③心肌梗死；因心肌发生持续性缺血而发生坏死。④缺血性心肌病型；表现为心力衰竭，心律失常。⑤猝死型；表现为突然死亡。心肌炎，是指由于致病因素是心肌细胞和间质细胞发生炎症性改变。特点是先有上呼吸道感染症状，如发热，咽痛，咳嗽。而后发生心悸，气短，心前区不适或隐痛，严重者发生心律失常，休克。心包炎。指发生于心包的脏层与壁层的炎症，表现为；心前区尖锐性疼痛，可与呼吸，咳嗽有关，可因心脏填塞而出现呼吸困难，血压降低等，此外还有发热，乏力，心悸，出现心包填塞时可危及生命。引起胸痛的常见疾病6、胸主动脉疾病：主动脉夹层，临床表现为；①剧烈的胸骨后撕裂样，烧灼杨，刀割样，搏动性疼痛，并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。疼痛不会像左臂放射，起病急剧，用止痛药物效果不明显。②有休克的临床表现，但血压不降低反而升高，唯一特征性表现。③两侧颈动脉，肱动脉，股动脉搏动强弱不一。④突然发生脑供血不足，不能够用原发病解释的截瘫，主动脉关闭不全。夹层动脉瘤，又称为主动脉剥离，是血液渗入主动脉壁，将中层分开而形成夹层血肿，是一种极为严重的血管病，死亡率很高。梅毒性动脉瘤；是感染梅毒引起的一种最严重的血管病变，常引起动脉壁呈局限性的永久性扩张。引起胸痛的常见疾病7、食管的疾病:食道痉挛，为一种原因不明的食管神经肌肉运动失调，在吞咽时食管下端处缺乏正常蠕动，表现为强烈的非共济痉挛性收缩。临床表现为发作性胸骨后疼痛和咽下困难。呈发作性，多与饮食有关。食道返流，临床表现为；胸骨后出现烧心，疼痛伴泛酸，恶心，干呕。食道破裂,多有明确的外伤史，病史，肿瘤等病史可查。食道炎症。起病常以恶心、呕吐、吞咽困难为突出表现。引起胸痛的常见疾病8、纵膈疾病：急性纵膈炎，常见的原因如食管自发性破裂，外伤性穿孔，颈部蜂窝织炎引起。起病多突然，常以寒战、高热、胸痛可向后背放射，可有咽下困难。慢性纵膈炎，多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞浆菌等引起，严重者可发生上腔静脉梗阻。临床常表现为，纵膈器官受压的症状，如呼吸困难，咽下困难伴有胸闷，胸痛。纵膈肿瘤，特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。急性胸痛的诊断要点1.病史:胸痛的病因很多，因此详细询问病史是诊断胸痛的第一步。①发病年龄。②发病的缓急，严重的程度。③胸痛的部位，性质，有无放射痛。④有无发病的诱因。⑤胸痛与劳动、呼吸、咳嗽、吞咽、情绪有无关系。⑥伴随症状，如咳嗽、咳痰、咳血、有无呼吸困难，心悸，体位等、⑦有无发热。⑧有无水肿。⑨胸部有无外伤史，手术史。⑩既往有无类似发作史，如何治疗，用药情况。急性胸痛的诊断要点体格检查；详细而有针对性的体察是诊断胸痛的重点。①胸壁有无异常所见，包括皮肤、肋骨、肋间神经。②颈椎、胸椎有无异常，包括畸形、压痛、叩击痛。③有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼