胆管结石护理查房-课件

胆管结石护理查房胆管结石护理查房目录CONTENTS概述病例汇报体格检查术前诊疗护理术后诊疗护理123456问题与讨论目录CONTENTS概述病例汇报体格检查术前诊疗护理术后诊疗1PART概述1PART概述解剖1．肝内胆管2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管解剖1．肝内胆管胆石的成因A胆汁淤积、细菌或寄生虫入侵引起胆道感染B寄生虫的尸体；胆道手术后的手术线结；Oddi括约肌紊乱时食物残渣反流胆道异物C包括大便不通畅或者长期腹泻。胆道梗阻胆汁中胆固醇浓度增高，过饱和并析出D代谢因素妊娠、遗传F其他E胆囊功能异常胆石的成因A胆汁淤积、细菌或寄生虫入侵引起胆道感染B寄生虫的主要临床表现腹痛A寒战、高热B黄疸C并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等D主要临床表现腹痛A寒战、高热B黄疸C并发胆管化脓性感染，则出2PART病例汇报2PART病例汇报基本资料姓名：陈光如性别：男年龄：64岁住院号：1420766入院诊断:胆石症入院日期：2017/10/09基本资料姓名：陈光如简要病史主诉：腹痛伴腹胀4月，再发伴发热20天。现病史：患者4月前出现腹痛伴腹胀，程度较剧，遂至温州市中心医院，诊断为“胆总管结石伴急性胆管炎肝总管结右”行ERCP术，术后症状缓解，予以出院。20天前患者再发腹痛腹胀，程度不剧，伴发热，无恶心呕吐，至我院住院治疗，一般情况稳定后出院，现患者为求手术来院，门诊拟“胆石症”收住我科。简要病史主诉：腹痛伴腹胀4月，再发伴发热20天。既往史否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史。35年前在平阳当地医院行十二指肠手术(具体不详）高血压病史2年，规律服用药物（具体不详），未规律监测血压;糖尿病病史1年，规律服用药物(具体不详)，未规律监测血糖。既往史否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否体格检查一般查体：患者步行入院，神志清，T:37.1℃,P:75次/分，BP:98/61nmHg，R:20次/分，皮肤巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及罗音。心率75次/分，心律齐，各辦膜区未闻及系音。神经系统无异常。专科查体：腹平坦，膜壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛、Murphy征阴性。肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音(-)。肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。托马斯跌倒风险评估：0分；Braden评分：4+4+4+4+4+3=23分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：100分；NRS疼痛评分：0分无疼痛。体格检查一般查体：托马斯跌倒风险评估：0分；术前特殊检查与化验2017-09-26B超:脂肪肝;胆囊息肉;肝内胆管积气;胆囊管显示欠清建议进一步检查2017-09-27MR:胆囊结石;肝总管及胆总管多发结石伴肝内外胆管轻扩张;肝脏及左肾小囊肿2017-09-27CT;胆管内置管，肝内胆管扩张积气，请结合临床;胆总管结石考虑;肝膈顶囊肿;右肺下叶纤维灶术前特殊检查与化验2017-09-26B超:脂肪肝;胆囊息术前诊疗及护理

医嘱予外科II级护理，低脂普食及相关辅助检查，抗炎补液保肝治疗，密切观察生命体征及腹部体征，完成各项术前检查，积极术前准备。10-9至10-11术前诊疗及护理医嘱予外科II级护理，低脂普食及相关辅助检术前特殊检查与化验项目WBC总胆红素直接胆红素

间接胆红素

白蛋白丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸转移酶γ谷氨酰基转移酶血结果4.27147↑7392720230↑标准值3.5-9.5*10^9/L0-20µmol/L0-6.8µmol/L3-15µmol/L40-50g/L9-50U/L15-40U/L10-60U/L术前特殊检查与化验项目WBC总胆红素直接间接白蛋白丙氨酸氨基戈登健康功能形态1.健康管理型态：患者有高血压和糖尿病，有规律服药，能积极配合治疗2.营养——代谢型态：患者住院前胃纳可，近三个月体重无明显变化。3.排泄型态：日常排便正常。4.睡眠——休息形态：睡眠欠佳。5.活动——运动型态：日常生活能自理。6.认知——感知型态：神志清，想了解病情的进展与预后。7.自我概念型态：患者关心疾病的愈后与发展。8.角色——关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系和睦。9.性——生殖型态：患者已婚，育有二子一女，体健。10.应对——应激型态：遇到问题与家人商讨解决。11.价值——信仰型态：患者信仰佛教。戈登健康功能形态1.健康管理型态：患者有高血压和糖尿病，有规3PART体格检查3PART体格检查体格检查结果汇报体格检查4PART术前诊疗护理4PART术前诊疗护理术前护理诊断与入院后环境改变、担心手术及预后有关缺乏缺乏胆石症和手术的相关知识焦虑知识缺乏缺乏缺乏胆石症和手术的相关知识营养失调低于机体需要量与摄入不足有关术前护理诊断与入院后环境改变、担心手术及预后有关缺乏缺乏胆石焦虑护理目标：患者情绪稳定，焦虑减轻，能配合治疗和护理。护理措施：1.热情迎接患者，主动介绍主管医生、护士，建立良好的护患关系。2.评估患者精神状况、情绪及心理状况;向病人及家属介绍麻醉及手术相关知识3.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理。4.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。5.介绍几位恢复良好、心理健康的术后病人与其交流并示范。护理评价：患者焦虑、恐惧减轻，情绪稳定，食欲、睡眠未受影响，能配合治疗和护理（10.11）焦虑护理目标：患者情绪稳定，焦虑减轻，能配合治疗和护理。营养失调：低于机体需要量护理目标：患者营养状况得到改善护理措施：1.评估患者的营养状况，观察皮肤弹性。2.遵医嘱予静脉补液营养支持治疗。3.定期检测体重，监测白蛋白等营养指标的变化。护理评价：患者体重无明显减轻（10.11）营养失调：低于机体需要量护理目标：患者营养状况得到改善知识缺乏护理措施：1、耐心细致的讲解疾病发生的原因、手术治疗的目的与意义2、指导患者深呼吸、有效咳嗽的方法，练习翻身、拍背，床上大小便。3、向患者简单描述手术室环境，手术步骤。4、介绍术前准备，手术方式及术后可能出现的不适，可能留置的各类引流管及目的，提供与手术、麻醉及患者配合所需的相关知识。护理目标：患者能了解或复述疾病相关知识，配合治疗及术前准备。护理评价：患者通过有效途径获取疾病及手术相关知识、积极配合治疗和护理工作（10.11）知识缺乏护理措施：护理目标：患者能了解或复述疾病相关知识，手术小结

10月12日患者在全麻＋连硬下行“胆总管探查术；胆总管切开取石术；术中胆道镜检查；胆总管切开引流术；胆囊切除术；肠黏连松解术”术毕返回病房，全麻已清醒，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料干燥，术中带回引流管均在位通畅，接一次性引流袋，双下肢活动自如。尾骶部皮肤完整医嘱予外科I级护理，禁食持续鼻导管3L/min给氧持续心电监护。遵医嘱予止痛，抗炎，补液，止血，等对症治疗。护理要点：观察患者生命体征及腹部体征，引流液量色质跌倒评分：4分

Braden评分：4+4+1+3+2+2=16分日常生活能力评定：15分NRS评分:2分手术小结10月12日患者在全麻＋连硬下行“胆总管探查术；胆5PART术后诊疗护理5PART术后诊疗护理术后诊疗及护理过程半流饮食拔胃管血压163/9210-13（术后第一天）拔导尿管拔PCEA糖尿病饮食10-16改二级测血糖tid10-14硝苯啶1片156/87血清钙1.98mmol/L10%葡萄糖酸钙10ml＋10%GS10mlivst！血清钙2.04mmol/L(10-17)10-1510-1711:00血糖15.9mmol/L11.0mmol/LRI6u16:32血糖14.3mmol/L11.9mmol/LRI6u查急血术后诊疗及护理过程半流饮食10-13拔导尿管10-16改二级诊疗及护理过程10-1810-1910:46血糖17.0mmol/L16.9mmol/LRI8u15mmol/L10:40血糖15.5mmol/L16.2mmol/LRI8u13.7mmol/L10-20碳酸钙DS片600mgpoqd诊疗及护理过程10-1810-1910:46血糖17.0mm术后诊疗及护理过程开塞露prn10-21（术后第天）10-23急CT10-2210-2410:23血糖19.9mmol/L15.2mmol/LRI10u11.1mmol/L拔引流管（文氏）10:23血糖17.3mmol/L13.3mmol/LRI6u术后诊疗及护理过程开塞露prn10-2110-23急CT1术后特殊检查与化验项目WBC总胆红素直接胆红素

间接胆红素

白蛋白丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸转移酶γ谷氨酰基转移酶血清钙Hb血清钾血结果（10-13）10.2↑41↑23↑18↑3268↑80↑1.98血结果（10-17）6.2922↑15↑729.9169↑2.041213.46血结果（10-21）8↑433.635182.141264.25标准值3.5-9.5*10^9/L0-20µmol/L0-6.8µmol/L3-15µmol/L40-50g/L9-50U/L15-40U/L10-60U/L2.10-2.60mmol/L130-175g/L3.5-5.3mmol/L术后特殊检查与化验项目WBC总胆红素直接间接白蛋白丙氨酸氨基术后特殊检查与化验10-23急CT示：胆石症术后，肝内外胆管扩张积气，请结合临床；肝膈顶囊肿；两下肺散在炎性灶，右侧胸腔少许积液术后特殊检查与化验10-23急CT示：胆石症术后，肝内外胆术后各引流管情况管道PCEA右颈胃肠减压管（ml）文氏孔（ml）T管（ml）尿管（ml）10-12在位通畅在位通畅50（草绿）80（淡血性）150（金黄）1100（淡黄）10-13拔除100（咖啡色）120117010-1480（胆汁样）190130010-152014010-16拔除80300拔除10-178020010-1840（咖啡色）18010-1920（金黄）12010-201549010-21524010-22036010-23015010-24拔除58010-2526010-26130术后各引流管情况管道PCEA右颈胃肠减压管（ml）文氏孔（m病人血糖情况病人血糖情况病人血糖情况RI6uRI6uRI8uRI8u病人血糖情况RI6uRI6uRI8uRI8u病人血糖情况RI10uRI6u病人血糖情况RI10uRI6u术后护理诊断与手术麻醉、留置胃管，创口疼痛不敢呼吸有关。与手术创口、管道牵拉有关低效性呼吸形态与禁食禁饮,术中失血,各引流管排液有关体液不足与留置导尿有关疼痛排尿型态的改变术后护理诊断与手术麻醉、留置胃管，创口疼痛不敢呼吸有关。与手术后护理诊断与术后禁食有关电解质失衡出血、胆瘘、黄疸、感染潜在并发症与胰岛素分泌或作用缺陷有关血糖调节异常与呼吸道分泌物增多有关清理呼吸道低效术后护理诊断与术后禁食有关电解质失衡出血、胆瘘、黄疸、感染潜体液不足护理目标：患者水电解质平衡。护理措施：1、严密观察病人的生命体征变化，观察各引流液的量、色、质变化；观察皮肤弹性、肢端血液循环情况及尿量变化。2、积极补充水分和电解质，遵医嘱予乐加、万汶针等支持治疗。3、定期复查血生化指标，及时作出调整。护理评价：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉（10.12）体液不足护理目标：患者水电解质平衡。低效性呼吸形态护理目标：病人能进行有效呼吸，不出现缺氧症状。护理措施：1.评估患者的呼吸形态、深度、节律、频率及呼吸音,情况。2.遵医嘱予心电监护，3L/min鼻塞吸氧，严密观察生命体征的变化。3.保持呼吸道通畅，鼓励及协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，促进肺扩张。护理评价：患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在正常范围内。（10.14）低效性呼吸形态护理目标：病人能进行有效呼吸，不出现缺氧症状。疼痛护理目标：患者自述疼痛减轻，情绪稳定，能主动配合治疗和护理。护理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性质、疼痛持续时间及伴随症状，向其解释疼痛的原因。2.采取舒适的卧位，待生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力。3.教会患者缓解疼痛的方法，正确使用静脉镇痛泵，翻身及咳嗽时用手护住腹部创口，床上移动时避免引流管的牵拉等。4.遵医嘱使用特耐等镇痛药，并观察药物的疗效及不良反应。5.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑，动态评估患者疼痛评分、精神状况、情绪及心理状况。6.提供舒适的病房环境，保证病人休息，做好心理护理。护理评价：患者自述疼痛减轻，情绪稳定。（10.16）疼痛护理目标：患者自述疼痛减轻，情绪稳定，能主动配合治疗和护排尿形态改变护理目标：患者留置尿管期间未出现尿路感染，拔除留置尿管后小便能自解。

1.做好会阴护理，保持尿管通畅，避免折叠、扭曲、脱出，指导其尿袋位置不得高于耻骨联合上缘，防止逆行感染。

2.

严格执行无菌操作。

3.指导患者多饮水，拔除尿管后尽早自解小便。

4.

评估及记录患者尿液量、色、性质。

5.

监测血常规、尿常规。护理评价：患者留置尿管期间无出现尿路感染，拔除导尿管后患者小便自解（10.16）排尿形态改变护理目标：患者留置尿管期间未出现尿路感染，拔除留营养失调：低于或高于机体需要量护理目标：患者营养状况改善，血糖控制良好

1.遵医嘱定时监测血糖，做好记录，如有异常，及时汇报医生。2.遵医嘱使用胰岛素治疗。3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状，如有发生，及时告知当班护士。4.恢复饮食后，宜进食低脂、低盐、低热量，高纤维素的饮食。护理评价：目前患者进食糖尿病饮食，血糖控制在7.6mmol-10.6mmol（10-24）营养失调：低于或高于机体需要量护理目标：患者营养状况改善，血电解质紊乱护理目标：患者水电解质平衡。护理措施：1、密切观察钠、钾、钙等电解质指标，生命体征及尿量的变化。2、遵医嘱补充电解质，并注意输液速度。3、鼓励病人每日多吃富含钾和钙的食物。4、监测水电解质情况，定时复查血钾和血钙浓度。护理评价：患者水电解质紊乱得到纠正。（10.21）电解质紊乱护理目标：患者水电解质平衡。清理呼吸道无效护理目标：患者能进行有效的咳嗽、咳痰，能保持呼吸道通畅。护理措施：1.评估患者清理呼吸道的能力，痰液的量、色、性质，告知患者咳嗽咳痰的重要性。2.腹部创口予腹带包扎,指导患者使用抱枕护住伤口，避免因咳嗽造成伤口疼痛而影响咳嗽。3.严密观察患者呼吸音变化及有无痰鸣音，呼吸困难等。护理评价：患者痰液少，能自行咳出。（10.16）清理呼吸道无效护理目标：患者能进行有效的咳嗽、咳痰，能保持呼潜在并发症:出血、胆瘘、黄疸、感染。护理目标：患者并发症得到有效的预防或及时发现和处理。护理措施：1.密切观察生命体征变化，有无腹痛、腹胀及黄疸，加强巡视，做好记录。2.观察腹部创口有无渗血、渗液，及时更换敷料，各引流液的量、色、性质的变化，观察有无活动性出血及胆汁样液体排出，严格无菌操作，保持管道在位、通畅。3.遵医嘱予抗炎补液、止血保肝等治疗。4.定期复查血常规、血生化的变化。护理评价：患者未出现并发症（10-23）潜在并发症:出血、胆瘘、黄疸、感染。护理目标：患者并发症得到阶段小结患者术后第十五天，神志清，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料干燥，各引流管在位通畅。胃纳可，进食后无诉不适症状。肛门有排气排便。鼓励高蛋白、低脂、清淡饮食。托马斯跌倒风险评估：0分；Braden评分：4+4+3+4+3+3=21分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：80分；NRS疼痛评分：0分阶段小结患者术后第十五天，神志清，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷现存护理诊断与留置引流管有关缺乏术后的相关知识及管道护理知识舒适度改变知识缺乏与高血压有关组织灌注不足血糖调节异常与与胰岛素分泌或作用缺陷有关有关现存护理诊断与留置引流管有关缺乏术后的相关知识及管道护理知识护理措施1.

密切观察患者病情变化，加强巡视，做好记录。2.监测体重，遵医嘱予补液、营养支持治疗，改善营养状况。3.指导患者循序渐进饮食，进食低盐低脂、低热量，富含膳食纤维素的饮食，加强营养，补充体力。4.指导患者术后下床活动注意保护腹腔引流管。5.监测血压、血糖。护理措施6PART问题与讨论6PART问题与讨论问题与讨论1.胆汁颜色异常应如何解释？草绿色提示？白色提示？红色提示？脓性及泥沙样混浊提示？2.胆汁的量太多或太少应如何解释？3.如果患者今天出院（带T管），我们应该做哪些方面的健康宣教？4.T管拔管指征问题与讨论1.胆汁颜色异常应如何解释？草绿色提示？白色提示？问题与讨论6.患者突然出现心慌、手抖、冒冷汗、四肢无力、饥饿、心跳加快，神志淡漠，病人出现了什么症状，你应该怎么做？5.患者术后，腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，且病人伴发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，问该患者发生了什么情况？怎么处理？7.理论上2周拔除T管，临床上为什么我们都让病人一月后复查才考虑拔管呢？8.胆道一期缝合缝合的适应症?问题与讨论6.患者突然出现心慌、手抖、冒冷汗、四肢无力、饥饿1.胆汁颜色异常应如何解释？草绿色:胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色:由于长期梗阻，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色:胆道内有出血脓性及泥沙样混浊:胆道内感染严重及泥沙样残余结石1.胆汁颜色异常应如何解释？草绿色:胆红素受到细菌作用或受2.胆汁的量太多或太少应如何解释？多:肝细胞功能差;炎症感染后有炎性渗出液者;胆肠吻合术后十二指肠液倒流胆总管下端梗阻少:肝细胞坏死，没有制造胆汁功能中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆十分泌相对减少2.胆汁的量太多或太少应如何解释？多:少:3.带T管出院的健康宣教？1.保护好T管，防止牵拉，在T管置入处做标记，以便观察管道是否脱出。若不慎拔出，应立即就医，再次插管。2.引流袋不可提高于切口水平，以免发生引流液倒流入腹腔引起逆行感染，每周更换引流管1次。3.保护管周围皮肤及切口敷料清洁干燥，每周换药一次，如有渗液应及时更换4.采用淋浴，可用塑料薄膜覆盖引流管处；淋浴后消毒创口换药。每天在同一时间倒引流液