生殖道感染PowerPoint演示文稿课件

生殖道感染的防治湖南省妇幼保健院妇女保健科刘建建1生殖道感染的防治湖南省妇幼保健院1生殖道感染(RTI)定义

是指体内微生物平衡失调和通过性接触或医疗操作使病原体（病毒、细菌、衣原体等）由体外进入体内引起的生殖器官的感染。它既包括主要由性行为传播的性传播感染(STI)，也包括发生在生殖道的内源性感染和医源性感染。

男女均可患病

2生殖道感染(RTI)定义 是指体内微生物平衡失调和通过性接生殖道感染的分类性传播感染（STI）：梅毒、淋病、衣原体感染、尖锐湿疣等；内源性感染：细菌性阴道病（BV）、外阴阴道念珠菌病（VVC）；医源性感染：主要在接受医疗服务过程中感染男性STI多于内源性和医源性感染女性内源性和医源性感染较常见3生殖道感染的分类性传播感染（STI）：梅毒、淋病、衣原体感染STI/RTI来源与传播方式

来源传播方式常见疾病

内源性阴道正常微生物过度繁殖BV、VVC、

性传播性伴有STI性接触淋病、CT感染、TV梅毒、生殖器疱疹、尖锐湿疣、软下疳、HIV感染

医源性体内或体外妇科医疗过程各种手术后感染妇科手术孕期、产后感染、分娩或产后计划生育手术等4STI/RTI来源与传播方式常见STI/RTI病征特点病征STI/RTI病原体类型性传播治愈分泌物异常细菌性阴道病多种细菌否可念珠菌感染白色念珠菌真菌否可淋病淋病奈瑟菌细菌是可衣原体沙眼衣原体细菌是可滴虫阴道毛滴虫原虫是可5常见STI/RTI病征特点病征STI/RTI病原体类型性传播常见STI/RTI病征特点病征STI/RTI病原体类型性传播治愈溃疡梅毒苍白螺旋体细菌是是软下疳杜克雷嗜血杆菌细菌是是疱疹单纯疱疹病毒II病毒是否其他尖锐湿疣人乳头瘤病毒病毒是否6常见STI/RTI病征特点病征STI/RTI病原体类型性传播女性易感染RTI/STI的原因女性生殖道解剖部位的特殊性，粘膜暴露的面积较大。在性交过程中，病原体通过射精容易到达靶细胞。避孕药物的作用，使宫颈上皮外翻，增加了感染的机会。部分患者无临床表现，以致疾病进一步传播。7女性易感染RTI/STI的原因女性生殖道解剖部位的特殊性，粘女性无症状携带的原因（女性患者约50~80%，男性2-5%）女性阴道宽阔，轻微的病变不会有自觉症状女性阴道内有很多种渗液，调节阴道内酸度，可抑制某些细菌。阴道内各种各样的细菌很多，也能抑制性病病原体。8女性无症状携带的原因（女性患者约50~80%，男性2-5%）STI/RTI与HIVHIV和STI/RTI有同样的传播方式;预防STI/RTI的措施也可预防由性传播的HIV;有效的STI/RTI治疗可减少生殖器分泌物中HIV的含量和降低传染性.9STI/RTI与HIVHIV和STI/RTI有同样的传播方式RTI/STI的危害性1.对个人的危害

盆腔炎、不孕症、宫外孕；不良妊娠结局（流产、死胎死产、早产、胎膜早破、IUGR等）；产后感染和人流后感染可增加孕产妇死亡和患病率，特别是在低收入地区；可增加新生儿眼疾、残疾和死亡;人乳头瘤病毒的感染增加宫颈癌的发生率；可增加感染HIV的危险；影响生活质量，增加心理负担。10RTI/STI的危害性1.对个人的危害10RTI/STI的危害性（续）

2.对家庭的危害通过性行为传给配偶，造成反复感染；父母亲感染性病，通过密切接触传给幼女，引起淋菌性外阴炎；通过胎盘传给胎儿，引起先天性梅毒、HIV感染；分娩时通过产道传给新生儿，如淋菌性眼结膜炎；影响夫妻感情；增加家庭经济负担11RTI/STI的危害性（续）2.对家庭的危害11RTI/STI的危害性（续）

3.对社会的危害无症状的感染若未经筛查而行宫腔操作，导致感染会被误认为是计划生育手术的副作用，而减少群众对计划生育服务的利用；增加经济负担；影响社会经济发展12RTI/STI的危害性（续）3.对社会的危害12正常健康妇女在解剖和生理上都有其独特的防御结构和功能1313【女性生殖器的自然防御机能】

两侧大阴唇自然合拢阴道前后壁紧贴，可防止外界污染阴道自净作用宫颈粘膜分泌粘液栓（弱碱）子宫内膜周期性剥脱输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫方向摆动，及输卵管蠕动，阻止病原体的侵入14【女性生殖器的自然防御机能】14阴道内环境正常菌群：阴道内有需氧菌及厌氧菌寄居，形成正常阴道菌群。阴道环境与菌群之间相互作用、相互影响，保持着生态平衡。是女性生殖道重要的防御屏障。弱酸环境：由乳酸杆菌与阴道上皮细胞代谢产生的乳酸，保持着阴道的弱酸环境15阴道内环境15影响阴道菌群变化的因素激素水平青春期前、绝经后妊娠期雌激素↓↑细胞内糖原↓↑乳酸↓↑PH↑↓菌群变化嗜碱菌↑嗜酸菌↑16影响阴道菌群变化的因素16影响阴道菌群变化的因素全身性疾病贫血、营养不良、高热、过度虚弱或疲劳时，抵抗力降低，正常菌群与致病菌间的平衡失调，产生致病性。外力因素、手术、分娩、不洁性生活、不良生活习惯破坏阴道PH，不仅抑制乳酸杆菌，并为一些病原体的繁殖提供了条件，导致阴道炎的发生药物因素：大量抗生素→乳杆菌被抑制→PH↓、抗微生物因子减少，而失去对阴道内寄居菌生长的抑制作用，使其他细菌大量繁殖而致阴道炎。大量病原菌侵入（不洁性生活、不良卫生习惯）当被带入的细菌不能被阴道的自净作用所消灭和限制时，即在阴道内大量繁殖，并破坏阴道内正常菌群的平衡，引发炎症。17影响阴道菌群变化的因素17维持阴道正常菌群的平衡及阴道弱酸环境，是保持女性生殖健康的重要环节。18维持阴道正常菌群的平衡及阴道弱酸环境，是保持女性生殖健康的重生殖道感染的防治措施1、最好预防性传播感染的方法是避免性接触，建立安全性行为推迟首次性行为的时间减少性伴侣数量坚持正确使用安全套避免性粗暴19生殖道感染的防治措施1、最好预防性传播感染的方法是避免性接生殖道感染的防治措施2、识别性传播感染的症状，及早就医阴道分泌物异常（增多、臭味、脓性）/外阴瘙痒尿道分泌物异常或出现尿频、尿急、尿痛女性下腹痛生殖器溃疡（水泡、糜烂）等，

一旦发现要尽早到正规医院就诊，并与性伴侣同时治疗。20生殖道感染的防治措施2、识别性传播感染的症状，及早就医20生殖道感染防治基本流程病史采集临床检查实验室筛查

难治或反复发作

健康教育与咨询填写有关记录必要时复查转诊正确处理21生殖道感染防治基本流程病史采集临床检查避孕方法选择时生殖道感染防治流程计划生育首次就诊共同讨论避孕需求和RTI/STI的防护需求，介绍避孕方法询问病史、妇科检查及实验室检查，了解是否有RTI/STI治疗RTI/STI

提供适宜的避孕方法健康教育与咨询，与避孕措施有关的常规随诊，介绍安全套的双重保护作用，宣传预防RTI/STI的知识是否22避孕方法选择时生殖道感染防治流程计划生育首次就诊共同讨论避孕人工流产手术时生殖道感染防治流程要求人工流产者共同讨论并解释人工流产的方法询问病史、妇科检查及实验室检查，了解是否RTI/STI治疗RTI/STI是提供适宜的人工流产方法，术前术后应用口服抗生素否健康教育与咨询：与终止妊娠有关的常规随诊，寻找避孕失败的原因，指导避孕，宣传预防RTI/STI的知识23人工流产手术时生殖道感染防治流程要求人工流产者共同讨论并解释有症状就诊时处理流程有症状就诊者阴道分泌物异常/外阴瘙痒女性下腹痛生殖器溃疡阴道分泌物异常流程图女性下腹痛流程图生殖器溃疡流程图24有症状就诊时处理流程有症状就诊者阴道分泌物异常/外阴瘙痒女性生殖道感染的防治措施医源性感染预防最好方法是要严格按照操作常规进行医疗检查，具体措施如下：严格按照消毒和无菌技术规范进行医疗操作；对所有使用过或过期的器械进行消毒；进行宫颈手术操作前，必须对每一个人常规进行生殖道感染评估，特别是阴道分泌物常规检测（白带常规化验）；尽早识别和治疗生殖道感染；按照规定对诊疗环境和医疗垃圾进行处理。25生殖道感染的防治措施医源性感染预防25生殖道感染的防治措施医源性感染预防预防经宫颈手术感染的措施常规消毒外阴、阴道及宫颈；术前洗手、戴无菌手套；检查手术包是否过期；采用“不接触”技术,即避免子宫探针或其他器械碰触到阴道壁或窥器。手术后戴手套处理污染的废物和使用过的器械。26生殖道感染的防治措施医源性感染预防26生殖道感染的防治措施医源性感染的预防预防性治疗如果医生无法排除感染时，可考虑使用治愈剂量的抗生素（假设治疗），特别是宫颈感染者（淋病和衣原体感染）进行有效的治疗。27生殖道感染的防治措施医源性感染的预防27生殖道感染的防治措施医源性感染的预防宫颈手术后随访凡是接受过阴道或宫颈手术操作的妇女，在术后的几个星期内，如果出现发烧、下腹疼痛、阴道分泌物异常等可疑有感染的症状，都要立刻就医。28生殖道感染的防治措施医源性感染的预防28生殖道感染的防治措施内源性感染的预防识别易感人群孕妇和使用口服避孕药者：体内雌激素水平增高会是引导酸碱度(PH)发生改变，从而导致菌群失调；长期或大量服用抗生素和类固醇激素类药物：可导致菌群失调；糖尿病患者：可增加酵母菌感染的风险；经常阴道冲洗或盥洗者：可导致菌群失调；29生殖道感染的防治措施内源性感染的预防29生殖道感染的防治措施内源性感染的预防避免使用清洁剂、消毒剂、中药等冲洗阴道，阴道冲洗应由医务人员根据病情酌情使用；最好每天用清水或浴液清洗外阴；必须在医生指导下使用抗生素，尽量避免长期服用。30生殖道感染的防治措施内源性感染的预防30服务提供者应该做到提高风险意识:识别社区的危险人群;动员早就医预防并发症:促进安全性行为:安全套使用,少性伴,延迟首次性行为时间等;识别感染:特别对症状不明显(FP、产前门诊);预防医源性感染;无菌、常规操作STI/RTI症状管理;对病人的忠告：健康教育31服务提供者应该做到提高风险意识:识别社区的危险人群;31服务提供者应该做到应鼓励女性定期进行妇女健康检查，以便及时发现和预防生殖道感染的各种问题对怀疑生殖道感染者，应提供进一步检查对所有进行妇女健康检查的人群进行生殖道感染的健康教育和咨询32服务提供者应该做到应鼓励女性定期进行妇女健康检查，以便及时发滴虫性阴道炎临床表现症状：外阴瘙痒，白带增多；80%患者无症状（为单纯带虫者）尿路刺激症体征：阴道粘膜充血或充血点白带：稀薄泡沫状、腥臭味也有关于滴虫长期感染与宫颈癌发生相关的报道33滴虫性阴道炎33治疗治疗原则：足够的疗程，夫妻同治(男性感染无症状)全身用药：首选单次、大剂量甲硝唑或替硝唑，口服用药优于局部用药局部用药：甲硝唑

34治疗34滴虫性阴道炎治疗方案：常用方案：甲（替）硝唑：（FAD分类为B类）2g顿服1次，或400mgBid×3天妊娠期：甲硝唑400mg，Bid，口服，共7日孕早期慎用，孕中晚期知情同意下使用哺乳期：可选择甲硝唑全身治疗建议用药后至少12-24小时后哺乳随访：治疗后无症状，一般不需随诊，治疗后有症状，显微镜检查找到阴道毛滴虫除外再次感染者，改用替硝唑或加大甲硝唑用量。35滴虫性阴道炎治疗方案：35治愈标准治疗后每次月经后查白带，3次阴性称治愈。经治疗白带检查正常后，仍应于下次月经后继续治疗一程，巩固疗效。36治愈标准36念珠菌性阴道炎（外阴阴道假丝酵母菌病VVC）临床表现阴部瘙痒、灼痛；白带增多，黄绿色豆渣样、白色凝乳状、水样；体征：皮肤黏膜充血红肿，小阴唇内侧面，阴道黏膜附有白色膜状物。37念珠菌性阴道炎（外阴阴道假丝酵母菌病VVC）37单纯性VVC：规范化治疗避免复发复杂性VVC：细菌培养＋药敏强化治疗去除病因38单纯性VVC：381、单纯性VVC；可用局部或全身治疗局部治疗：(选择以下方案之一)咪康唑栓：200mg，共7天；或400mg共3天；或1200mg单次克霉唑片：100mg，共7天；或500mg，单次全身治疗：(选择以下方案之一)伊曲康唑：200mg，口服，每日2次共1天氟康唑：150mg，顿服391、单纯性VVC；可用局部或全身治疗392、严重VVC：无论选用口服制剂还是局部用药，均应延长疗程至7～14日可在外阴部应用含低剂量皮质激素类和抗真菌药物的复方制剂3、妊娠期VVC：局部用药，以7日疗法较好，禁止全身用药4、复发性VVC：去除诱因，治疗前真菌培养及药敏目前尚无治疗复发性VVC的理想方案：主张强化+巩固治疗，即低剂量及长疗程，持续6个月。402、严重VVC：40治疗

积极治疗合并症及其它病因。局部用药：2-4%碳酸氢钠溶液冲洗阴道或坐浴，咪唑类或制霉菌素制剂栓，放置阴道深处；1%龙胆紫涂擦阴道；全身治疗：氟康唑150mg,顿服;或伊曲康唑200mg/日,疗程3-5日,或酮康唑200-400mg/日,疗程5日;制霉菌素片50万单位4次/日,疗程10日，一般病例无需性伴治疗。复发病例主张全身口服加局部治疗,月经前后复查阴道分泌物,消除其他病因及诱因,单剂药物,序贯治疗效果好。41治疗

积极治疗合并症及其它病因。41体征症状实验室检查单纯性VVC复杂性VVC轻、中度VVC重度VVC复发性VVC妊娠期VVC·外阴瘙痒、灼痛·尿痛、性交痛·白带增多·外阴阴道潮红、水肿·阴道粘膜白色膜状物·白色豆渣样分泌物·悬滴法:10%KOH镜检阳性·涂片法:革兰染色镜检阳性·培养法:RVVC或多次镜检阴性者·临床症状较轻·发作频率低·VVC评分<7分·临床症状严重·皮肤粘膜破损·VVC评分7分·治愈后症状再出现·一年内发作>4次·妊娠期发作中国VVC标准诊断流程42体征症状实验室检查单纯性VVC复杂性VVC轻、中度VVC重病征处理的有关概念的解释43病征处理的有关概念的解释43阴道分泌物异常（阴道宫颈炎）病征44阴道分泌物异常（阴道宫颈炎）病征44阴道分泌物异常病征首先应鉴别宫颈炎/阴道炎

-阴道炎最常见，但不太可能发生并发症-宫颈炎常引起并发症和后遗症，对身心健康影响更大45阴道分泌物异常病征首先应鉴别宫颈炎/阴道炎45阴道分泌物异常病征在没有条件作宫颈感染的特定病原学检查的情况下

-推荐用危险因素评分以确定患者是否有宫颈炎-当危险因素评分≥2分时,应该对两种疾病都予以治疗46阴道分泌物异常病征在没有条件作宫颈感染的特定病原学46阴道分泌物异常病征

危险因素评分标准性伴有尿道分泌物2分年龄<25岁1分最近3个月有新的性伴1分最近3个月有1个以上的性伴1分47阴道分泌物异常病征

危险因素评分标准性伴有尿道分泌物阴道分泌物外观及清洁度检查

清洁度杆菌球菌上皮细胞白细胞Ⅰ多-满视野0-5Ⅱ少少1/25-15Ⅲ少多少15-30Ⅳ-大量-＞3048阴道分泌物外观及清洁度检查

48阴道分泌物异常病征的治疗淋球菌感染的治疗加

沙眼衣原体感染的治疗

49阴道分泌物异常病征的治疗淋球菌感染的治疗49淋球菌感染的治疗（无并发症泌尿生殖道感染）美国CDC2006欧洲2001WHO2003我国2006推荐方案头孢曲松125mg，单剂肌注；或头孢克肟400mg，顿服；或环丙沙星500mg，顿服；或氧氟沙星400mg，顿服；或左氧氟沙星250mg，顿服替代方案大观霉素2g，肌注，单次；或单剂量头孢菌素方案；或单剂量喹诺酮方案推荐方案头孢曲松250mg，单剂肌注；或环丙沙星500mg，顿服；或氧氟沙星400mg，顿服；或头孢克肟400mg，顿服；或大观霉素2g，单剂肌注替代方案阿莫西林2g或3g，口服，加丙磺舒1g，顿服；或舒他西林2.25g，加丙磺舒1g；或阿莫西林3g，加克拉维酸250mg，口服，加丙磺舒1g，顿服推荐方案环丙沙星500mg，顿服；或头孢曲松125mg，单剂肌注；或头孢克肟400mg，顿服；或大观霉素2g，单剂肌注推荐方案头孢曲松250mg，单剂肌注；或大观霉素2g（宫颈炎4g），单剂肌注；或头孢噻肟1g，单剂肌注替代方案头孢克肟400mg，顿服；或其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。50淋球菌感染的治疗（无并发症泌尿生殖道感染）美国CDC200成人沙眼衣原体感染的治疗美国CDC2006欧洲2001WHO2003我国2006推荐方案阿奇霉素1g，顿服，或多西环素100mg，每日2次，共7d。替代方案红霉素碱500mg，每日4次，共7d，或琥乙红霉素800mg，每日4次，共7d，或氧氟沙星300mg，每日2次，共7d，或左氧氟沙星500mg，每日1次，共7d推荐方案阿奇霉素1g，顿服，或多西环素100mg，每日2次，共7d。替代方案红霉素碱500mg，每日4次，共7d，或氧氟沙星300mg，每日2次，共7d，或罗红霉素150mg，每日2次，共7d，或克拉霉素500mg，每日2次，共7d推荐方案多西环素100mg，每日2次，共7d；或阿奇霉素1g，顿服替代方案阿莫西林0.5g，每日3次，共7d；或红霉素碱500mg，每日4次，共7d，或氧氟沙星300mg，每日2次，共7d，或四环素500mg，每日4次，共7d推荐方案阿奇霉素1g，顿服，或多西环素100mg，每日2次，共7d。替代方案米诺环素100mg，每日2次，共10d，或红霉素碱500mg，每日4次，共7d，或四环素500mg，每日4次，共10d，或罗红霉素150mg，每日2次，共10d，或克拉霉素250mg，每日2次，共10d，或氧氟沙星300mg，每日2次，共7d，或左氧氟沙星500mg，每日1次，共7d，或司帕沙星200mg，每日1次，共10d。51成人沙眼衣原体感染的治疗美国CDC2006欧洲2001阴道分泌物异常病征的治疗阴道滴虫病和细菌性阴道病的治疗甲硝唑400mg,口服，1日2次，共7日

阴道念珠菌病的治疗

制霉菌素栓10万单位，阴道内塞用，每晚1次，共14日；或咪康唑栓200mg，阴道内塞用，每晚1次，共7日；或伊曲康唑200mg，口服，1日2次，共1日；或氟康唑150mg，顿服52阴道分泌物异常病征的治疗阴道滴虫病和细菌性阴道病的治疗52细菌性阴道病（非特异性阴道炎）细菌性阴道病是由特异的阴道厌氧菌、支原体和阴道加德纳氏菌替代了正常阴道乳杆菌所致的一种疾病。即多种细菌参与、菌群互相协同、过度繁殖引起阴道内的局部症状，是阴道分泌物异常的首要原因。细菌性：阴道内有大量不同的细菌。阴道病：临床病理特征无炎症改变并非阴道炎，是正常寄生在阴道内的细菌菌群失调。53细菌性阴道病（非特异性阴道炎）53发病情况总体发病率10%—40%妊娠和非妊娠妇女发病率相同发病与性行为有关与诊断方法有关54发病情况54【病因】阴道内乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖（主要为加德纳尔菌）病理机制乳酸杆菌↓→PH↑抗微生物因子↓→杀菌作用↓乳酸杆菌的缺乏是细菌阴道病的发生的原因厌氧菌群代谢产生胺类（三甲胺、腐胺和尸胺）当PH↑→挥发性胺释放→刺鼻味或腥臭味细菌代谢中氨基酸脱羧酶活动而释放出的泡沫样分泌物55【病因】55临床特点急性或慢性发作自愈性：有报道非妊娠女性能多自愈复发性：有前瞻性治疗研究显示，无论首次治疗如何成功，细菌性阴道病会有规律地复发临床表现症状：外阴瘙痒、烧灼感白带：稀薄、灰白色或泡沫状，有臭味约10%—40%的患者无症状56临床特点56实验室检查自阴道侧壁取材，不应取宫颈管或后穹窿分泌物标准：必须使用阴道分泌物加生理盐水，即湿片显微镜检查(阴道分泌物加一滴或数滴生理盐水混合涂片，在显微镜下观察，可见大量阴道上皮细胞，少量脓细胞及无数成簇的细小杆菌群集于或吸附于上皮细胞表面，致使细胞特别是边缘晦暗，呈锯齿状，即线索细胞。)白带中无滴虫、霉菌或淋菌诊断主观指标：稀薄、均质、有粘性的阴道分泌物（不能单独使用，需与其他诊断标准结合使用）线索细胞：是唯一特异和敏感的指标57实验室检查57诊断标准（具有3条即可诊断）

1.阴道分泌物稀薄,增多；2.阴道PH>4.5（是区别正常与异常分泌物的标准，对诊断敏感，但不特异）；3.氨臭味试验阳性(取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾1—2滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气）；4.线索细胞阳性（取少许分泌物至玻片上，加一滴生理盐水于高倍镜下见到20%以上的线索细胞）

58诊断标准（具有3条即可诊断）58BV处理原则：所有有症状的确诊细菌性阴道病者均应治疗无须常规对患者的性伴进行治疗无须常规对无症状患者进行治疗，但对拟进行手术的无症状患者应进行治疗全身治疗与局部治疗效果相似如症状改善，一般不需要随诊用药方案：同滴虫性阴道炎59BV处理原则：59妊娠期BV的处理：孕期BV筛查：不必对所有孕妇做有早产、胎膜早破或早产史者，虽无症状应孕中期筛查孕期治疗：推荐甲硝唑全身用药，但孕早期慎用妊娠期无症状者不必治疗哺乳期使用甲硝唑应停药12-24小时后哺乳60妊娠期BV的处理：60抗生素治疗方案全身用药：首选甲硝唑，400mg每日2—3次，共7日，或单次2g，必要时24—48小时重复给药一次。近期有效率82—97%其次克林霉素300mg，每日2次，共7天，有效率94%。局部用药：甲硝唑栓，1%乳酸液或0.5%的醋酸液冲洗阴道，改善内环境，提高疗效。61抗生素治疗方案61细菌性阴道病与盆腔炎在仅有的一次详细的有关急性输卵管炎的横向研究报告中，发现有细菌性阴道病的占61.8%。其中25.5%的感染菌群与细菌性阴道病的一致。患盆腔炎的女性中患细菌性阴道病的可能性是未患盆腔炎女性的7.5倍。62细菌性阴道病与盆腔炎62细菌性阴道病与

异常出血和子宫内膜炎持续不规则出血的病人，在子宫切除后，宫腔内液培养时发现了阴道加德纳氏菌Larsson的两项研究也得出了相似的结果，即口服灭滴灵治疗细菌性阴道病和动弯杆菌感染，可以迅速地缓解子宫出血63细菌性阴道病与

异常出血和子宫内膜炎63细菌性阴道病与

术后感染Larsson报道:剖腹产后，有细菌性阴道病的盆腔炎发病率（11.8%）,是没有细菌性阴道病的3.7倍。流产手术随机双肓使用安慰剂的试验中，口服灭滴灵治疗术后盆腔炎减少了70%。子宫切除术后感染发生率在9%—50%,患细菌性阴道病者术后感染的危险性增加64细菌性阴道病与

术后感染64细菌性阴道病与

宫颈癌有学者提出，细菌性阴道病对宫颈上皮内瘤样病变的形成和进展起协同作用的因素。在宫颈上皮内瘤变的女性中，有48%的人患有细菌性阴道病。瑞典调查资料：在宫颈上皮内瘤样病变的标本中，线索细胞阳性是对照组的7.2倍65细菌性阴道病与

宫颈癌65细菌性阴道病与

HIV感染的传播患细菌性阴道病者可增加异性间HIV传播的危险性。原因是阴道PH↑，提高了HIV在阴道内的生存能力和粘附能力细菌性阴道病与

产科并发症自然流产早产胎膜早破宫内感染术后伤口感染66细菌性阴道病与

HIV感染的传播66宫颈炎：主要病原体是淋病奈瑟菌及沙眼衣原体。主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻、有脓性分泌物从宫颈流出，宫颈触痛、触之易出血。临床多见的宫颈炎是宫颈管粘膜炎，由于宫颈管粘膜皱折多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，久而导致慢性宫颈炎。治疗主要针对病原体：第三代头孢菌素（头孢曲松钠）喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星）多西环素、阿奇霉素。67宫颈炎：67关于宫颈糜烂：目前，西方国家已废弃宫颈糜烂这一术语，改称宫颈柱状上皮异位，并认为是宫颈生理变化之一。处理：不需特殊处理，仅做细胞学筛查，根据细胞学结果进行相应处理也有认为宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入而发生炎症，应采取各种治疗方法破坏柱状上皮，使其全部为新生复层鳞状上皮覆盖。预防：积极治疗急性宫颈炎症，产后发现宫颈裂伤应及时缝合。68关于宫颈糜烂：目前，西方国家已废弃宫颈糜烂这一术语，改称宫颈“宫颈糜烂”不一定是宫颈炎：更不是以糜烂面的大小作为诊断轻重的依据不是所有的宫颈炎都需要治疗：只有癌前病变或有明显症状者需要治疗治疗前必须排除宫颈癌变所有物理治疗疗效一致目前明显存在过渡治疗和不规范治疗69“宫颈糜烂”不一定是宫颈炎：更不是以糜烂面的大小作为诊断轻重国际癌症协会(IARC)专题讨论会的学者们认为:HPV感染是宫颈癌的主要病因。HPV感染是宫颈癌发生的必要因素没有持续HPV感染,妇女发生宫颈癌的可能性几乎为零高危型HPV检测作为宫颈癌筛查是有效的7070目前世界上已发现的110余种HPV,大约35种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2种。危险性型别引起疾病高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅡ、Ⅲ)和宫颈癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是阴道下部及肛周皮肤的湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅠ)

71危险性型别引起疾病高危型HPV16,18,31,33HPV感染途径性接触传播丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到HPV感染直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式母婴传播母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中

7272HPV感染是非常常见的,70-80%的妇女一生中曾会感染到HPV.但90%的妇女都可通过自身免疫力把病毒排除.宫颈癌可以说是一个非常常见的病毒感染后的一个非常少见的并发症。7373HPV感染可能发生的结果潜伏感染（无临床及组织学异常表现）亚临床感染（无症状，有细胞学异常）临床感染（既有临床症状又有细胞学异常）7474宫颈病变治疗前后HPV的变化LEEP治疗205例CIN2或3的患者术前：HPV阳性94.1%术后：HPV阳性34.6%提示：治疗后HPV仍为阳性，复发的可能性大7575宫颈癌筛查1、人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈的主要病因，其中有13种可引起子宫颈癌，性接触为其最主要的感染途径2、系统有效的筛查可显著降低子宫颈癌的发病率和死亡率3、现有的筛查手段：传统巴氏细胞学涂片、液基细胞学、HPVDNA检测、肉眼检查和阴道镜检查4、筛查对象：任何有性行为的女性。子宫颈癌最常见于40岁以上的妇女，30岁左右是癌前病变高峰期，65岁以后患子宫颈癌的危险性极低，一般不主张对65岁以上的妇女进行子宫颈癌的筛查。高危人群为有多个性伴、性生活过早、HIV/HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差/性保健知识缺乏的妇女。5、时间间隔：2-3年一次，高危人群应每年一次6、筛查方案可按照地区资源条件和人群风险度来调整7、子宫颈癌前病变的治疗分物理治疗和手术治疗76宫颈癌筛查1、人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈的主要病因，盆腔炎症（PID）诊治指南盆腔炎性疾病（PID）：指女性上生殖道的一组感染性疾病（CDC2006）主要包括子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎77盆腔炎症（PID）诊治指南77PID病原体有两个来源：外源性：性传播疾病病原体（淋球菌、衣原体）内源性：来自原寄居于阴道内的菌群失调往往是两者同时合并存在78PID病原体有两个来源：78PID的高危因素：不良的性行为：淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染：避孕措施：邻近器官炎症直接蔓延：79PID的高危因素：79诊断标准（2006年美国CDC推荐）最低诊断标准：宫颈触痛子宫压痛附件区压痛附加标准：

T>38.3。C；分泌物；涂片；血沉加快；C反应蛋白；淋病、沙眼衣原体感染特异标准：内膜活检；超声；腹腔镜单独存在的子宫内膜炎无诊断价值80诊断标准（2006年美国CDC推荐）80处理原则：缓解症状消除感染避免后遗症门诊治疗：轻症口服例：氧氟沙星400mgBid(或左氧500mgQd)+甲硝唑400mgBid14日住院治疗：急性重症脓肿诊断不清抗生素：广谱、及时、个体化静滴例：头孢三代+多西环；喹诺酮类+甲硝唑不能耐受多西环素可用阿奇霉素替代，500mg，1次/日等必要时手术治疗：TOA盆腔脓肿81处理原则：缓解症状消除感染避免后遗症81主诉有下腹痛采集病史及体检，包括窥器检查和双合诊有任一下列情况？■月经周期不规则■新近有分娩/流产史■下腹部肌紧张或反跳痛■阴道异常出血■盆腔肿块■体温≥38℃，或■宫颈举痛，或■宫颈口脓性分泌物，或■双侧附件压痛立即转诊至有外科和妇产科手术条件的医院有有无无无有治疗盆腔炎■3天后复诊■如疼痛持续则提前复诊病情改善？■继续治疗■进行健康教育和咨询■如有条件，提供艾滋病咨询和检测转诊■消除顾虑■如疼痛持续，3天后复诊女性下腹痛病征处理流程图82主诉有下腹痛采集病史及体检，包括有任一下列情况？■体温≥38谢谢！8383宫颈HPV感染

及其它宫颈感染卫生部生殖道感染继续教育84宫颈HPV感染

及其它宫颈感染卫生部生殖道感染继续教育84宫颈概述子宫颈子宫的下部较窄呈圆柱状的部分宫颈粘液栓宫颈管内粘膜腺体分泌的碱性粘液机械阻挡作用化学屏障作用85宫颈概述子宫颈85鳞柱交界宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交接部位在宫颈外口，称原始鳞--柱交接部或鳞柱交界此交接部随体内雌激素水平变化而移位，移位的鳞--柱交接部称生理性鳞柱交界在原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界间所形成的区域称移行带区或转化区

86鳞柱交界宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组鳞状上皮化与鳞状上皮化生鳞状上皮化生----转化区柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代鳞状上皮化-----宫颈阴道部鳞状上皮可直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代化生的鳞状上皮一般均为未成熟鳞状细胞鳞状上皮化的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别87鳞状上皮化与鳞状上皮化生鳞状上皮化生----转化区柱状上皮下宫颈HPV感染88宫颈HPV感染88HPV乳头瘤病毒科属小DNA病毒乳头瘤病毒的基因组主要编码三组基因三个癌基因，包括E5、E6和E7，负责调节癌细胞转化过程；两个调节基因，包括E1和E2，负责调节转录和病毒基因组的复制；两个结构蛋白基因，包括L1和L2，组成病毒颗粒89HPV乳头瘤病毒科属小DNA病毒89HPV感染属于常见的性传播感染直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径病毒不通过血液或体液传播（例如精液）会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交并不是必要的90HPV感染属于常见的性传播感染90HPV感染生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在HPV感染3~6月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多1-2年内会发生自愈仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活91HPV感染生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器多数生殖道HPV感染无临床症状

与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等从HPV感染到释放病毒约有3周。但是，HPV感染至出现损伤之间可能数周到数月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故没有炎症反应92多数生殖道HPV感染无临床症状92完整的HPV感染循环HPV感染颗粒突破下肛殖道表皮HPV感染颗粒进入表皮细胞的基底层随着基底层干细胞的子细胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底层以上鳞状细胞中复制成熟的病毒在表面细胞分离时释放到环境中93完整的HPV感染循环HPV感染颗粒突破下肛殖道表皮93HPV最重要的分类学单元是型(type)与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型HPV和疑似高危型HPV与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型HPV，一般认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生94HPV最重要的分类学单元是型(type)94高危型(15) 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82疑似高危型(3) 26,53,66低危型(12) 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,candHPV8995高危型(15) 95流行病学HPV感染是一种普遍现象，同时由于HPV感染常常无临床症状，HPV的流行病学评估比较困难迄今为止，我国并没有组织成规模的HPV分子流行病学调查。2008年中国疾病预防控制中心和北京市卫生局合作，首次在我国的发达城市进行大规模的HPV分子流行病学调查，初步结果分析，全人群的HPV感染率为8.6%，其中高危型HPV感染率为7.0%。分布前3位的亚型：16、58、5296流行病学HPV感染是一种普遍现象，同时由于HPV感染常常无临低危型HPV引起的疾病谱外生殖器疣：一般位于肛殖部位以及粘膜外观上呈现外生型叶状或菜花状样丘疹样生长多部位、无规则形状且多形态可引起出血、瘙痒和局部溢液典型的病例不必活检确诊异常细胞学：主要为ASCUS、LSIL97低危型HPV引起的疾病谱外生殖器疣：97高危型HPV引起的疾病谱宫颈癌及其癌前病变持续的高危型HPV感染是最重要的危险因子阴道癌、外阴癌、肛门癌平疣98高危型HPV引起的疾病谱宫颈癌及其癌前病变98辅助诊断方法宫颈细胞学病变部位活检阴道镜、肛门镜、尿道镜HPV核酸检测99辅助诊断方法宫颈细胞学99HPV核酸检测方法通过PCR检测灵敏，还可以鉴定特殊的HPV型别以及变异株临床上HPV分型检测可以有效地监测HPV感染后的变化CIN及宫颈癌治疗后，监测治疗效果疫苗应用上，HPV分型检测是评估疫苗最有效的方案杂交捕获2代（HC2）

适用于对于细胞学结果为ASC-US患者的分流，但不能具体分型100HPV核酸检测方法通过PCR检测100检测/诊断系统出品公司可以检测的HPV型别应用情况HC2DigeneHR(13,A探针cocktail):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68LR(5,B探针cocktail):6,11,42,43,44FDA认证并被使用凯普HPV分型诊断系统

凯普HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68PHR(2):53,66LR(6):6,11,42,43,44,81欧盟及SFDA认证并被使用AmplicorWMP罗氏分子诊断HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68-罗氏HPV分型检测罗氏分子诊断HR(13):16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68LR(24):6,11,26,40,42,53,54,55,61,62,64,66,67,69,70,71,72,73,81,82,83,84,89,c89-临床上常见的HPV核酸诊断系统101检测/诊断系统出品公司可以检测当前的HPV检测策略常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常检测一过性感染的HPV是没有意义的，会给女性带来不必要的焦虑102当前的HPV检测策略常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以当前的HPV检测策略HPV筛查宫颈癌与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性如果首先进行HPV的筛查，同时，保留在HPV阳性人群中的细胞学检测，这样可降低筛查成本，同时增加了阴性预测值。这一策略目前正在研究中目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查，30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次103当前的HPV检测策略HPV筛查宫颈癌103当前的HPV检测策略高危型HPV检测无法用来对LSIL、HSIL和SCC分诊ASC-US对患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分诊，使这些妇女进行诊断性阴道镜检查对AGC追踪的潜在益处阴道镜、宫颈活检、颈管内诊刮、子宫内膜采样排除了肿瘤性病变后，高危型HPV核酸检测阴性结果容许较为不积极的随访CIN治疗后，监测治疗效果使用疫苗者的监测104当前的HPV检测策略高危型HPV检测104HPV感染的处理建议HPV阳性且细胞学阴性对于30岁以上女性，适宜1年间隔的反复筛查对于青少年高危型HPV筛查是不太需要的≧30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜ASCUS对于30岁以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸检测或者反复的细胞学检查作为管理策略。如果某一项检查为阳性结果，则推荐阴道镜进一步检查30岁以下ASC-US女性最好进行每6个月的细胞学检测LSIL、HSIL以及SCC由于LSIL、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV检测对上述患者分流，必须行阴道镜检查105HPV感染的处理建议HPV阳性且细胞学阴性105HPV感染的处理建议妊娠状态没有证据显示宫颈癌及其癌前病变由于妊娠而改变ASC-US除非怀疑浸润癌，在应用HPV核酸检测或反复的细胞学检测，管理方法与非妊娠女性完全一样阴道镜检查，推荐产后6周后进行。HSIL、AGC以及SCC的管理应该交由具有对妊娠女性进行阴道镜评估经验的临床医生进行106HPV感染的处理建议妊娠状态106HPV感染的处理建议围绝经期女性在这一人群中的ASC-US进行HPV核酸检测会是高度有效的，这样的检测会导致相对更少的女性转至阴道镜检查HIV感染者以及免疫抑制病例在这一人群中，HPV感染倾向于持续感染感染常包含多重病毒型别在兼顾抗病毒治疗影响下的HPV筛查和管理方案还需要进一步的研究107HPV感染的处理建议围绝经期女性107生殖器疣的处理以局部治疗为主药物治疗：咪喹莫特药膏、足叶草毒素物理治疗：冷冻治疗、激光治疗、电烙术和透热疗法手术切除治疗前，应对整个下生殖道进行评估（包括宫颈细胞学检查）以排除宫颈病变等如果疣体在表现上呈现不典型性，必须通过活检或切除排除VIN的可能性4-6周疗效欠佳应重新诊断、更换治疗方法成功治疗3个月后，应复诊评价是否复发注意治疗其它STI108生殖器疣的处理以局部治疗为主108宫颈癌前病变及宫颈癌的处理参考中华医学会妇产科学会妇科肿瘤学组《妇科常见肿瘤诊治指南》，2007年第2版、《中国实用妇科与产科杂志》第23卷，第7期《WHO（2006年）宫颈癌综合防治实践指南简介》109宫颈癌前病变及宫颈癌的处理参考中华医学会HPV感染的关键点鳞柱交界的概念HPV高危型、低危型都有哪些？主要会造成哪类疾病？HPV感染的主要检测方法HPV感染后的处理110HPV感染的关键点鳞柱交界的概念110要点患者可以同时感染多个型别HPV，既往感染过某一型别HPV的个人仍可能再次获得同种型别的感染绝大多数的HPV感染是一过性的多数生殖道HPV感染无临床症状90%以上特定型别的HPV的清除在2年以内持续的HPV感染对于宫颈癌进展具有非常重要的意义111要点患者可以同时感染多个型别HPV，既往感染过某一型别H要点常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双筛查≧30岁妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18，33，31，建议阴道镜检查使用高危型HPV的核酸检测可对患有ASC-US的30岁或30岁以上的女性分流CIN及宫颈癌治疗后，使用分型HPV的核酸检测可监测治疗效果能够明确型别的HPV检测方法更有利于临床应用112要点常规的HPV核酸筛查不应该面向30岁以下的女性112宫颈炎113宫颈炎113宫颈炎宫颈炎很常见，在性传播疾病的门诊人群中发病率高达30-45%主要由沙眼衣原体及淋菌感染所致很多则是其他原因的感染，包括支原体、细菌、病毒、滴虫等114宫颈炎宫颈炎很常见，在性传播疾病的门诊人群中发病率高达30-宫颈炎的临床表现大部分患者无症状有症状者阴道分泌物增多，呈粘脓性，并有经间期出血、性交后出血等不适。可合并尿路感染局部检查可见宫颈充血、水肿及触血，有脓性分泌物从颈管流出115宫颈炎的临床表现大部分患者无症状115宫颈炎--白细胞检测宫颈管脓性分泌物，革兰染色，中性粒细胞＞30/HP（亦有采用中性粒细胞＞15/HP诊断）阴道分泌物中性粒细胞＞10/HP两项具备其中之一即可注意观察是否合并阴道炎116宫颈炎--白细胞检测宫颈管脓性分泌物，革兰染色，中性粒细胞＞宫颈炎—病原学检测淋菌沙眼衣原体细菌支原体病毒117宫颈炎—病原学检测淋菌117新观念宫颈糜烂宫颈肥大宫颈腺囊肿宫颈息肉宫颈管黏膜炎宫颈柱状上皮外移/异位（生理性）增生性疾病炎症118新观念宫颈糜烂宫颈柱状上皮外移/异位（生理性）118宫颈柱状上皮外移“宫颈糜烂”→“宫颈柱状上皮外移/异位”columnarectopy不是病理改变,应该属于宫颈生理变化阴道镜下所谓的“糜烂面”,实为被完整的宫颈管单层柱状上皮覆盖,柱状上皮菲薄,其下间质呈红色,肉眼看似糜烂,并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧