胸心外科常见病诊疗指南

胸心外科常见病诊疗指南【诊断】1.病史：有危重病情者，应一边抢救，一边了解病史。询问受伤时间，受伤经过，致伤缘由，伤时病人姿势等。了解有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等主要病症。留意有无多发损伤，如颅脑、腹部、肾、膀胱、骨骼等损伤。入院前诊治经过。体检：病情允许时，应对全身进展认真检查，留意多发损伤检查。首先检查呼吸道通畅状况，有无呼吸道堵塞、窒息、休克，如有应先处理。留意呼吸频率，有无呼吸困难、紫绀及颈静脉怒张，气管是否移位。胸壁有无创口，是否与胸膜腔相通。开放性胸外伤，创口处常有气体进出的“嘶嘶”声。创口有无活动性外出血。如有先处理。有无胸壁软化、皮下气肿。胸壁有无挤压痛，每根肋骨有无间接压痛点、骨擦音。比较两侧胸膜腔及一侧胸腔上下部位的叩诊音响、呼吸音的特别转变。3.关心检查：〔1〕X线检查：病情允许时先做胸部正位片，确定有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵隔气肿、心脏有无移位，有无金属异物。胸腔穿刺：疑有血气胸时应作胸腔穿刺，如抽出气或不凝血，可确诊为气胸或血胸。超声波检查：可帮助胸腔积液定位。如有下胸部肋骨骨折时应作B超检查以除外肝、脾、肾等脏器有无损伤。心包穿刺：疑有心包积血或心包填塞时，可行心包穿刺，既可明确诊断，又可作为抢救措施。【治疗】关键是订正循环和呼吸功能紊乱，恢复呼吸生理功能，预防感染和并发症。保持呼吸道通畅：去除口腔、上呼吸道内的呕吐物、血液、分泌物或异物。紧急时应作气管内插管或气管切开，吸尽气管内血液或痰液，同时吸氧。防止休克：针对休克的主要缘由〔如开放性气胸、张力性气胸，反常呼吸，血胸等，进展有效处理，准时输血、补液。如非大出血引起的休克，输血补液应避开过量、过快，以防止发生肺水肿。恢复胸腔内负压闭合性气胸：气体量很小〔30%以内〕可严密观看。量较多时〔＞40%以上〕应准时在伤侧其次肋间锁骨中线处作胸腔穿刺抽气或闭式引流。开放性气胸：马上封闭伤口〔敷料填塞或清创缝合胸者清创缝合伤口同时行闭式引流术。张力性气胸：现场可紧急用尾部缚一带孔橡皮指套的粗针头穿刺抽气减压或反复胸腔或吻合术。血胸：量少可观看，应用止血药，抗生素预防感染。量大时可行胸腔穿刺抽血，或在7、8肋间处作闭式引流。观看中有活动性出血者，应马上开胸探查。稳定胸壁：恢复胸廓正常运动。1%5-10ml注射到骨折处，或行肋间神经阻滞止痛。多根多段肋骨骨折〔浮动胸壁：单纯浮动胸壁无血气胸和肺挫伤不严峻者，浮动范围2-33kg，牵引2-3周；如有开胸指征时，也可同时作肋骨内固定，同时治疗肺部并发症。重症并有呼吸障碍者，应测定动脉血氧及二氧化碳分压，如氧分压低于8kP〔60mmH，二氧化碳分压高于8kPa者，予以气管内插管，关心呼吸〔正压呼吸〕2-3天后呼吸功能一般可恢复。假设需更长时间关心呼吸，需行气管切开，定期监测血氧。同时治疗血气胸、肺部并发症，预防肺部感染。纵隔气肿：如无明显呼吸循环障碍，可暂观看。如有明显呼吸循环障碍，应在胸骨切迹上缘做一小横切口，钝性分别到胸骨后纵隔区，使气体溢出，置一皮片〔或皮管〕引流。心包填塞：紧急时应作剑突下心包穿刺抽尽血液，缓解压迫心脏。短期观看不见好转，应乐观手术止血。一般治疗：应用抗生素，防止肺部感染；应用止血药。慎用镇痛剂，鼓舞咳嗽咳痰。如有【诊断】病史：有无长期吸烟及慢性咳嗽史。患者的职业、居住地、吸烟史及肺癌家族史。有无咳嗽、咳痰、咯血和胸痛，其起始时间和演化状况。有无杵状指、关节苦痛、声音嘶哑和苦痛。过去肺部病情，发病前末次摄片或胸透的时间和结果。发病后的诊断和处理状况。体检：早期体检无特别觉察。Horners综合征、锁骨上及腋窝淋巴结肿大等。有无杵状指、骨关节粗大等体征。其他脏器有无恶性肿瘤。关心检查：〔1〕XCT、MRI、PET等，了解病变部位、大小、肺门和纵隔的状况。纤维支气管内窥镜：观看肿瘤、取活检，取刷检物作脱落细胞学检查。痰液和胸水的脱落细胞学检查。〔斜角肌组胸腔镜或经皮肺穿刺肺组织活检。【治疗】承受手术切除为主的综合治疗。手术治疗：首选，最有效的治疗手段。适应症：①支气管肺癌或不能排解肺癌者，如无手术禁忌，均应开胸探查，切除病肺和转移淋巴结。②晚期肺癌，经化疗或放疗后病灶缩小，只要全身状况允许，可做减症手术，切除病灶。禁忌症：①远距离或锁骨上淋巴结转移。②声音嘶哑、膈肌麻痹、Horners征、血性胸水、广泛纵隔淋巴结转移。③全身状况极差、恶病质或严峻心肺机能不全。放射治疗：承受深部X线或60钴治疗，未分化癌或鳞状上皮细胞癌较敏感。恶病质、白细胞低下、肺功能不良、肺内伴有大片炎症者不宜放疗。化学治疗：协作手术治疗或协作放射疗法治疗不能手术的病人。有局部化疗和全身化疗两种方法。常用药有卡铂、紫杉醇、吉西他滨、长春碱、5-FU、环磷酰胺等。中医中药治疗：依据清热解毒、活血化瘀、软坚散结和扶正固本四个原则辩证施治，单独应用或与其他方法综合应用。【诊断】病史：早期病症有进食时胸骨后不适感〔心窝烧灼感，食管内异物感，吞咽特别及呃逆等。中晚期病症主要是进展性吞咽困难，体重减轻、脱水等。询问病史应特别留意居住地、饮食习惯、饮酒史，有无背痛、呛咳、声音嘶哑等状况。食管梗阻严峻带者，常易并发吸入性肺炎，也应留意。体检：早期无特别觉察。留意锁骨上淋巴结、肝、腹腔有无转移征象。必需做肛门指诊，查明直肠有无种植。关心检查：〔1〕X线检查：包吞钡透视和摄片，可初步诊断，了解病变部位、长度和类型，表现为局部粘膜紊乱、充盈缺损或狭窄、管壁僵硬，四周软组织受侵害。食管纤维镜可直接观看病变位置、范围，并可做活组织检查。脱落细胞检查：利用“拉网”法猎取脱落细胞。淋巴结活检：用于有转移病例，也可确定病理类型。【鉴别诊断】主要与贲门失缓慢症、食管瘢痕狭窄、食管静脉曲张以及各种食管外压性疾病鉴别。【治疗】以手术为主的综合治疗。手术治疗：术前预备：①心、肝、肺、肾功能检查。②留意口腔卫生。③改善养分，订正脱水及电解质紊乱。1%0.5%灭滴灵，20ml3次。3日每晚用温水冲洗食管。⑥进手术室前放置胃管。手术方法：依据病变状况和有无转移，手术方法有根治性切除、姑息性切除和减状手术。食管切除、食管胃吻合术：0、Ⅰ、Ⅱ和局部Ⅲ期，只要病人全身状况许可，应尽早行根治手术。安全。功能不全者。改善生活质量和延长生命的目的。肠造瘘、腔内置支架等手术。术后处理：10-14天，复查上消化道造影明确有无吻合口瘘或胃穿孔后打算是否进食。②每日静脉补充重量液体以及养分物。③其他术后处理与一般胸部手术后处理一样。放射治疗：用于不能手术的病人以及术前、术后的综合治疗。常用60钴及深部X线照耀。1个月。化学治疗：协作手术或放射治疗，也可单独用于手术、放疗均禁忌的病人。常用药有环磷酰胺、5-FU、长春碱、平阳霉素及紫杉醇、卡铂等。【诊断】病史：了解近亲有无先天性心脏病史，其母亲在妊娠早期患者病史。心悸、气急、紫绀、晕厥、蹲踞等病症发生及进展经过，与活动的关系。患者的发育状况。是否常常发生上呼吸道感染或肺炎，是否发生过心衰、心内膜炎等疾病，经治经过。体格检查：发育、养分状况。有无紫绀、球结膜充血，杵状指、趾、皮肤出血点或瘀斑，颈静脉充盈或怒张。测量血压，留意脉压差。如疑心为主动脉缩窄，应测定上下肢血压。胸廓有无隆起或畸形，心尖搏动位置，心前区有无震颤，其位置和心动周期的关系，心浊音界是否扩大。心脏听诊留意心率，心律，杂音部位、性质、响度、时限以及传导方向。肺部无啰音、特别血管音。关心检查：〔1〕化验检查：除一般常规化验之外，应测定凝血酶原时间。〔2〕X线检查：心脏四位片。常规心电图检查。心导管和心血管造影。①参见先天性心脏病章节。②主动脉缩窄应做主动脉造影。【治疗】适应症：姑息性手术：重症法洛四联症病人，如一般状况差，紫绀重，没有根治手术条件者，可先行体-肺动脉分流术〔Blalock手术。根治性手术：凡先天性心脏血管畸形，临床有病症，心脏已有肯定转变者，都应准时手术治疗。禁忌症：动脉导管未闭合并简单心脏畸形如完全性血管错位，三尖瓣闭锁等，动脉导管实际上起代偿作用，在心内畸形未矫治前，不能接扎导管。合并心力衰竭或亚急性细菌性心内膜炎，应待心衰或感染掌握后3-6个月后手术。如心内膜炎治疗无效，亦可考虑在药物治疗中进展手术。【诊断】病症：呼吸困难为最常见的早期病症。咳嗽、咯血、声嘶。晚期可消灭右心衰竭表现。体征：有无二尖瓣面容、颈静脉充盈或怒张。心前区有无震颤，心浊音界是否扩大。心脏听诊留意心率，心律，杂音部位、性质、响度、时限以及传导方向。四周血管征。4.关心检查：〔1〕X线检查：心脏四位片。常规心电图检查。超声心动图。【治疗】适应症：姑息性手术：重症法洛四联症病人，如一般状况差，紫绀重，没有根治手术条件者，可先行体-肺动脉分流术〔Blalock手术。根治性手术：凡先天性心脏血管畸形，临床有病症，心脏已有肯定转变者，都应准时手术治疗。禁忌症：动脉导管未闭合并简单心脏畸形如完全性血管错位，三尖瓣闭锁等，动脉导管实际上起代偿作用，在心内畸形未矫治前，不能接扎导管。3-6个月后手术。如心内膜炎治疗无效，亦可考虑在药物治疗中进展手术。【治疗】外科治疗：直视二尖瓣成形术：①适应症：级以上。主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄合并关闭不全，临床病症重，左心室增大。c.器质性三尖瓣关闭不全者。②禁忌症：a.细菌性心内膜炎或心衰未得到掌握者。b.风湿活动未稳定者。c.其他重要脏器功能损害，不能耐受手术者。瓣膜置换术〔单瓣膜或多瓣膜置换术：①适应症：a.二尖瓣狭窄心功能Ⅱ级以上，合并轻或中度关闭不全，有心房纤颤或动脉血栓史者。b.瓣膜病变畸形严峻，疑有钙化、赘生物者。c.有可能做二尖瓣置换者。②禁忌症：a.细菌性心内膜炎或心衰未得到掌握者。b.重要脏器功能损害，不能耐受手术者。术后处理要点：①术后早期持续关心呼吸，肺动脉高压或合并慢性肺部疾患者，术后应适当延长关心呼吸时间，以防缺氧。吗啡冷静。如关心呼吸时间过长，或不能有效排解呼吸道分泌物，应考虑作气管切开。依据血气分析监测，准时调整呼吸机参数。尽量避开高浓度氧长时间吸入。一般脱机的标准是：Ⅰ.病人完全糊涂，自主呼吸有力，潮气量在6ml/kg以上。Ⅱ.循环稳定，血流淌力学稳定。Ⅲ.血气分析、电解质、酸碱平衡均正常。②维持循环功能：a.亲热观看脉搏、血压、心率、心律、CVP、末梢循环等状况。b.补足血容量。c.12kPa以上，常规应用血管活性药。d.心功能不全者，准时应用洋地黄类药物。e.保持引流通畅，防止心包填塞。③维持血液、液体及电解质平衡：依据术后计算的出血和输血量，补充不同成分血液。补血应以Hb、CVP、BP、引流量等为依据。补充液体应严格依据量出为入的原则，一般每日补液量为50ml/kg·小时，如心脏功能差者应适当限制输液量。维持电解质平衡，尤其是钾离子平衡，术后当日每4-6小时测定一次血钾，作为补钾的参考。④防止凝血机能障碍：