门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗(48)课件1

门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗

谢鹏雁

北京大学第一医院

门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗

谢鹏雁

北京大1为一种特殊形式的水肿是腹腔内液体病理性的聚积多种病因可引起这种病理改变其发生机理与水肿基本相同临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征为一种特殊形式的水肿2腹水的诊断程序通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。腹水的诊断程序通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。3腹水的常见病因国内（%）美国（%）肝硬化42.5肝硬化89.5肿瘤25.9肿瘤5.5结核21.8心力衰竭1.6其它9.8结核1.1其它2.3

资料来自协和医院81-90年住院病人统计和美国希式内科学，胃肠病学教科书腹水的常见病因国内（%）4腹部膨隆与腹水的鉴别

腹部膨隆生理性病理性肥胖非器质性器质性妊娠鼓肠大量腹水巨大卵巢囊肿急性胃扩张腹腔其它大囊肿

腹部膨隆与腹水的鉴别5体检腹水与肥胖鉴别腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多为蛙形脐型凸凹移动性浊音有无波动感有无体检腹水与肥胖鉴别6腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点

腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置无变化上移或略偏向一侧最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动试验阴性多阳性X线检查腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时不均匀，结核时有时可推向脊柱见钙化点B超无包裹可见包裹，过大时难以鉴别腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点7腹水的实验检查

常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白（第一标本）乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338腹水的实验检查常用实验8传统的腹水分类渗出液漏出液颜色与性质黄色浆液性，血液，脓性淡黄，透明细胞数>500<500比重>1.018<1.018静置后外观易凝固不易凝固李氏反应++蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl细菌学检查多（+）-腹水LDH/血清LDH>1<1传统的腹水分类9SAAG的概念1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradient,SAAG）的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。SAAG的概念1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（10采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本腹水应取第一标本以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉高压梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗(48)课件111SAAG的理论基础

Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。SAAG的理论基础12Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG13SAAG的计算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)SAAG的计算

血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG14血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较15研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异16病例的选择所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例共64例研究对象分组

A组：门脉高压组n=35B组：非门脉高压组n=29病例的选择所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例17门脉高压组的病例种类（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隐原性肝硬化1例肝硬化合并原发肝癌4例原发性肝细胞癌2例门脉高压组的病例种类（一）肝硬化18门脉高压组的病例种类（二）布-加综合征n=2缩窄性心包炎n=3右心功能不全n=1总计n=35门脉高压组的病例种类（二）布-加综合征19非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤n=19结核性腹膜炎n=9细菌性腹膜炎n=1总计n=29非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤20研究中的相关数据（一）

腹水检查腹水总蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水比重腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水细胞学检查腹水细胞计数研究中的相关数据（一）

腹水检查腹水培养21研究中的相关数据（二）

血清学检查血清总蛋白血清白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清转氨酶研究中的相关数据（二）

血清学检查22研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度23本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法

诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，

腹水白蛋白≥20g/L，

腹水血清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L

诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法

24本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：

SAAG≥11g/L

为门脉高压相关性

SAAG<11g/L

为非门脉高压相关性本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分25研究方法（一）比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门脉高压组（B组）之间的差异比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹膜炎组之间（B组内）的差异比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的灵敏度、特异度、准确率研究方法（一）比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门26研究方法（二）比较各指标对诊断合并感染的门脉高压性腹水的差别比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG

的变化研究方法（二）比较各指标对诊断合并感染的门脉高压27统计方法本研究数据分析采用SPSS统计学软件统计学方法分别采用连续型非配对资料t检验配对资料t检验检验水准：p<0.05认为有统计学差异结果中的数据表示为：均数±标准差统计方法本研究数据分析采用SPSS统计学软件28研究结果研究结果29研究结果（一）门脉高压组（A组）SAAG为21.2±5.1g/L

非门脉高压组（B组）SAAG为7.4±3.5g/L

两者有显著性差异（p<0.001)腹腔恶性肿瘤组SAAG为7.5±2.5g/L

结核性腹膜炎组SAAG为6.8±5.3g/L

两者无显著性差异（p>0.05）研究结果（一）门脉高压组（A组）SAAG为21.2±5.1g30A，B两组中各指标的分析结果及比较A，B两组中各指标的分析结果及比较31腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较32腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）33研究结果（二）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水准确率95%敏感度93%特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清总蛋白比值91%研究结果（二）以SAAG≥11g/L诊断门脉高压性腹水34各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率35研究结果（三）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率

SAAG为100%腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于85%

A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较

SAAG无差异研究结果（三）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率36各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率37讨论（一）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致

SAAG诊断腹水病因的准确率文献报道92-100%本研究结果95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因讨论（一）国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相38讨论（二）SAAG可以准确地反映门脉压力静水压与渗透压平衡的理论只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响研究表明：SAAG与门脉压力成正相关相关系数r=0.73(p<0.0001)

部分情况下需使用校正公式

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG讨论（二）SAAG可以准确地反映门脉压力39讨论（三）高SAAG适用于各种类型的门脉高压而不仅限于酒精性肝硬化SAAG不能鉴别腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎所形成的腹水讨论（三）高SAAG适用于各种类型的门脉高压40讨论（四）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水等治疗措施影响讨论（四）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳定不变41讨论（五）SAAG只能将腹水判断为门脉高压性与非门脉高压性仍需结合临床与其他指标共同使用来诊断具体病因讨论（五）SAAG只能将腹水判断为门脉高压性与非门脉高压性42小结将腹水依据血清腹水白蛋白梯度判定为门脉高压相关性及非门脉高压相关性，在临床上将具有更强的实用性及更广泛的应用价值。

小结将腹水依据血清腹水白蛋白梯度判定43肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗44

TreatmentofPatientswithCirrhosisandAscites

First-LineSecond-LineThird-LineTreatmentTreatmentTreatmentTense

ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricteddietanddiureticsNon-tenseascitesGoodresponseOutpatienttherapeuticparacentesesPoorresponseGoodresponseLivertransplantationforgoodcandidatePoorresponsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltrafiltrationandreinfusion?TIPSTenseascitesParacentesis(4-6l45利尿剂治疗评价此为肝硬化病人最初，也是最基本的治疗。初治腹水若不合用利尿剂，仅采用单纯饮食限钠产生自发性利尿，仅15%的病人有效。若饮食限钠+利尿剂治疗则对绝大多数初治病人有效。这一治疗可在院外进行，但往往住院病人的治疗比较院外治疗更成功。利尿剂治疗评价此为肝硬化病人最初，也是最基本的治疗。46利尿剂治疗中应掌握的基本原则对无论以前是否用过利尿剂的病人，均应在治疗前随机取尿样，了解尿钠浓度和24小时总排出量。每日限钠88mmol，尿排出量>100mmol以上即可使水潴留减轻，体重下降。当<100mmol/L，尿量<1L/d时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡。没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加。24小时尿的收集检测应与体重的测量一起监测，并据以决定药量。当尿钠排出量超过88mmol/d时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐。利尿剂治疗中应掌握的基本原则对无论以前是否用过利尿剂的病人，47难治性（耐利尿药）腹水治疗现状腹水的超滤回输（UltrafiltrationofAscitisFluid）大量穿刺放水治疗(LargeVolumeParacentesis)腹腔颈静脉分流术(PeritoneovenousShunting)门腔（吻合）分流术(PortacavalShunting)经颈静脉肝内门脉系统分流术(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt)肝移植(LiverTransplantation)难治性（耐利尿药）腹水治疗现状腹水的超滤回输（Ultrafi48树立质量法制观念、提高全员质量意识。8月-238月-23Monday,August7,2023人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。19:11:3519:11:3519:118/7/20237:11:35PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦绷。8月-2319:11:3519:11Aug-2307-Aug-23加强交通建设管理，确保工程建设质量。19:11:3519:11:3519:11Monday,August7,2023安全在于心细，事故出在麻痹。8月-238月-2319:11:3519:11:35August7,2023踏实肯干，努力奋斗。2023年8月7日7:11下午8月-238月-23追求至善凭技术开拓市场，凭管理增创效益，凭服务树立形象。07八月20237:11:35下午19:11:358月-23严格把控质量关，让生产更加有保障。八月237:1