风湿病与妊娠实用课件

概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响1SLE与不良妊娠SLE患者的生育能力是健全的中国没有相应数据美国：每年有4500次SLE患者妊娠1/3：剖腹产33%：早产>20%：并发子痫SLE与不良妊娠SLE患者的生育能力是健全的2妊娠对SLE病情活动性的影响妊娠增加SLE活动度约50%的患者在妊娠期间会出现病情活动大多数疾病活动为轻、中度15-30%的患者会出现严重的病情活动妊娠中常见SLE活动类型皮肤病变（危险性：25—90%）血液系统改变（危险性：10-40%）关节炎（危险性：20%）肾脏（危险性：4－30％）可以在妊娠的任何阶段发病，分娩后仍可病情复发。妊娠对SLE病情活动性的影响妊娠增加SLE活动度妊娠中常见S3妊娠期间狼疮肾炎复发的危险狼疮肾炎复发的危险:4%-30%危险因素：狼疮肾炎病史危险性：20-30%妊娠结束后肾功能继续恶化妊娠期间狼疮肾炎复发的危险狼疮肾炎复发的危险:4狼疮肾炎患者的妊娠转归妊娠前有肾病史

妊娠失败率：8—36%妊娠时出现狼疮肾病

妊娠失败率：36—52%狼疮肾病史患者：狼疮活动先兆子痫妊娠失败发生率

均明显升高狼疮肾炎患者的妊娠转归妊娠前有肾病史5妊娠对SLE病情活动性的影响抗ds-DNA升高

病情活动抗ds-DNA抗体+SLE活动临床表现：胎儿围产期死亡升高4—6倍，早产升高2—3倍CRP第2个trimester升高预示早产妊娠对SLE病情活动性的影响6SLE病情活动对妊娠的影响并发症中至重度SLE活动 SLE不活动或轻度活动流产 7% 7%死胎 16% 5%过早产（＜28周）

17% 6%晚期早产（28—37周）49% 26%体重过轻 30% 21%SLE病情活动对妊娠的影响并发症中至重度SLE活动 7妊娠前三个月病情明显活动——终止妊娠血液系统改变（危险性：10-40%）一过性，出生6－8周后消失妊娠前三个月病情明显活动——终止妊娠妊娠时出现狼疮肾病妊娠失败率：36—52%妊娠时出现狼疮肾病妊娠失败率：36—52%SLE患者的妊娠时机选择晚期早产（28—37周）49% 26%发生肝素相关血小板减低者少系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响体重过轻 30% 21%D：第3trimester妊娠期间使用药物安全表系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响自然分娩：维持量激素加倍或相当于强的松15mg/d，3d后减回维持量15-30%的患者会出现严重的病情活动D：第3trimesterSSA或SSB抗体与新生儿狼疮美国：每年有4500次SLE患者妊娠SLE妊娠失败的危险因素前3个月内出现蛋白尿前3个月内出现血小板减少前3个月内出现高血压SLE活动出现越早，发生妊娠失败越多任一因素都可以使危险性增加30%--40%妊娠前三个月病情明显活动——终止妊娠SLE妊娠失败的危险因素8SLE早产的危险SLE早产比例，6倍于正常人群33%（37周前）胎膜早破是最主要原因危险因素妊娠前或妊娠期间病情活动强的松剂量大高血压Raynaud's现象预测SLE妊娠发生早产的因素临床病情高度活动血清学活动：ds-DNA升高、C3降低或C4降低，CRP升高SLE早产的危险危险因素预测SLE妊娠发生早产的因素9SLE妊娠与先兆子痫子痫：妊娠后期出现的高血压和蛋白尿发生率：13—35%与胎盘血管功能障碍有关危险因素初次妊娠先兆子痫史合并肾病妊娠时病情活动抗ds-DNA抗体阳性抗RNP抗体阳性补体水平低肥胖高血压SLE妊娠与先兆子痫危险因素10治疗狼疮复发

无狼疮活动征象：无需特殊治疗妊娠前三个月病情明显活动——终止妊娠妊娠三个月后疾病活动——加大激素量轻度活动：小剂量强的松（小于20mg/d）中度活动：大剂量激素重症：静脉加强龙冲击强的松>10mg/d可增加先兆子痫、妊高症、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等发生率，应尽可能维持最小剂量治疗狼疮复发

11概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响12SLE患者常见不良妊娠妊娠失败早产先兆子痫与子痫SLE患者常见不良妊娠妊娠失败早产先兆子痫与子痫13妊娠期间发生病情复发的危险因素妊娠时病情处于活动状态妊娠前6个月内病情处于活动状态妊娠前SLE活动者发生病情复发者高达58%（增加7倍以上）妊娠前1年出现多次病情活动停用羟基氯喹妊娠期间发生病情复发的危险因素妊娠时病情处于活动状态14妊娠时机

无重要脏器受累肾功能稳定病情稳定至少6个月，最好1年以上糖皮质激素剂量<15mg/d，最好10mg/d以下患者服用妊娠允许使用的药物免疫抑制剂停用半年以上原有APL阳性者，阴转3个月以上妊娠时机无重要脏器受累15妊娠期间使用药物安全表药物FDA妊娠危险分级SLE妊娠的推荐适应症多种维生素A所有孕妇对乙酰氨基酚A需要止痛时NSAIDB：第1、2trimestersD：第3trimester仅在第1个trimester后期和第2个trimester止痛用，第3个trimester应停用强的松和强的松龙B用于控制狼疮活动地塞米松与倍他米松C不能用于治疗狼疮，可用于治疗胎儿疾病羟氯喹C所有妊娠前即使用的孕妇都应该坚持服用，可用于治疗妊娠期轻度狼疮复发IVIgC可用于控制狼疮活动霉酚酸酯C仅在没有其他选择时选用硫唑嘌呤D如果妊娠前即已使用可以继续服用，有助于治疗SLE复发CTXD仅在没有其他选择时使用MTXX不能使用来氟米特X不能使用妊娠期间使用药物安全表药物FDA妊娠危险分级SLE妊娠的推荐16A=没有危险；B=人的资料确证或如果没有人的资料，动物资料证实为安全的；C=没有人的资料，动物研究发现没有危险或未进行；D=有危险的证据，但益处大于风险；X=妊娠期间是禁忌的A=没有危险；17SLE妊娠患者的随访患者SLE病情变化相关表现实验室检查：血、尿常规补体生化及电解质Ds－DNA抗体滴度阶段随访频率20周前每4—6周一次20－28周每2周一次28周－分娩每周一次每次随访内容SLE妊娠患者的随访阶段随访频率20周前每4—6周一次20－18概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理概要19SSA或SSB抗体与新生儿狼疮胎儿先天性心脏传导阻滞（CHB）多见于16－24周死亡率：20％几乎都需终生安置起搏器皮肤和其他系统改变出生时即出现皮肤和血液系统异常一过性，出生6－8周后消失SSA或SSB抗体与新生儿狼疮胎儿先天性心脏传导阻滞（CHB20NLS的诊治早期发现和诊断：16－24周母亲口服含氟的糖皮质激素：地塞米松：4或8mg/dx2w，4mg/d维持，第3个trimester渐减量，至2mg/d至37周，终止妊娠IVIg：结果不肯定倍他米松：12–24mg/week效果不肯定后续妊娠密切监测：有CHB胎儿的母亲，后续妊娠发生胎儿CHB可能性为18％NLS的诊治早期发现和诊断：16－24周母亲口服含氟的糖皮质21仅在没有其他选择时选用妊娠前1年出现多次病情活动预测SLE妊娠发生早产的因素24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿SLE患者的妊娠时机选择分娩或术后12小时后恢复肝素的使用，直至分娩后6周，需终生抗凝者恢复华法令治疗THANKYOU脑血管表现仅在没有其他选择时使用治疗剂量的普通肝素或低分子肝素（INR:2－3）几乎都需终生安置起搏器第24W减至10mg/d维持所有妊娠前即使用的孕妇都应该坚持服用，可用于治疗妊娠期轻度狼疮复发倍他米松：12–24mg/week效果不肯定低分子肝素：5000IU皮下注射，QD流产 7% 7%再次妊娠时，孕第14W和18W，IVIG1g/kg过早产（＜28周）17% 6%整个妊娠期间使用至预产期前3周停用系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响妊娠前三个月病情明显活动——终止妊娠防治CHB再次妊娠时，孕第14W和18W，IVIG1g/kg

第14W，强的松龙40mg/d，第16W减至20mg/d，第24W减至10mg/d维持仅在没有其他选择时选用防治CHB再次妊娠时，孕第14W和1822治疗胎儿：促胎肺成熟孕期达28W，7D内有可能分娩地塞米松：6mgimQ12hx4次倍他米松：12mgimQ24hx2次不停泼尼松治疗胎儿：促胎肺成熟23概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响24APS合并妊娠的治疗原则临床情况妊娠期间的治疗分娩后治疗抗磷脂抗体阳性，但没有不良妊娠史或血栓史小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林既往血栓史治疗剂量的普通肝素或低分子肝素（INR:2－3）恢复华法令治疗中、高滴度抗磷脂抗体，且：2－3次（以上）的前12周内胎儿丢失一次或以上死胎一次或以上由于胎盘功能不全造成早产小剂量阿司匹林加上：预防性普通肝素或小分子肝素普通肝素或小分子肝素治疗至产后6周终生服用小剂量阿司匹林APS合并妊娠的治疗原则临床情况妊娠期间的治疗分娩后治疗小剂25阿司匹林的使用要点小剂量：81mg/日妊娠前即开始使用整个妊娠期间使用至预产期前3周停用产后立即恢复使用无限期使用阿司匹林的使用要点小剂量：81mg/日26肝素的使用要点一旦确诊妊娠立即开始使用分娩前4周停用低分子肝素，改用普通肝素普通肝素一直用到分娩，分娩或手术前8小时停用分娩或术后12小时后恢复肝素的使用，直至分娩后6周，需终生抗凝者恢复华法令治疗使用剂量普通肝素：5000IU皮下注射，BID低分子肝素：5000IU皮下注射，QD肝素的使用要点一旦确诊妊娠立即开始使用27低分子肝素的优势使用方便，每日一次最近的观点：依诺肝素（克赛）20mgBID不需要监测INR妊娠骨质疏松发生率低发生肝素相关血小板减低者少低分子肝素的优势使用方便，每日一次28Raynaud's现象Raynaud's现象系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响妊娠时出现狼疮肾病妊娠失败率：36—52%妊娠期间狼疮肾炎复发的危险脑血管表现妊娠结束后肾功能继续恶化系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响流产 7% 7%B=人的资料确证或如果没有人的资料，动物资料证实为安全的；不能用于治疗狼疮，可用于治疗胎儿疾病整个妊娠期间使用至预产期前3周停用约50%的患者在妊娠期间会出现病情活动任一因素都可以使危险性增加30%--40%第24W减至10mg/d维持妊娠前6个月内病情处于活动状态整个妊娠期间使用至预产期前3周停用治疗剂量的普通肝素或低分子肝素（INR:2－3）妊娠前三个月病情明显活动——终止妊娠分娩前4周停用低分子肝素，改用普通肝素概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件Raynaud's现象概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响29终止妊娠条件——母亲合并以下并发症：重度妊娠高血压综合症精神异常脑血管表现心力衰竭弥漫性肺间质病变伴呼吸衰竭

24h尿蛋白大于3g伴重度浮肿终止妊娠条件——母亲30终止妊娠条件——胎儿胎盘功能低下，而胎儿已成熟胎儿有宫内缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗后无好转终止妊娠条件——胎儿31围产期激素的使用

自然分娩：维持量激素加倍或相当于强的松15mg/d，3d后减回维持量剖宫产：琥珀酸氢化可的松50mgivdripQ8h3d后改口服激素，逐渐减回维持量围产期激素的使用

自然分娩：维持量激素加倍或相当于强的松1532风湿病与妊娠实用课件33风湿病与妊娠实用课件34中、高滴度抗磷脂抗体，且：过早产（＜28周）17% 6%母亲口服含氟的糖皮质激素：15-30%的患者会出现严重的病情活动SSA或SSB抗体与新生儿狼疮仅在第1个trimester后期和第2个trimester止痛用，第3个trimester应停用抗ds-DNA抗体阳性SLE合并APS患者的妊娠管理整个妊娠期间使用至预产期前3周停用病情活动妊娠前三个月病情明显活动——终止妊娠妊娠前三个月病情明显活动——终止妊娠SLE活动出现越早，发生妊娠失败越多系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响最近的观点：依诺肝素（克赛）20mgBID弥漫性肺间质病变伴呼吸衰竭整个妊娠期间使用至预产期前3周停用SLE患者的妊娠时机选择弥漫性肺间质病变伴呼吸衰竭普通肝素：5000IU皮下注射，BID中、高滴度抗磷脂抗体，且：35THANKYOUTHANKYOU36治疗狼疮复发

无狼疮活动征象：无需特殊治疗妊娠前三个月病情明显活动——终止妊娠妊娠三个月后疾病活动——加大激素量轻度活动：小剂量强的松（小于20mg/d）中度活动：大剂量激素重症：静脉加强龙冲击强的松>10mg/d可增加先兆子痫、妊高症、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等发生率，应尽可能维持最小剂量治疗狼疮复发

37A=没有危险；B=人的资料确证或如果没有人的资料，动物资料证实为安全的；C=没有人的资料，动物研究发现没有危险或未进行；D=有危险的证据，但益处大于风险；X=妊娠期间是禁忌的A=没有危险；38概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响SLE患者的妊娠时机选择新生儿狼疮的诊治SLE合并APS患者的妊娠管理终止妊娠条件概要系统性红斑狼疮与妊娠的相互影响39低分子肝素的优势使用方便，每日一次最近的观点：依诺肝素（克赛）20mgBID不需要监测INR妊娠骨质疏松发生率低发生肝素相关血小板减低者少低分子肝素的优势使用方便，每日一次40终止妊娠条件——胎儿胎盘功能低下，而胎儿已成熟胎儿有宫内缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗后无好转终止妊娠条件——胎儿41强的松>10mg/d可增加先兆子痫、妊高症、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破等发生率，应尽可能维持最小剂量整个妊娠期间使用至预产期前3周停用妊娠中常见SLE活动类型弥漫性肺间质病变伴呼吸衰竭所有妊娠前即使用的孕妇都应该坚持服用，可用于治疗妊娠期轻度狼疮复发C=没有人的资料，动物研究发现没有危险或未进行；免疫抑制剂停用半年以