医院质量管理方法与工具培训课件

质量管理方法与工具1质量管理方法与工具1质量管理方法与工具1质量管理方法与工具1《评审细则》中有17个条款涉及

质量管理工具2《评审细则》中有17个条款涉及2《评审细则》中有17个条款涉及2《评审细则》中有17个条款涉4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及5名职能部门负责人。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。33334.8.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。1.调查访谈：访谈科主任与相关人员，了解对质量管理工具的应用情况。2.资料查阅：查看评审前三年质量管理相关资料，用数据或案例等体现持续改进有成效。44.8.6.144.8.6.144.8.6.144.1.1.2.

质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图等)开展质量管理活动。54.1.1.2.54.1.1.2.54.1.1.2.5质量：质量是一组固有特性满足要求的程度质量管理：是在质量方面组织指挥和控制协调的活动全面质量管理：是把组织管理、数据统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。质量管理方法：有PDCA循环法，SWOT分析法等6质量：质量是一组固有特性满足要求的程度6质量：质量是一组固有特性满足要求的程度6质量：质量是一组固有什么是质量管理工具质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。7什么是质量管理工具7什么是质量管理工具7什么是质量管理工具7一、PDCA循环二、常用质量管理工具三、PDCA及质量管理工具的应用案例8一、PDCA循环8一、PDCA循环8一、PDCA循环8一、PDCA循环

PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。

PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。

PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。9一、PDCA循环PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分一、PDCA循环PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分

PDCA循环四个阶段Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始10PDCA循环四个阶段Plan计划DoPDCA循环四个阶段Plan计划DoAPDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环八个步骤11APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因

PDCA循环的特点

1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD12PDCA循环的特点PDCA循环的特点

PDCA循环的特点

2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD13PDCA循环的特点PDCA循环的特点原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD14原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCD原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环

PDCA小结15PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）8个步骤DOCHPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）8个步骤DOCH

作为医院质量管理的科学程序，PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事实的决策方法）做什么？→怎么做？16作为医院质量管理的科学程序，PDCA循环的有作为医院质量管理的科学程序，PDCA循环的有阶段步骤质量管理工具P分析现状，找出质量问题*流程图、直方图、控制图等找出质量问题的原因*因果分析图、散点图；找出主要原因*排列图针对主要原因，制定质量改进计划*对策表D实施改进计划

C检查实施效果*直方图、控制图、对策表；A巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度提出尚未解决的遗留问题

PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具17阶段步骤质量管理工具P分析现状，找出质量问题*流程图、直阶段步骤质量管理工具P分析现状，找出质量问题*流程图、直二、常用质量管理工具调查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表甘特图

质量管理七大工具18二、常用质量管理工具调查表质量管理七大工具18二、常用质量管理工具调查表质量管理七大工具18二、常用质量管（一）调查表1、定义它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2、用途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。19（一）调查表1、定义19（一）调查表1、定义19（一）调查表1、定义1920202020麻醉机的检查常规(1994年FDA推荐)

(一)紧急通气装置

*1.确定备有功能完好的通气装置

(二)高压系统

*2.检查钢瓶氧气源

①开启钢瓶阀门,证实钢瓶内至少有半筒的氧气容量

②关闭阀门

*3.检查中央管道供气系统正确联接，压力在4kg/cm2左右

21麻醉机的检查常规(1994年FDA推荐)

(一麻醉机的检查常规(1994年FDA推荐)

(一

(三)低压系统

*4.检查低压系统的初始状态

①关闭流量控制阀，关闭蒸发器②蒸发器内药液在最高与最低水平线之间，旋紧加液帽

*5.进行低压系统的漏气试验

①麻醉机电源主开关和流量控制阀均关闭状态。

②将专用的负压测试与共同(新鲜)气出口处相连。

③挤压测试球，使之完全萎瘪。

④观察测试球维持萎瘪状态至少10s以上。

⑤打开蒸发器浓度纽，重复③④步骤

*6.打开麻醉机的主电源开关和其它电子仪器的开关

22

(三)低压系统

*4.检查低压系统的初始状

(三)低压系统

*4.检查低压系统的初始状

*7.流量表测试

①将所有气体流量表开至满量程，观察标子移动是否平稳，有无损坏

②有意调节输出缺氧性的O2/N2混合气，观察流量和报警系统工作是否正常

(四)残气清除系统

*8.检查残气清除系统

①确保残气清除系统与可调压力限制阀(APL)和呼吸机的释放阀准确联接无误。

②调整真空系统的负压(必要时)

③完全开大APL阀，堵住Y接头

④减少每分钟氧流量，残气清除系统的储气囊能完全萎缩

⑤按快速充氧钮，残气清除系统的储气囊能充分膨胀，而回路内压力<10cmH20

⑥检查残气清除的排气管通畅，无扭曲堵塞现象23

*7.流量表测试

①将所有气体流量表开至满

*7.流量表测试

①将所有气体流量表开至满

(五)回路系统

*9.氧浓度校正

①进行21%氧的空气校正

②试验低氧报警功能

③氧传感器插入呼吸环路，进行快速充氧充盈呼吸回路，氧浓度监测仪显示>90%

*10.检查呼吸回路的初始状态

①设定手动呼吸模式

②呼吸回路完整无损、无梗阻现象

③确认二氧化碳吸收罐无误

④必要时安装其它部件，如湿化器、PEEP阀等

24

(五)回路系统

*9.氧浓度校正

(五)回路系统

*9.氧浓度校正

*11.进行回路系统泄漏试验

①关闭全部气流

②关闭APL阀，堵住Y接头

③快速充氧，回路内压力至30cmH2O左右

④压力维持至少10s

⑤打开APL阀，压力随之下降

25

*11.进行回路系统泄漏试验

①关闭全部气

*11.进行回路系统泄漏试验

①关闭全部气

*12.检查呼吸机和单向阀

(1)Y接头接上另一贮气囊(模拟肺)

(2)设定相应的呼吸机参数

(3)设定为呼吸机模式

(4)开启呼吸机，快速充氧，使风箱充盈

(5)降低氧流量达最小，关闭其它气流达零

(6)证实风箱在吸气期能输出相应潮气量，而呼气期能自动充满

(7)将新鲜气流设定为5L/min

(8)证实呼吸机能使模拟肺充盈和相应放空，呼气末无过高的压力

(9)检查单向活瓣的活动正常

(10)呼吸回路的其它装置功能正常

(11)关闭呼吸机开关，转换为手控呼吸模型(Bag/APL)

(12)手控皮囊，模拟肺张缩正常，阻力和顺应性无异常

(13)移去Y接头上的皮囊26

*12.检查呼吸机和单向阀

(1)Y接头接

*12.检查呼吸机和单向阀

(1)Y接头接

(六)监测

*13.检查、标定各种监测仪，设定报警的上下限，包括：呼出气二氧化碳、脉率氧饱和度、氧浓度分析、呼吸机容量监测(潮气量表)、气道压力监测。

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(六)监测

*13.检查、标定各种监测仪

(六)监测

*13.检查、标定各种监测仪

最后位置

(七)检查后麻醉机的状态

①蒸发器置于关

②APL活瓣开放

③呼吸模式置于手控模式

④所有流量表为零(或达最小)

⑤病人负压系统水平合适

⑥病人回路系统准备妥当，待用。*在相同麻醉机使用后的第二例接台手术，这些检查步骤可以不必重复。28

最后位置

(七)检查后麻醉机的状态

最后位置

(七)检查后麻醉机的状态

29292929（二）分层法

1、定义

是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。

2、用途可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。

3、应用分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。按不同病种或病例分型进行分层。30（二）分层法30（二）分层法30（二）分层法30（三）流程图

1、定义流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。

流程图是由特定的符号组成。31（三）流程图1、定义31（三）流程图1、定义31（三）流程图1、定义31

符号含义定义

活动某一工作或服务在某地完成方向/传递提案动向延期处于等待期，无活动决策决定是否接受某一提案终止流程终止

32符号含义符号含义是否当天做检查?病人的自我准备情况?病人需做增强扫描?是好是否不好否门诊/住院病人需做CT检查病人拿到CT检查报告,离开急诊病人做CT检查CT室登记处登记,核价收费处付费CT室登记处登记,预约检查日期和时间CT室登记处按约定时间到达注射造影剂扫描准备CT室扫描患者CT检查服务流程图33是否当天病人的自我是好是否不好否门诊/住院病人病人拿到CT是否当天病人的自我是好是否不好否门诊/住院病人病人拿到CT2、用途通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤识别过程的开始和结束；观察从开始到结束的整个过程；分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；利用规定的符号画出流程图（Visio软件）。测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。342、用途342、用途342、用途34(四)直方图1、定义直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。

2、用途通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。35(四)直方图35(四)直方图35(四)直方图353、绘图步骤（SPSS等软件）收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。确定组距。确定各组的界限值。编制频数分布表。按数据值比例画横坐标、纵坐标。画直方图。4、直方图分析形状是否符合正态？（依据正态分布原理）位置是否符合规范？363、绘图步骤（SPSS等软件）收集数据。作直方图的数据一般应3、绘图步骤（SPSS等软件）收集数据。作直方图的数据一般应控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数0510152025频数1012411618202224天37控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数051控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数051（五）控制图

1、定义控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。

2、用途通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。38（五）控制图1、定义38（五）控制图1、定义38（五）控制图1、定义12111098

123456789平均住院天数3912123121233、绘图步骤（1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。（2）计算历史资料的三条控制基线正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般为均数减2个标准差。（显著性水平一般取0.05）偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，一般为P2.5；控制下限，一般为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上打点。403、绘图步骤403、绘图步骤403、绘图步骤40

标准化控制图控制线：中心线的值为零，控制上限为2，控制下限为-2。正态标准化法：Y=（X-均数）/标准差41标准化控制图41标准化控制图41标准化控制图414、控制图分析（1）控制状态多数点集中在中心线附近。少数点落在控制界限附近。点分布呈随机状态,无任何规则可循。没有点超出控制界限之外。（2）非控制状态点在控制界限的线外。点虽在控制界限内,但呈特殊排列（10种）。424、控制图分析（1）控制状态424、控制图分析（1）控制状态424、控制图分析（1）控制状态

①点在中心线的单侧连续出现7点以上时。②出现的点连续11点中有10点,14点中有12点,17点中14点,20点中16点出现在中心线的单侧时。43①点①点

③七点连续上升或下降的倾向时

④出现的点,连续3点中有2点,7点中有3点,10点中有4点出现在控制界限近旁时44

⑤出现的点,有周期性变动时45⑤出现的点,有周期性变动时45⑤出现的点,有周期性变动时45⑤出现的点,有周期⑥3点中有2点在A区或A区以外者46⑥3点中有2点在A区或A区以外者46⑥3点中有2点在A区或A区以外者46⑥3点中有2点在A区或A

⑦5点中有4点在B区或B区以外者47⑦5点中有4点在B区或B区以外者47⑦5点中有4点在B区或B区以外者47⑦5点中有4点在B区⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点者48⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点者48⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点者48⑧有8点在中心线之⑨连续14点交互一升一降者49⑨连续14点交互一升一降者49⑨连续14点交互一升一降者49⑨连续14点交互一升一降者49⑩有1点在A区以外者50⑩有1点在A区以外者50⑩有1点在A区以外者50⑩有1点在A区以外者50（六）因果图

1、定义它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。

2、用途

寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。51（六）因果图1、定义寻找质量问题产生的原因，（六）因果图1、定义寻找质量问题产生的原因，环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量

危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房

病床相关药物鱼骨图安全教育

操作常规

规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通

手卫生管理人员52环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术麻醉患者人数环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术麻醉患者人数质量问题一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、绘图步骤53质量问题一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次质量问题一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次4、如何寻找原因？头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。5why法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停止提问。4M1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man）、仪器设备（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和环境（Environment）。544、如何寻找原因？头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。4、如何寻找原因？头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。5、案例555、案例555、案例555、案例55（七）排列图1、定义它是由意大利经济学家提出，又称为帕累托图或柏拉图。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。2、用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。56（七）排列图56（七）排列图56（七）排列图56100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•••••••发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他57100907060504030201080发10090706100907060504030201080发100907063、绘图步骤（1）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2）把收集的数据进行分类；（3）整理数据，做排列图计算表；（4）绘制排列图。583、绘图步骤583、绘图步骤583、绘图步骤58类型频率累计次数 百分比（%）累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他合计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表59类型频率累类型频率累100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•••••••发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他60100907060504030201080发10090706100907060504030201080发100907064、排列图分析（1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。（2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。（3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。614、排列图分析614、排列图分析614、排列图分析61(八)散点图

1、定义在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。（如医护人员工龄与患者满意度关系）。

2、用途验证质量问题与原因之间关系（相关性）。

3、绘图步骤（SPSS软件）确定要研究的数据组，成对数据（X，Y）。搜集二者的成对数据，一般不少于30对。标明X轴与Y轴。描点作图。分析变量的相关程度。

4、散点图分析62(八)散点图1、定义62(八)散点图1、定义62(八)散点图1、定义62工龄患者满意度得分年分03010063工龄患者满意度得分年分03010063工龄患者满意度得分年分03010063工龄患者满意度得分年分正相关关系（管理好X，就可以管理Y）负相关关系（管理好X，就可以管理Y）有正相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）有负相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）无相关关系（找出并管理影响Y的真正原因）64正相关关系负相关关系有正相关关系倾向（找出并有负相关关系倾向正相关关系负相关关系有正相关关系倾向（找出并有负相关关系倾向（九）对策表

1、定义对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。

2、用途

制定质量改进计划。

3、应用利用“5W2H”法提出质量改进计划：Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？What：改进什么（目标）？Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？When：什么时间开始，什么时间结束？Where：改进地点？How：具体改进措施和办法？如何评价效果？Howmuch:需要多少钱？65（九）对策表1、定义65（九）对策表1、定义65（九）对策表1、定义65主要原因对策负责部门开始时间完成时间急救制度不健全，职责不清晰1.制定院内急救预案2.完善造影剂不良反应应急预案医务部2012.7.232012.8.1药物不良反应报告制度不落实造影剂过敏反应报告专人负责放射科2012.7.232012.8.1急救设备管理不到位1.全院急救车备药标准化管理2.固定平车位置护理部医务部药剂科设备部2008.7.232008.8.31缺乏急救训练和演练1.组织心肺复苏培训与考试2.全院应急演练3.造影剂不良反应应急预案培训和考核人力资源医务部放射科2008.8.12009.2.28医患沟通不到位1.修订冠脉CT风险告知书2.强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择医务部放射科2008.8.12009.2.28控制药物不良事件的对策表66主要原因对策负责部门开始时间完成时间急救制度不健全，1主要原因对策负责部门开始时间完成时间急救制度不健全，1（十）甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间赤峰市医院2013年等级评审工作计划项目进度表进度内容2012年7月至今1月5月6月7月8月

1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W宣传动员，学习掌握阶段

准备材料，汇总制度阶段

对照自查，改进提高阶段

督查促进，全员掌握阶段

材料汇总，查缺补漏阶段

准备“迎评”阶段

67（十）甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持（十）甘特图是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持质量管理工具总结质量管理工具主要用途调查表数据收集分层法数据整理流程图根据服务流程，发现系统问题。直方图根据质量静态分布，发现质量问题。控制图根据质量动态监测，发现质量问题。因果图寻找产生质量问题的原因。排列图找出主要质量问题或主要原因。散点图验证质量问题与原因之间的关系。对策表制定质量改进计划。68质量管理工具总结质量管理工具质量管理工具总结质量管理工具三、PDCA及质量管理工具的应用案例

危急值管理的PDCA持续改进

69三、PDCA及质量管理工具的应用案例危急值管理的PD三、PDCA及质量管理工具的应用案例危急值管理的PD

PDCA:危急值管理的PDCA持续

改进

检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

70PDCA:危急值管理的PDCA持续

改进

PDCA:危急值管理的PDCA持续

改进

PDCA:危急值管理的PDCA持续改进临床科室危急值管理制度如下：

临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。71PDCA:危急值管理的PDCA持续改进临床科室危急值管PDCA:危急值管理的PDCA持续改进临床科室危急值管某院2011年9月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危急值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA:危急值管理的PDCA持续改进72某院2011年9月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行某院2011年9月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行

P-plan分析问题产生的原因:流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?

召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。73P-plan分析问题产生的原因:73P-plan分析问题产生的原因:73P-plan分析问题

P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)74P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:7P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:7P-plan：因果图75P-plan：因果图75P-plan：因果图75P-plan：因果图75P-plan：柏拉图76P-plan：柏拉图76P-plan：柏拉图76P-plan：柏拉图76P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标:

制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。77P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标:77P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标:77P-plan:计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)78P-plan:计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:P-plan:计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:P-plan:计划

2.临床医师未引起足够的重视医务科组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）79P-plan:计划2.临床医师未引起足够的重视79P-plan:计划2.临床医师未引起足够的重视79PP-plan:计划3.流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。80P-plan:计划3.流程存在缺陷80P-plan:计划3.流程存在缺陷80P-plan:计划3.P-plan:计划书时间2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

发现问题，分析问题，制定目标，计划，设计流程D-Do医护培训危急值考核检验科与临床科室定期沟通C-Check

设计表单，进行危机值检查，督促工作A-Action效果评价，根据效果将流程标准化推广，危急值管理制度的补充。遗留问题放在下一个PDCA循环解决81P-plan:计划书时间2012.09-2012.102P-plan:计划书时间2012.09-2012.102

D-do：执行按计划书执行。82D-do：执行按计划书执行。82D-do：执行按计划书执行。82D-do：执行按C-check检查的目的就是严格落实危急值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。83C-check检查的目的就是严格落实C-check检查的目的就是严格落实C-check：医院危机值危急值危急值检查表单名称项目分值制度知晓情况危急值流程的知晓程度（10分）危急值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2．查检验科与临床科室危急值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核现场抽查医师及护士一名，考核危急值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。

效果评估科室内认真组织危急值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分如若因危急值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。84C-check：医院危机值危急值危急值检查表单项目分值制度知C-check：医院危机值危急值危急值检查表单项目分值制度知A-action（总结、固定、改进）总结经验：比如经过以上的整改，我院危急值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危急值漏报率降至0.05%以下甚至接近0，达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：85A-action（总结、固定、改进）总结经验：85A-action（总结、固定、改进）总结经验：85A-act86868686

PDCA循环遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解决。87PDCA循环遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解PDCA循环遗留的问题进入下一个PDCA循环中去解

何谓质量持续改进？

持续改进，就是通过全员参与医疗运行各环节的目标化，日常化，制度化的改进活动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地上升，从而促使医疗机构以较快的速度平稳发展。88何谓质量持续改进？88何谓质量持续改进？88何谓质量持续改进？88

什么是“持续改进有成效”1有形成效：质量管理预期目标得到实现（如相关质量指标有改善，医疗风险指数下降，医院成本支出，病人医疗费用下降，社会满意度，患者满意度，医院员工满意度得到提高等），而且管理成果得到广泛认可并推广，持续稳定。2无形成效：员工质量管理素质得到提高，凝聚力增强，形成良好的质量管理的文化，推动医院建设持续健康发展。89什么是“持续改进有成效”89什么是“持续改进有成效”89什么是“持续改进有成效”

如何才能评A条款

质量持续改进效果，至少有6个月以上的数据或事实证明其改进的有效性和稳定性。 90如何才能评A条款90如何才能评A条款90如何才能评A条款90赤峰市医院等级评审办公室密码：834772391赤峰市医院等级评审办公室91赤峰市医院等级评审办公室91赤峰市医院等级评审办公室91

谢谢！92929292质量管理方法与工具93质量管理方法与工具1质量管理方法与工具93质量管理方法与工具1《评审细则》中有17个条款涉及

质量管理工具94《评审细则》中有17个条款涉及2《评审细则》中有17个条款涉及94《评审细则》中有17个条款4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及5名职能部门负责人。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。9539534.8.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。1.调查访谈：访谈科主任与相关人员，了解对质量管理工具的应用情况。2.资料查阅：查看评审前三年质量管理相关资料，用数据或案例等体现持续改进有成效。964.8.6.144.8.6.1964.8.6.144.1.1.2.

质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图等)开展质量管理活动。974.1.1.2.54.1.1.2.974.1.1.2.5质量：质量是一组固有特性满足要求的程度质量管理：是在质量方面组织指挥和控制协调的活动全面质量管理：是把组织管理、数据统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系统管理。是对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理。质量管理方法：有PDCA循环法，SWOT分析法等98质量：质量是一组固有特性满足要求的程度6质量：质量是一组固有特性满足要求的程度98质量：质量是一组固什么是质量管理工具质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。99什么是质量管理工具7什么是质量管理工具99什么是质量管理工具7一、PDCA循环二、常用质量管理工具三、PDCA及质量管理工具的应用案例100一、PDCA循环8一、PDCA循环100一、PDCA循环8一、PDCA循环

PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。

PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。

PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。101一、PDCA循环PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分一、PDCA循环PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分

PDCA循环四个阶段Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始102PDCA循环四个阶段Plan计划DoPDCA循环四个阶段Plan计划DoAPDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环八个步骤103APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因

PDCA循环的特点

1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD104PDCA循环的特点PDCA循环的特点

PDCA循环的特点

2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD105PDCA循环的特点PDCA循环的特点原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD106原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCD原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环

PDCA小结107PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）8个步骤DOCHPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）8个步骤DOCH

作为医院质量管理的科学程序，PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事实的决策方法）做什么？→怎么做？108作为医院质量管理的科学程序，PDCA循环的有作为医院质量管理的科学程序，PDCA循环的有阶段步骤质量管理工具P分析现状，找出质量问题*流程图、直方图、控制图等找出质量问题的原因*因果分析图、散点图；找出主要原因*排列图针对主要原因，制定质量改进计划*对策表D实施改进计划

C检查实施效果*直方图、控制图、对策表；A巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度提出尚未解决的遗留问题

PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具109阶段步骤质量管理工具P分析现状，找出质量问题*流程图、直阶段步骤质量管理工具P分析现状，找出质量问题*流程图、直二、常用质量管理工具调查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表甘特图

质量管理七大工具110二、常用质量管理工具调查表质量管理七大工具18二、常用质量管理工具调查表质量管理七大工具110二、常用质量（一）调查表1、定义它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2、用途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。111（一）调查表1、定义19（一）调查表1、定义111（一）调查表1、定义191122011220麻醉机的检查常规(1994年FDA推荐)

(一)紧急通气装置

*1.确定备有功能完好的通气装置

(二)高压系统

*2.检查钢瓶氧气源

①开启钢瓶阀门,证实钢瓶内至少有半筒的氧气容量

②关闭阀门

*3.检查中央管道供气系统正确联接，压力在4kg/cm2左右

113麻醉机的检查常规(1994年FDA推荐)

(一麻醉机的检查常规(1994年FDA推荐)

(一

(三)低压系统

*4.检查低压系统的初始状态

①关闭流量控制阀，关闭蒸发器②蒸发器内药液在最高与最低水平线之间，旋紧加液帽

*5.进行低压系统的漏气试验

①麻醉机电源主开关和流量控制阀均关闭状态。

②将专用的负压测试与共同(新鲜)气出口处相连。

③挤压测试球，使之完全萎瘪。

④观察测试球维持萎瘪状态至少10s以上。

⑤打开蒸发器浓度纽，重复③④步骤

*6.打开麻醉机的主电源开关和其它电子仪器的开关

114

(三)低压系统

*4.检查低压系统的初始状

(三)低压系统

*4.检查低压系统的初始状

*7.流量表测试

①将所有气体流量表开至满量程，观察标子移动是否平稳，有无损坏

②有意调节输出缺氧性的O2/N2混合气，观察流量和报警系统工作是否正常

(四)残气清除系统

*8.检查残气清除系统

①确保残气清除系统与可调压力限制阀(APL)和呼吸机的释放阀准确联接无误。

②调整真空系统的负压(必要时)

③完全开大APL阀，堵住Y接头

④减少每分钟氧流量，残气清除系统的储气囊能完全萎缩

⑤按快速充氧钮，残气清除系统的储气囊能充分膨胀，而回路内压力<10cmH20

⑥检查残气清除的排气管通畅，无扭曲堵塞现象115

*7.流量表测试

①将所有气体流量表开至满

*7.流量表测试

①将所有气体流量表开至满

(五)回路系统

*9.氧浓度校正

①进行21%氧的空气校正

②试验低氧报警功能

③氧传感器插入呼吸环路，进行快速充氧充盈呼吸回路，氧浓度监测仪显示>90%

*10.检查呼吸回路的初始状态

①设定手动呼吸模式

②呼吸回路完整无损、无梗阻现象

③确认二氧化碳吸收罐无误

④必要时安装其它部件，如湿化器、PEEP阀等

116

(五)回路系统

*9.氧浓度校正

(五)回路系统

*9.氧浓度校正

*11.进行回路系统泄漏试验

①关闭全部气流

②关闭APL阀，堵住Y接头

③快速充氧，回路内压力至30cmH2O左右

④压力维持至少10s

⑤打开APL阀，压力随之下降

117

*11.进行回路系统泄漏试验

①关闭全部气

*11.进行回路系统泄漏试验

①关闭全部气

*12.检查呼吸机和单向阀

(1)Y接头接上另一贮气囊(模拟肺)

(2)设定相应的呼吸机参数

(3)设定为呼吸机模式

(4)开启呼吸机，快速充氧，使风箱充盈

(5)降低氧流量达最小，关闭其它气流达零

(6)证实风箱在吸气期能输出相应潮气量，而呼气期能自动充满

(7)将新鲜气流设定为5L/min

(8)证实呼吸机能使模拟肺充盈和相应放空，呼气末无过高的压力

(9)检查单向活瓣的活动正常

(10)呼吸回路的其它装置功能正常

(11)关闭呼吸机开关，转换为手控呼吸模型(Bag/APL)

(12)手控皮囊，模拟肺张缩正常，阻力和顺应性无异常

(13)移去Y接头上的皮囊118

*12.检查呼吸机和单向阀

(1)Y接头接

*12.检查呼吸机和单向阀

(1)Y接头接

(六)监测

*13.检查、标定各种监测仪，设定报警的上下限，包括：呼出气二氧化碳、脉率氧饱和度、氧浓度分析、呼吸机容量监测(潮气量表)、气道压力监测。

119

(六)监测

*13.检查、标定各种监测仪

(六)监测

*13.检查、标定各种监测仪

最后位置

(七)检查后麻醉机的状态

①蒸发器置于关

②APL活瓣开放

③呼吸模式置于手控模式

④所有流量表为零(或达最小)

⑤病人负压系统水平合适

⑥病人回路系统准备妥当，待用。*在相同麻醉机使用后的第二例接台手术，这些检查步骤可以不必重复。120

最后位置

(七)检查后麻醉机的状态

最后位置

(七)检查后麻醉机的状态

1212912129（二）分层法

1、定义

是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。

2、用途可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。

3、应用分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。按不同病种或病例分型进行分层。122（二）分层法30（二）分层法122（二）分层法30（三）流程图

1、定义流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。

流程图是由特定的符号组成。123（三）流程图1、定义31（三）流程图1、定义123（三）流程图1、定义31

符号含义定义

活动某一工作或服务在某地完成方向/传递提案动向延期处于等待期，无活动决策决定是否接受某一提案终止流程终止

124符号含义符号含义是否当天做检查?病人的自我准备情况?病人需做增强扫描?是好是否不好否门诊/住院病人需做CT检查病人拿到CT检查报告,离开急诊病人做CT检查CT室登记处登记,核价收费处付费CT室登记处登记,预约检查日期和时间CT室登记处按约定时间到达注射造影剂扫描准备CT室扫描患者CT检查服务流程图125是否当天病人的自我是好是否不好否门诊/住院病人病人拿到CT是否当天病人的自我是好是否不好否门诊/住院病人病人拿到CT2、用途通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤识别过程的开始和结束；观察从开始到结束的整个过程；分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；利用规定的符号画出流程图（Visio软件）。测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。1262、用途342、用途1262、用途34(四)直方图1、定义直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。

2、用途通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题。127(四)直方图35(四)直方图127(四)直方图353、绘图步骤（SPSS等软件）收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。确定组距。确定各组的界限值。编制频数分布表。按数据值比例画横坐标、纵坐标。画直方图。4、直方图分析形状是否符合正态？（依据正态分布原理）位置是否符合规范？1283、绘图步骤（SPSS等软件）收集数据。作直方图的数据一般应3、绘图步骤（SPSS等软件）收集数据。作直方图的数据一般应控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数0510152025频数1012411618202224天129控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数051控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数051（五）控制图

1、定义控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。

2、用途通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题。130（五）控制图1、定义38（五）控制图1、定义130（五）控制图1、定12111098

123456789平均住院天数13112123121233、绘图步骤（1）选取一定时期内要控制质量指标的历史资料，去除极值。（2）计算历史资料的三条控制基线正态分布资料：中心线值用均数表示；控制上界限，一般为均数加上2个标准差；控制下限，一般为均数减2个标准差。（显著性水平一般取0.05）偏态分布资料：中心线值用中位数表示；控制上界限，一般为P2.5；控制下限，一般为P97.5。（3）统计待分析资料，并在控制图上打点。1323、绘图步骤403、绘图步骤1323、绘图步骤40

标准化控制图控制线：中心线的值为零，控制上限为2，控制下限为-2。正态标准化法：Y=（X-均数）/标准差133标准化控制图41标准化控制图133标准化控制图414、控制图分析（1）控制状态多数点集中在中心线附近。少数点落在控制界限附近。点分布呈随机状态,无任何规则可循。没有点超出控制界限之外。（2）非控制状态点在控制界限的线外。点虽在控制界限内,但呈特殊排列（10种）。1344、控制图分析（1）控制状态424、控制图分析（1）控制状态1344、控制图分析（1）控制状

①点在中心线的单侧连续出现7点以上时。②出现的点连续11点中有10点,14点中有12点,17点中14点,20点中16点出现在中心线的单侧时。135①点①点

③七点连续上升或下降的倾向时

④出现的点,连续3点中有2点,7点中有3点,10点中有4点出现在控制界限近旁时136

⑤出现的点,有周期性变动时137⑤出现的点,有周期性变动时45⑤出现的点,有周期性变动时137⑤出现的点,有周⑥3点中有2点在A区或A区以外者138⑥3点中有2点在A区或A区以外者46⑥3点中有2点在A区或A区以外者138⑥3点中有2点在A区或

⑦5点中有4点在B区或B区以外者139⑦5点中有4点在B区或B区以外者47⑦5点中有4点在B区或B区以外者139⑦5点中有4点在B⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点者140⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点者48⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点者140⑧有8点在中心线⑨连续14点交互一升一降者141⑨连续14点交互一升一降者49⑨连续14点交互一升一降者141⑨连续14点交互一升一降者4⑩有1点在A区以外者142⑩有1点在A区以外者50⑩有1点在A区以外者142⑩有1点在A区以外者50（六）因果图

1、定义它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。

2、用途

寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。143（六）因果图1、定义寻找质量问题产生的原因，（六）因果图1、定义寻找质量问题产生的原因，环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量

危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房

病床相关药物鱼骨图安全教育

操作常规

规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通

手卫生管理人员144环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术