糖尿病质控-简化合并版V3

卫生部医疗服务标准推广项目基层医院慢性疾病管理培训

主管单位：卫生部医政司主办单位：卫生部医疗服务标准专业委员会承办单位：中国医师协会协办单位：赛诺菲基层医疗事业部糖尿病诊断和治疗质量控制标准卫生部部长令卫生部办公厅卫生部政策法规司卫生部医疗服务标准专业委员会卫生部医政司卫生部医管司发布制订监管卫生部医疗服务标准专业委员会中国医师协会宣传贯彻是由卫生部直接制定的法律法规是法律规定的鉴定医疗事故的唯一法律依据违反的后果即为医疗事故由卫生部医政司、医管司监督管理执行卫生部医疗服务标准标准名称《糖尿病诊断与治疗质量控制标准》项目编号：20121106项目负责人宁光上海交通大学附属瑞金医院起草单位王卫庆

上海交通大学附属瑞金医院单忠艳

中国医科大学肖新华

中国医学科学院北京协和医院纪立农

北京大学人民医院翁建平

中山大学附属第三医院函审单位共103家单位,104名专家覆盖30个省、市、自治区其中三级医院74家，二级医院18家，一级医院11家。会审单位共53家单位，53名专家覆盖27个省、市、自治区，其中三级医院49家，二级医院2家，一级医院2家。标准与指南的区别标准指南制订单位卫生部医疗服务标准专业委员会行业协会发布单位卫生部行业协会主管单位卫生部医政司/医管司/政法司行业协会法律地位具有法律效力仅供学术参考行业地位业内达成广泛共识主要是引领学科发展主要职责保护和制约医患双方规范医疗行业适用范围适用于医患双方适用于医疗机构本“标准”的制定旨在规范各级医疗机构对糖尿病患者诊断、治疗、患者教育、血糖检测、危险因素评估、后期随访和监测，并实施质量控制，以提高我国糖尿病的预防和治疗水平。标准制定的目的诊断糖尿病的血糖切点

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)；随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。

有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合a)、b)或c)中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合a)或b)才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。糖尿病的诊断糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成目标值原则应低于7.0％，但必须个体化，其所对应的:平均血糖为8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。血糖控制目标胰岛素治疗：1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。可供选择的胰岛素：常规胰岛素胰岛素类似物中长效胰岛素预混胰岛素。胰岛素注射方案常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或持续皮下胰岛素注射即胰岛素泵（此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）1型糖尿病移植治疗目前，可通过下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰岛β细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶段，有待进一步完善。（由于移植技术要求较高，此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。1型糖尿病的治疗1型糖尿病质控环节及评价标准确诊的糖尿病患者（《糖尿病筛查与诊断》标准）住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能胰岛素治疗门诊随访：规律监测血糖，建议每天4次左右2-3个月：糖化血红蛋白判断血糖是否达标（2分）：目标：糖化血红蛋白<7.0%是否继续原方案治疗及门诊随访（2分）血糖达标长期随访，各级医院（包括社区医院）（3分）调整治疗方案，继续随访（2分）1.静脉血浆糖检测（2分）2.判断静脉血浆糖是否达

标（2分）3.患者教育（1分）门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。2型糖尿病的药物治疗生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）确诊的糖尿病患者（

《糖尿病筛查与诊断》标准）住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能降糖药物治疗门诊随访：1-3个月：空腹及餐后静脉血浆糖，糖化血红蛋白判断血糖是否达标（2分）：糖化血红蛋白<7.0%是否继续药物治疗及门诊随访（2分）血糖达标长期慢病随访，各级医院（包括社区医院）（3分）4.调整治疗方案，继续随访（2分）1.静脉血浆糖检测（2分）2.判断静脉血浆糖是否达

标（2分）3.患者教育（1分）门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能2型糖尿病质控环节及评价标准评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：≥8分合格：≥6分，<8分不合格：<6分糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。胰岛素的储存胰岛素是生物制剂，应贮藏于冰箱中，保存在外包装内，2°C～8°C保存，切勿冷冻或接近冰格，冰冻且结晶的胰岛素不可使用；一旦启用，其储藏温度不能高于25°C；在室温不高于25°C条件下可保存6周。启用的笔芯胰岛素可随身携带1个月。过期应弃之；注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒；启用的注射装置请勿储藏在冰箱内。GLP-1受体激动剂的储存避光保存于2℃～8℃，不得冷冻；启用后，在室温条件下或冷藏在2℃～8℃冰箱中，盖紧笔帽避光保存，可保存30天。口服降糖药的储存储存于原密封包装中。启用后，储存于15℃～25℃通风干燥，阴凉处。药物储存糖化血红蛋白监测糖化血红蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物，反映测定前2个月～3个月期间患者血糖的平均浓度。反映糖尿病患者血糖控制情况的最佳指标。其检测仪器需达到国家相应的仪器标准。糖尿病患者必须每三个月检测一次，一旦达标可适当延长至每六个月检测一次。自我血糖监测

自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测2次～4次；

血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测4次～7次，直到病情稳定，血糖得到控制；使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖4次，达到治疗目标后每日监测2次～4次；便携式血糖仪质控要求:适用于所有糖代谢异常患者，作为患者自我监测的工具。动态血糖仪质控要求：适用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。此项监测方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科血糖监测患者在开始药物治疗前或同时均应进行生活方式干预。重点是：戒烟限酒健康饮食增强体能锻炼保持正常体重。生活方式干预医疗机构有相对固定的场所对糖尿病患者进行相关知识教育。教员由专科医护人员担任。必须包括的宣教内容有：糖尿病症状及其并发症发生风险；个体化治疗方案及目标；生活方式和健康饮食方案；口服降糖药、胰岛素或其他降糖药物的治疗作用及不良反应；避免低血糖的发生，以及低血糖处理，使患者充分了解血糖自我监测的方法和益处。糖尿病教育初诊评估内容年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症酸中毒）饮食、运动习惯、营养状况，儿童和青少年要了解生长发育情况是否接受过糖尿病教育复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果酮症酸中毒和高渗性昏迷等发生史、发生频率、严重程度和原因低血糖发生史，发生频率、严重程度和原因

糖尿病并发症和合并症史微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病合并症：高血压、血脂紊乱、高尿酸血症及代谢综合征其他：初诊评估糖尿病质量管理控制调查表体格检查a)身高、体重、BMIb)血压c)甲状腺触诊d)皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）e)详细足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、

温度觉和单尼龙丝触觉）f)眼底检查糖尿病质量管理控制调查表实验室检测1)HbA1c：若无2月～3月内结果，需测定2)1年内若无如下结果，需测定：a)血脂谱，包括TC、LDL-C、HDL-C和TGb)肝功能c)尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并计算比值d)血清肌酐和计算的GFRe)1型糖尿病、血脂异常者和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH糖尿病质量管理控制调查表监测项目初访季度访视年度访视体重/身高√√√腰围/臀围√√√血压√√√空腹血糖√√√餐后2h血糖√√√糖化血红蛋白√√√尿白蛋白排泄率√√空腹胰岛素√√餐后2h胰岛素√√空腹C肽√√餐后2hC肽√√肝功能√√肾功能√√血脂√√肿瘤指标√√甲功√√IMT√√眼底检查√√心电图√√糖尿病质量管理控制调查表：临床访视检测方案糖尿病诊断和治疗质量控制标准

2型糖尿病药物治疗的解读2型糖尿病血糖控制达标率令人堪忧2009-2011年全国糖尿病控制状况调查：中国近65%的2型糖尿病患者HbA1c≥7%2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查35.28%HbA1c<7.0%64.72%7%≤HbA1c<8%8%≤HbA1c<9%HbA1c≥9%25.42%15.13%24.17%糖尿病诊治质控标准:血糖的控制目标水平糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值目标值须个体化新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者：HbA1c可低于7.0％（其所对应的平均血糖为8.3～8.9mmol/L）

理想的空腹血糖5.0～7.2mmol/L，餐后血糖<10mmol/L老年，病程长，有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽根据患者个体因素选择适当的管理目标2012ADA/EASD立场声明:高血糖的管理路径InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.严格的目标宽松的目标患者个体因素积极主动，支持，自我保健能力强低新确诊长没有没有全面不够主动，不支持，自我保健能力差高长期短严重严重有限很少／轻很少／轻患者的态度和预期治疗努力与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性疾病病程预期寿命重要合并症确定的血管并发症资源，支持系统糖尿病药物治疗的目的减低胰岛素抵抗，改善β细胞分泌；增加β细胞的数量，增强β细胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危险性；保证治疗的安全性，并减少花费。糖尿病诊断和治疗质量控制标准

口服降糖药物2型糖尿病的药物治疗生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力：HbA1c下降1%-2%低血糖风险：单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率降低体重禁忌症肾功能不全血肌酐水平男性>1.5mg/dl女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml/min肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线首选：二甲双胍一线用药和联合用药中的基础用药作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时对心肌缺血有潜在的不良影响其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮低血糖风险较格列本脲低最新磺脲类药物：格列美脲兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用一天一次，患者依从性高一线备选：磺脲类药物格列美脲：符合病理生理机制的独特双重作用

亚莫利®双重作用机制HbA1c生理性促进胰岛素分泌胰岛素抵抗促泌增敏，双管齐下：生理性促泌：快速起效，低血糖风险小胰外作用：显著改善胰岛素抵抗有效针对2型糖尿病的两个主要病理生理异常--

胰岛素分泌缺陷&胰岛素抵抗作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应使用方法建议剂量1-2片3次/日为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖如果治疗1个月后空腹和餐后血糖仍未达标，需调整治疗方法阿卡波糖伏格列波糖米格列醇其他一线备选：α-糖苷酶抑制剂如何选用口服降糖药肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的不同口服降糖药物降糖作用比较口服降糖药种类单药治疗降低HbA1c比率二甲双胍1-2%胰岛素促泌剂磺脲类1-2%格列奈类0.5-1%α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8%DPP-4抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二酮类0.5–1.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c1-2%左右11.NathanDM,BuseJB,DavidsonMB,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.不同降糖药物血管获益的循证证据口服降糖药种类UKPDS5年随访UKPDS10年随访ADVANCE二甲双胍√√√√胰岛素促泌剂磺脲类药物√√√√√格列奈类药物α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂噻唑烷二酮类√微血管获益;√大血管获益;√全因死亡风险下降口服药物联合治疗的原则首选二甲双胍+胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂同类药物不能联合磺脲类与格列奈类不能联合联合用药，机制互补，全面降糖效果更显著血糖自基线的变化(mmol/L)亚莫利®1-6mgqd+二甲双胍850mgtid(n=147)3.02.01.00-1.0-2.0-3.0

二甲双胍850mgtid+安慰剂(n=75)HbA1C自基线的变化(%)

0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8－2.4*0.8－2.6*1.1－0.74*0.07HbA1CFPGPPG*与二甲双胍+安慰剂组相比：P<0.001格列美脲联合二甲双胍一项多中心、随机、双盲的研究。372例MET单药治疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者随机接受MET＋安慰剂、格列美脲＋安慰剂或格列美脲＋MET治疗，共20周一项评估口服降糖药对新诊断的T2DM患者疗效的研究入选了35例新诊断的T2DM患者，给予格列美脲+阿卡波糖口服治疗，阿卡波糖25-50mg.tid+格列美脲2-4mg.qd糖尿病诊断和治疗质量控制标准

胰岛素治疗胰岛素治疗的目的在于

模拟生理性胰岛素的分泌

理想的胰岛素治疗

应接近生理性胰岛素分泌基础胰岛素治疗当生活方式干预+一种口服降糖药不能使血糖达标（HbA1C≥7%）时，即可启用基础胰岛素治疗。方案：口服降糖药+睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量。口服降糖药+睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2U/(Kg﹒d)。根据空腹血糖调整剂量。血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表现可随时测血糖如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（0～3AM）胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）起始治疗的胰岛素剂量调整表1：口服降糖药+基础胰岛素中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.空腹血糖（mmol/L）长效胰岛素类似物剂量调整<4.4－2U4.4～6.1不调整6.2～7.8＋2U7.9～10.0＋4U10.0＋6U随病情进展，酌情追加餐时胰岛素，

个体化控制进餐相关的高血糖中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、ADA指南、ADA/EASD共识共同推荐:首先控制空腹血糖，采用逐步