十二指肠损伤的临床诊治

十二指肠损伤的临床诊治【关键词】十二指肠损伤诊断治疗十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低；损伤较多见于十二指肠第二、三部。十二指肠球部的一部分及降部和水平部的全部为后腹膜所遮盖，故此处损伤时，早期症状、体征常较隐蔽，其诊断和处理较为困难，死亡率和并发症的发生率较高。若同时伴有胰腺、大血管等相邻器官损伤，死亡率更高。所以临床工作中必须认真全面检查及早处理。1临床资料1.2临床表现发生在腹腔内部分，可因胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜刺激征。闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂，早期症状、体征多不明显。此后可有严重的腹膜后感染，右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，向右肩及右睾丸放散。1.3辅助检查十二指肠损伤腹腔穿刺或灌洗多为阴性，偶可抽出淡黄色胆汁性液体。X线胸腹部平片检查若发现左膈下或右肾周围积气、腰大肌阴影消失或模糊、脊柱侧凸，则有助于诊断。消化道钡剂造影检查可发现由于十二指肠壁内血肿所致的高位肠梗阻。凡严重腹部创伤，必须仔细探查腹内各器官，不可因发现一两处损伤而忽略十二指肠和胰腺等深部器官的检查；十二指肠周围严重水肿或该处浆膜、后腹膜黄绿色染色，则十二指肠后壁或胆总管胰腺段损伤的可能性很大，务必切开十二指肠外缘或十二指肠空肠曲部位的后腹膜，细心检查十二指肠有无损伤；开腹后发现游离气体或混有胆汁性黄色腹腔液时必须认真检查胆管和十二指肠；胰头、腺体部位损伤容易同时损伤十二指肠，应注意探查；十二指肠附近腹膜后血肿，常为十二指肠或胰腺损伤的征象，亦应按上法探查确诊。1.4治疗全身抗休克和及时得当的手术处理是治疗的关键。2讨论由于十二指肠位置深在，除第一部分外均位于腹膜后，同胃、胆道和胰腺关系密切，血供较差(十二指肠无系膜，血供主要为胃十二指肠动脉及其分支的终末动脉)，故十二指肠损伤后手术难度大、愈合能力差、并发症多(65%)、病死率高(20%)。2.1病因十二指肠位于上腹部脊柱右侧和前方的后腹膜间隙内，位置深而相对固定，与胰腺、肝外胆管及结肠毗邻，一般的外力作用下不易损伤。当上腹部在暴力打击或挤压情况下，十二指肠水平部被挤压到脊柱上而受伤，或因为上腹部急剧扭转而导致撕裂伤。十二指肠一旦受损伤，则会引起十分严重的腹膜炎，手术处理亦比较困难，术后并发症较多，死亡率高，必需加以重视。2.2处理术中应注意检查十二指肠降段及水平段，如发现十二指肠侧腹膜处有血肿，被胆汁黄染或横结肠系膜根部有捻发感，均应怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。应切开十二指肠侧腹膜及横结肠系膜并做仔细的探查，以明确损伤部位。2.2.1十二指肠壁内血肿清除术适用于不能吸收的十二指肠壁内血肿。由于十二指肠壁内血肿多发生在儿童，因此对于术前确诊的十二指肠壁内血肿，如果血肿较小，仅是十二指肠部分梗阻，可先行保守治疗，包括禁食、胃肠减压及全胃肠外营养，严密观察病情2周或更长时间，绝大多数(94%)可获得痊愈。具体方法是，切开血肿部位的浆肌层，勿损伤黏膜。清除血块、止血、缝合浆肌层。鼻胃管置入十二指肠，十二指肠旁置双套管引流。2.2.2十二指肠破裂单纯缝合修补术70%〜80%以上的十二指肠损伤可用此法治疗，适用于裂口不大、边缘整齐、血运良好、无张力者。切口多选择腹正中切口，也可采用右侧经腹直肌切口。为了显露十二指肠2、3段，可结扎切断肝结肠韧带及附着于胃幽门部的网膜，将结肠肝曲及其系膜向下牵开，以显露十二指肠第2、3段前壁及胰头部。若十二指肠前壁破口较小，可先适当修剪后，用“0”号丝线做全层间断缝合，再加浆肌层缝合。通常都采用横向缝合，以避免十二指肠发生狭窄。缝合后再分离出一条带蒂的大网膜覆盖固定。在手术时置管以保证术后有效的肠腔减压，对防止渗漏十分重要。常用的是“三管”法，即将两个减压管分别经胃造痿和空肠造痿口放入十二指肠修补的近端和远端，另再放置一个空肠营养管以备术后鼻饲。也有人主张将其简化为两管法，即经胃造痿管放人一个末段有多个侧孔的减压管至十二指肠修补处，另外放一个空肠营养造痿管。此外，还有人主张为减轻修补区的压力，可同时加行胃空肠吻合术。2.2.3带蒂胃肠片修补术裂口较大，不能直接缝合者，可游离一小段带蒂肠管或胃壁浆肌片，将其破裂口修整后镶嵌缝合于缺损处。这样可维持肠道的正常行走，比利用空肠祥浆膜层覆盖或空肠十二指肠吻合更符合生理。若裂口可对拢缝合但恐其不够牢固，也可利用带蒂胃肠浆肌片，覆盖于修补处加固缝合，能有效地防止肠痿发生。此外，若对修补和加固还不甚满意，也加做上述的“三造痿”或“二造痿”。2.2.4十二指肠吻合术：在十二指肠球部附近的十二指肠断裂，可切除幽门，行胃十二指肠吻合术。对十二指肠3、4段断裂者，清创后游离部分肠段减少张力，行十二指肠近远端吻合术，或十二指肠空肠吻合术。若欲防止术后十二指肠狭窄，还可选用断端关闭、行肠侧侧吻合术。2.2.5损伤肠段切除、吻合术对十二指肠第二部，由于Varter壶腹及胰头、十二指肠共有血液循环不能切除外，其他部位严重损伤不宜缝合修补时，可施行节段性肠切除、肠吻合术，若张力过大无法吻合时，则将远端缝闭，其近端与空肠行端侧吻合，或关闭两个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合。2.2.7十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术是补片术的另一种选择。适合于十二指肠有大片缺损或十二指肠断裂者。在屈氏韧带下20cm切断空肠，空肠近端像栽葱样与十二指肠行端侧吻合术，近侧空肠断端与空肠行端