下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗课件

下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗苏州大学附属第二医院李晓强基本概念下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans，ASO)是指动脉粥样硬化累及下肢动脉，导致动脉狭窄或闭塞，下肢出现供血不足表现的疾病。近年来,农村义务教育发生了翻天覆地的变化。特别是“普九”以后,农村中小学的师资力量和软硬件有了显著改善,但城乡差距依然存在。学区合并后,孩子教育成本增加;学校设备不齐;县乡九年义务教育达标后债台高筑,都折射出农村教育的现实窘况。正像曾经参与了中国农村九年义务教育调查课题组的组长潘云良教授所说:“我们失望了,农村的教育,尤其是落后地区的教育状况,并不像城市的教育那样成效显著,更说不上繁荣,反倒可用‘凋敝’这个词来形容,一点都不夸张,一点都不耸人听闻。我们深深感到,目前‘普九’的成果是低标准的,并且相当脆弱。”因此,在农村教育中,农村学生、农村教师和农村学校,被称为教育“三农”问题――农村教师孤独的守望者教育要发展,教师是关键。然而,由于历史与现实的诸多原因,在我市的各农村学校,教师队伍普遍存在年龄结构老化、教育观念陈旧、教学手法落后等问题。尽管农村教师的再教育使他们的学历水平有了显著提高,但学科不对口的情况大有存在。为了取得学历,部分农村教师往往选择最容易学的学科。这就造成了自己所学的并不是所教科目的现象。缺乏新鲜血液的“输入”是农村教师队伍萎缩的一个重要原因。“我们留不住人呀!”滦平县一农村中学的校长说。从80年代起,他们学校的师生比例就是1:23.1,现在依然如此。即使偶尔分来个师范生,也呆不了多长时间。各种招聘和国家公务员考试,让年轻人很快地向高处走了。近几年,城市学校层层招考,优秀教师涌向条件较好的学校,使本来就薄弱的农村基础教育雪上加霜。一位在招考中走入县城学校的教师则认为,公开招考对年轻教师是一种促进。因为进城工作本身具有很大的诱惑,而这种招考就会逼着年轻教师主动去学习,以尽快提高自己的业务水平。但是,农村学校的管理者认为:招考上调的对象都是30--40岁的骨干教师,这肯定会给原本师资不足的农村学校带来新的困难和危机。一位在农村工作的老教师说,在现行的社会观念下,对于公开招考形式,绝大多数人都会有种“考过则优”的认识,“进城教师即便教学水平参差不齐,但学生和家长就会认为,调走的都是最优秀的,留下的都是差的,这样,没走的教师会觉得自尊心受损。”其实,农村教师承受的“升学率”压力要远远大于城市教师。农村学校的“好”学生不断转学,为了升学率,农村教师要加倍努力。从教育均衡发展的角度看,大批农村教师被招进城,使师资力量原本薄弱的学校会进一步“塌陷”。表面上抽走一位骨干教师可以从其他渠道回填一位,但这只是量的平衡而非质的对等。农村学生奋斗中的弱者上初二的小敏曾向父母提起想去县城上学,但父母没答应,因为家里经济条件不允许。“我们班里有条件的同学都走了,剩下的没有几个学习好的,我是个中等生,我实在不想在这样的地方了。”小敏说,在这样的环境下,她没有学习的积极性。其实,在农村中学的很多学生和小敏一样怀揣理想苦闷中努力着。城镇学校,不仅招考农村优秀教师,并且也不惜一切代价接收农村优秀学生。据了解,一些城镇学校往往在每学年的开学组织一次招生考试,达到条件的就提前录取了,并且学校会协助家长解决一切入学问题。“谁都愿意到条件好的学校去,学生也不例外,我们无法阻拦我们的优质生源向好的学校流动。”35岁的李老师无奈地说。在每学期开学,农村学校都会尖子生奔向城镇学校。对于这种“为别人做嫁衣”的奉献让很多农村教师看不到自己的教学成绩。近年来,部分富裕农村家长纷纷“择校”,把孩子转到县城重点中学去。而留在农村学校的孩子,只有望“城市”兴叹了。其实农村的很多孩子也是品学兼优的。另外,现在农村初中生辍学率上升,“上学也考不上,考上也供不起,供得起也找不着工作”,这种“新读书无用论”正严重影响着农村孩子对知识的渴求和家长对教育的投入。在这种情况下,绝大部分中途退学的孩子都是自愿的。由于基础太差,学习跟不上,很多学生对学习失去兴趣。再加上学校片面强调升学率,对教师实行量化管理,这样一来,老师排斥差的学生,使学习差的学生在班级抬不起头来,不得不离开学校。这部分流失到社会上的学生面临“升学无望、就业无门、致富无术”的尴尬。农村学校艰难中前行在享受九年义务教育这一权利方面,农村孩子的“待遇”远远低于城市的孩子。实际上,农村孩子移民进城上学折射出的是教育的深层次矛盾,城乡教育差别掩映下的教育极大不平等--基础教育资源的不平等和教学配置的不平等。教学配置差体现在教学仪器的配置上,农村学校图书陈旧,试验、电教仪器不完备,多媒体设备缺乏,学生计算机比例远远低于城区学校,农村小学计算机和多媒体教学设备更为不足;教学环境上,农村中小学校舍差。在学区合并以后,有的寄宿制中学仅仅有一栋教学楼而已,学生的住宿、就餐条件极差,有的学生宿舍冬季生炉子取暖,这让家长很不放心。前些年,不少地方设立各种实验小学、实验中学,有关部门不断扶持这些学校,并给师资等优惠政策,集中力量建设了一批名副其实的“重点校”。“只要是重点中学,地方政府增加投资,硬件越来越好,好老师也纷纷往里面挤,而那些普通学校的实力就进一步削弱。”面对农村学校的困境,农村学校的管理者们心里有说不出的痛。其实,农村的家长们都渴望自家的孩子在家门口就可以享受到优质的教育。但众所周知,我国现行的教育经费负担模式是城市教育由国家负担,而农村以县级统筹为主。由于目前中国大多数县属于“吃饭”财政,能够投向教育的资金十分有限。让我们欣喜的是,将农村中小学公用经费纳入公共财政保障范围是农村义务教育经费保障机制改革的一项重要内容。这项改革从2006年开始实施,中央和地方财政按照分担比例每年不断提高农村中小学公用经费保障水平。近日,中央财政已提前预拨了春季学期各省区农村中小学公用经费中央财政转移支付资金178.47亿元。3月5日,国务院总理温家宝作政府工作报告时强调,要落实好城乡免费义务教育政策。提高农村义务教育公用经费标准,把小学、初中学生人均公用经费分别提高到300元和500元。逐步解决农民工子女在输入地免费接受义务教育问题。增加农村义务教育阶段家庭经济困难寄宿生的生活补助。争取三年内基本解决农村“普九”债务问题。加强教师队伍建设,对义务教育阶段教师实行绩效工资制度,提高1200万中小学教师待遇,中央财政为此将投入120亿元,地方财政也要增加投入。全面加强教师特别是农村教师培训,鼓励大学生、师范生到基层、农村任教。我们有理由相信,公用经费保障水平的提高,教师队伍中高素质人才的加入和教师待遇的提高,将使农村中小学办学条件得到较大改善,更好地促进农村义务教育质量提高。(承德政府网)一、什么是内隐学习Reber把学习过程区分成两类本质不同的模式：内隐学习和外显学习。内隐学习是不同于外显学习的另一种学习模型［1］，它是在不知不觉中发生的一种自动的、近乎无意识的过程。换言之，内隐学习是在（某种意义上）不知道刺激之间或刺激与行为之间存在联系的情况下对它们的学习。自1967年Reber发现这种自动的、无需意识参与的学习过程后，人们对这种普遍而强大的学习方式产生了浓厚的兴趣，内隐学习的研究热潮在世界范围内兴起［2］。内隐学习这种神奇的效果引起无数心理学家研究的热情，一种可以似乎不需要意志努力的学习却能够达到甚至超过外显学习的效果，这似乎是一种全新的革命性的学习方式。人们渐渐对这种普遍而强大的学习方式产生浓厚的兴趣，引人注目的研究更是不断涌现。二、内隐学习的特点同外显学习相比，内隐学习具有以下特点：（一）无意识性。内隐学习是无意识的、自动进行的，并不需要个体做任何的意志努力。内隐学习会自动地产生，这是其不同于外显学习的独特本质。内隐学习的这项特点引起了很多研究者的兴趣，因为这种学习如果得到实施，就解决了目前学生厌学、缺少学习兴趣等问题［3］。（二）概括性。内隐学习获得的内容是抽象的，不依赖于刺激的特殊物理形式的知识。内隐知识容易一般化和普遍化到其他结构相同的新情境中去，且显示出良好的迁移效果［4］。（三）稳定性。内隐学习具有较强的稳定性，即抗干扰性、低变异性。与外显学习相比，内隐学习习得的内容较为稳定，不会因为没有及时复习而消退，也不容易受次要任务、年龄、智力等因素的影响［4］。（四）情境性。内隐知识的获得经常是与特定的情境结合在一起的，内隐学习经常与环境背景有着直接的契合性。三、内隐学习对学校教学的启示自从内隐学习理论被提出来以后，内隐学习的应用研究越来越受到研究者的关注，并在学校教学的许多领域内开展起来，如技能类教学、第二语言的习得、语文教学、音乐教学等众多研究领域。内隐学习作为更先进的学习方式，这种学习方式似乎不需要意志努力的学习却能够达到甚至超过外显学习的效果，这似乎是一种全新的革命性的学习方式，应该被广泛地引进学校教学。在教学中掌握内隐学习的性质和规律，对于学校教学具有非常重要的意义。（一）内隐学习对第二语言教学的启示第二语言是指一个人除了第一语言之外，另外学习掌握的第二种语言，经常作为辅助性语言及通用语。在第二语言教学中，应重视内隐学习的作用［5］。首先，在语感的培养中，应渗透内隐学习的机制。事实上语感的培养过程就是内隐学习的过程。因此，应该在课堂学习中重视无意识的外语环境，包括幼儿园、小学、初中教室的外语环境布置、课间外语录音的播放，等等。为个体创设内隐学习的环境，促进学习者自动的、无需意识习得的过程。其次，应加强第二语言教学中诵读的教学形式，这样可以使学生内隐地习得语音、语法等知识。最后，不以短期的成绩测试为评价标准。因为成绩测试更多关注的是学生外显的习得成果，这样不利于激发学生的内在学习兴趣。（二）内隐学习对技能类教学的启示内隐学习理论不仅引起了教育领域的广泛关注，而且引起了运动领域的关注。有研究发现，健忘症病人对刚发生的一些事不能正确回忆，但不影响正常的动作技能习得，这表明动作技能学习可以内隐地获得［1］。Ammons等人（1958）的研究也发现，通过内隐策略习得的技能能够保持较长时间，而通过外显策略获得的技能只能保持相对较短的时间。这一发现引发了运动领域的广泛思考，在技能类学习中，使用内隐的学习方式要好于外显的学习方式［6］。因此，在运动技能的教学中，内隐学习理论起着重要的作用。首先，为了培养学生的技能运动的能力，应该在儿童早期开始加强运动技能的训练，尽可能进行多项或单项的体育运动项目训练，这对促进学生对以后体育项目的喜爱和提高单项技能有很大好处。其次，除了正常的体育课堂教学外，学校还应广泛教授寻常技能运动知识，引导学生观看技能运动类节目，增强学生的体育意识，让学生不自觉地受到熏陶。再次，在技能类教学中，可引进技能水平高者的录像、示范来提高学习者的内隐学习成效，减少即时评价。最后，可在学习场景中加入技能学习的一些知识图片，让学生在无意识的环境中内隐地获得相关的知识。（三）内隐学习对语文教学的启示由于受到传统教育观念的影响，目前教育中更注重学生的外显学习，而忽视内隐学习的作用。而人类对语文学习中语感能力、道德情操、人文修养、审美素养等都会受到内隐学习的深刻影响。因此，目前在语文教学中，应深入关注内隐学习理论的作用，深化课堂教学改革，提高语文教育教学效率［7］。第一，应注重诵读等能力和兴趣的培养，这有利于培养学生对母语文化的兴趣，潜移默化地提高学生的写作能力和阅读理解能力。从古自今，那些笔下生辉和妙语连珠的文学工作者都离不开儿时不厌其烦的背诵。第二，广泛阅读也是提高语文能力的又一良好途径。广泛阅读，能够使学生深入体会和理解文章的精髓和理念，内隐地习得语言的语感。第三，应将更多的先进文学体裁列入课内外阅读的范畴，使学生潜移默化地接受文学熏陶和道德熏陶，将语文学习和思想教育结合起来。第四，应该在语文教学中融入审美因素的培养，将带有审美体裁的文学作品融入课堂教学，潜移默化地提高学生的审美素养和文学情操，培养学生对语文学习的兴趣。第五，重视情境的设计，在语文教学中恰当运用暗示教学［8］。（四）内隐学习对音乐教学的启示进入21世纪以来，音乐这门学科作为素质教育的一个重要的组成部分，对于培养学生的创新精神和实践能力有着不可忽视的作用。目前最新的音乐教学大纲明确要求在音乐教育中应采用多种形式引导学生积极参加音乐实践，鼓励学生对所听音乐有独特的感受和见解，并勇于表述自己的体验［9］。随着教育理念的发展，传统的音乐教育面临挑战。很多时候音乐鉴赏能力、音乐创作及乐感等都来源于无意识地习得音乐知识，这就是内隐学习的作用。有时候意识支配着音乐实践过程，但要想达到人们心中运用技能所能达到的最高境界即“行若流水，气韵贯通”，这与内隐学习的自动性、理解性等密不可分。所以，利用内隐学习为音乐服务不仅是重中之重，更应该是音乐教学的主要方向。（五）内隐学习对书法教学的启示除了语言学习、动作技能学习和音乐教学以外，书法学习也是最常见的内隐学习之一。许多练习书法者从刚刚练习时横竖不分、歪歪扭扭到行若流水、别具一格，这种变化很多时候是内隐的，是无意识的。练习者无意之间领悟到了许多有关写字的规则，但是这种领悟却无法道明其中的奥妙，练习者无法说清下一笔的起始位置到底在哪里。因此，在书法教授和书法练习中，应当注重在实践活动中激发内隐学习，并恰当地将内隐训练和外显训练结合起来，让练习者耳濡目染地感知书法环境和书法规则。当然，在重视内隐学习的同时，也不能忽视外显学习的重要性。或者说仅仅靠内隐学习也是不够的，只有将两者有机结合、双管齐下，才能发挥更好的学习效果，使学校教育更加富有成效，更好地为社会发展服务。下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹1下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗课件2下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗课件3下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗课件4下肢动脉硬化闭塞的临床特点及治疗课件5合并症多、死亡率高下肢ASO为全身动脉硬化在下肢的表现，（1）长期高血压、糖尿病等，心脑血管事件发生率高造影60%至少一支冠脉狭窄，心梗率增加20-60%

12-31%颈动脉狭窄，脑卒中的危险增加40%（2）慢性呼吸功能不全多,（3）肾动脉狭窄致慢性肾功能损害,

综合：下肢ASO的年死亡率4-6.7%

,严重下肢缺血1年死亡率25%特点决定治疗：多为雪中送炭！合并症多、死亡率高下肢ASO为全身动脉硬化在下肢的表现，6累及大、中血管多大中动脉、分叉部位多平面、多节段分布、股腘动脉段最为常见，占47-65.4%累及大、中血管多大中动脉、分叉部位7临床漏、误诊率高每年新发病例>100万，88%未被诊断很多被当做脉管炎、下肢感染、腰椎疾病治疗讨论3个问题1，为什么误诊为脉管炎？2，与腰椎疾病如何鉴别？3，下肢ASO的诊断要点临床漏、误诊率高每年新发病例>100万，88%未被诊断81，为什么误诊为脉管炎？（1）沿袭传统的疾病概念（2）临床表现：与脉管炎有相同的下肢缺血表现（3）治疗上相同之处多1，为什么误诊为脉管炎？9临床表现相同之处（1）早期：患肢发凉怕冷皮肤温度低、麻木动脉搏动减弱（2）疼痛：间歇性跛行持续性疼痛，夜间静息痛,（3）营养性改变：肌肉萎缩、皮下脂肪消失、毛发脱落（4）肢体末端溃疡或坏疽间歇性跛行皮肤发绀坏疽临床表现相同之处（1）早期：患肢发凉怕冷间歇性跛行皮肤发绀10与脉管炎的不同之处年龄伴随病累及血管游走性血栓性浅静脉炎：关键CT、造影图像不同与脉管炎的不同之处年龄11脉管炎与ASO的影像不同脉管炎与ASO的影像不同122，与腰椎疾病如何鉴别？疾病名称疼痛及不适的部位特征性表现症状起始与运动的关系休息的影响体位的影响其他特征下肢ASO臀、大腿、小腿肌肉足部痉挛、疼痛、疲劳、乏力行走一段路程后迅速缓解：10分钟内无反复出现神经根受压（如椎间盘突出）放射至下肢，通常至后部尖锐刺痛发生快不能迅速缓解：20分钟以上调整背部姿势可缓解背部疾患史脊椎狭窄臀部、髋部和大腿部运动减弱较疼痛明显步行或站立后改变体位、休息方可缓解改变体位可缓解背部疾患史2，与腰椎疾病如何鉴别？疾病名称疼痛及不适的部位特征性表现症133，诊断要点（1）高血压、糖尿病等病史（2），下肢缺血表现：发凉、乏力、间歇性跛行、溃疡、坏疽等（3），查体：皮温低，肢体动脉搏动减弱或消失（股、足背）（4），辅助检查踝肱指数--ABI彩超，CTA，血管造影3，诊断要点（1）高血压、糖尿病等病史14踝肱指数—ABI（anklebrachialindex）评价缺血程度基本方法ABI：踝部动脉收缩压/肱动脉收缩压ABI＜0.9即可诊断，0.71-0.9轻度，0.41-0.7中度，0-0.4重度踝肱指数—ABI（anklebrachialindex）15彩超优点：无创，用于筛查，明确血管通畅情况、管壁斑块厚度、血液流速，费用低廉缺点：对血管病变整体认识不够优点：无创，可以对血管血流情况整体了解缺点：狭窄部位血流涡流引起信号减损，夸大狭窄可能；不能了解斑块情况MRA彩超MRA16辅助

检查优点：动态、多角度了解血液动态流动情况，明确血管病变范围长度等缺点：有创，应用造影剂，对血管壁了解欠佳CTA优点：无创，了解动脉通畅情况，对动脉斑块尤其是钙化斑块较为敏感缺点：应用造影剂，肾功能不全者慎用DSA血管造影辅助

检查CTADSA血管造影174，临床：Fontaine分期1轻微症状期（Ⅰ）：无症状或轻微症状，肢体怕冷或感觉异常，行走易疲劳2间歇性跛行期（Ⅱ）：行走后下肢酸胀、疼痛，休息后改善，并可继续行走，症状反复出现；Ⅱa:跛行距离长于200米；Ⅱb:跛行距离短于200米3静息痛期（Ⅲ）：坏疽的前兆，夜间休息时肢体末梢疼痛明显4溃疡和坏疽期（Ⅳ）：趾端破溃、肢体坏死4，临床：Fontaine分期18治疗保守治疗手术治疗腔内介入治疗治疗保守治疗19保守治疗1，一般治疗肢体保温防止外伤适当运动

Buerger运动加强下肢锻炼，每次行走至少30-45分钟，每周至少3次，（classⅠ）保守治疗1，一般治疗20保守治疗2，药物治疗（1）血管扩张剂：

罂素碱、凯时、培达、安步乐克及潘通（己酮可可碱）等（2）抗血小板：阿斯匹林，波立维、培达、潘生丁等（3）抗凝、溶栓治疗肝素，低分子肝素，尿激酶（天普洛欣）、重组链激酶（思凯通）保守治疗2，药物治疗21

指南推荐用药1、西洛他唑（培达）：国外100mgbid，国内50mgbid（classⅠ）磷酸二酯酶抑制剂，抗血小板及扩血管作用；不良反应：头痛、心悸、皮疹2、前列腺素类（德纳）：20ugbid（classⅡb）3沙格雷酯（安步乐克）：0.1tid（classⅡb）羟色胺受体拮抗剂，抑制血小板聚集，抑制血管收缩；费用昂贵

指南推荐用药1、西洛他唑（培达）：国外100mgbid22外科治疗：包括开放手术、腔内介入

外科治疗指征:1，严重影响生活质量的间歇性跛行,2，静息痛,3，肢体缺血性溃疡和坏疽（Fontaine分期Ⅱb以上）。注意:不是所有ASO都要外科治疗外科治疗：包括开放手术、腔内介入

外科治疗指征:23动脉搭桥手术：概念：在病变血管的远近端用人造、自体血管架桥，将血液经此流入远端基本条件流入道：拟搭桥的近端血管要求良好，流出道：良好的，搭桥吻合的远端血管无感染全身状况能耐受手术流入道流出道阻塞段动脉搭桥手术：概念：在病变血管的远近端用人造、自体血管架桥，24常用动脉搭桥术主动脉-双股总动脉搭桥股总动脉-远端股动脉搭桥腋股动脉搭桥常用动脉搭桥术主动脉-双股总动脉搭桥股总动脉-远端股动脉搭桥25动脉搭桥术——移植材料人工血管自体大隐静脉动脉搭桥术——移植材料人工血管26内膜剥脱术适应症：1局限于髂、股动脉的＜5cm的严重狭窄或闭塞2局限于髂股动脉分叉处的粥样硬化狭窄病变3作为动脉旁路术的辅助手术，在吻合口邻近的主干动脉有明显的内膜增厚时，先行内膜剥脱术4切口处无感染灶5全身状况能耐受手术优点：1无支架或人工血管植入物2感染发生几率低内膜剥脱术适应症：27腔内介入治疗—

微创、住院时间短、可重复性好、并发症少等特点，已经广泛普及应用目前最常用的方法有：1球囊扩张术：（PTA）2球扩+支架置入术（PTA+stent）3腔内斑块旋切术腔内介入治疗—

微创、住院时间短、可重复性好、并发症少等特点28经皮血管成形术：球囊扩张术

（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）（1）作用机理：内膜和中膜撕裂、中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张。经皮血管成形术：球囊扩张术

（PercutaneousTr29经皮血管成形术：球囊扩张术

（PercutaneousTransluminalAngioplasty，PTA）适应症：1下肢缺血症状（FontaineⅡb

以上）2髂股动脉的短段病变：＜5cm狭窄或＜2cm闭塞3小腿动脉：直径＜4mm缺点：1血管壁气压伤，易血栓形成2血管再狭窄率高经皮血管成形术：球囊扩张术

（PercutaneousTr302球扩、支架置入术（PTA+stent）适应症（以前）①髂、股、腘动脉的短段疾病；②闭塞长度应<5-7cm；狭窄<15cm③动脉移植后吻合口狭窄。2球扩、支架置入术（PTA+stent）适应症（以前）31适应症:现在的观念:改变股浅动脉长段病变：狭窄或闭塞>10cm连续的多发性狭窄和钙化阻塞累及股总或髂动脉适应症:现在的观念:改变32操作一般过程1局麻，穿刺动脉、造影，2导丝通过狭窄或闭塞段—关键3球囊预扩张4支架置入，残余狭窄＞20％可用球囊后扩张5