输液治疗最新实践指南与实施细则解读

解读输液治疗

《实践指南与实施细则》2011INS输液治疗护理

实践标准《输液治疗护理实践指南与实施细则》一、输液治疗实践指南——贯穿4条主线背景：概念、相关研究与临床实践发展历史证据：描述与评价参考文献推荐意见：推荐意见是经过大量的文献检索，收集了很多循证医学支持证据，并经护理学会静脉治疗专业委员会专家多次讨论制定的，确保了指导性、科学性和实用性参考文献

指南的推荐意见参照牛津推荐意见分级标准进行分级，共分四级：A、B、C、D。

最高推荐意见（A）应至少包括一项随机对照研究，最低推荐意见（D）则是以专家意见为基础，包括无研究证据的共识性意见。二、输液治疗操作实施细则

从定义、适应范围实施或护理要点患者教育（教育培训）并发症预防及处理评价等方面来规范

静脉输液护理的目标

成功穿刺血管保护安全留置根据医嘱按照输液治疗护理技术操作规范进行输液治疗护理。对患者进行教育，与患者沟通交流输液治疗的相关信息,包括：

输液治疗方法选择用药的效果及不良反应的观察治疗中输液通路维护的指导输液护士职责运用护理程序于患者输液治疗的整个过程；正确使用输液治疗仪器设备；正确、及时、准确记录有关的护理文件；监控治疗反应：监控并记录有关信息并报告负责医生和护理管理者。控制感染：严格执行无菌技术操作原则，减少与输液治疗有关的并发症发生。输液护士职责

护士不仅要做一名输液治疗的穿刺专家，而且要做一名咨询顾问，为公众提供咨询服务。内容纲要123输液穿刺工具的种类及应用输液治疗的感控和护理安全输液治疗的维护与管理一、输液穿刺工具的种类及应用头皮钢针portpicccvc留置针穿刺工具1.头皮钢针证据目前，在很多国家头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本。使用头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率，从而导致化学性和机械性静脉炎的增加。推荐意见头皮钢针可用于患者单次采取血标本（C）避免使用下肢血管进行穿刺（A）根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（<4h）的静脉输液治疗（B）

2.外周静脉留置针

证据一项随机对照研究表明，使用聚氨酯材料制成的外周静脉导管引发的炎症的危险度似乎和特氟纶制成的导管相同，但其使用时间较长且引发静脉炎和渗出概率相对小研究显示，外周短导管置入时间>72h发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加PUR材质外周静脉留置针推荐意见导管材质首选聚氨酯和聚亚氨脂材质的导管（A）建议穿刺工具需具有防止针刺伤的保护装置

(A)选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择管径最细、长度最

短、管腔最少的导管（A）123外周静脉留置针穿刺工具和输液设备最好为螺口连接（B）刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、PH值低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物，不能使用外周静脉输注（A）外周静脉留置针穿刺部位穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始穿刺部位的选择通常应从非惯用手臂开始穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/手指成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢外周静脉留置针成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血

管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应及早拔除下肢

导管，换用上肢静脉。中长导管常规使用肘部置管（A）成人外周短导管保留时间72～96小时；儿童如无并发症发生，可用至治疗结束（A）外周静脉留置针成人外周中长导管保留时间7～49天（B）当治疗持续时间可能超过6天时，应使用中长导管或PICC

（A）不得在置有外周静脉短导管的一侧肢体上端用血压袖带和止血带（C）外周静脉留置针接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管和其它禁忌症，在他们的上肢放置导管前要咨询医师，并依据医嘱执行（C）每天对置管部位进行评估（B）因透明敷料便于直接观察，应选择透明

敷料覆盖穿刺部位。如穿刺部位有渗血

或渗液时，用纱布敷料覆盖穿刺部位（B）外周静脉留置针如发生静脉炎、感染或导管故障应立即拔除导管（B）外周导管不用作常规采血。可为采血单独用外周短导管建立静脉通路（C）所有导管为一次性物品，禁止重复使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管（A）

3.中心静脉导管（CVC）

置管人员中心静脉置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的医务人员进行（A）置管方式选择中心静脉置管方式时要根据患者的病情、血管条件、治疗类型、既往使用静脉导管情况、操作者的资质与技术熟练程度等慎重进行（C）CVC中心静脉导管的选择根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管（B）预期置管>5天的患者，如果采取了综合措施来降低CRBSI的发生率，但其发生率还较高，则可使用浸有抗生素的中心静脉导管（B）CVC

穿刺部位选择中心静脉置管时可首选锁骨下静脉（C）中心静脉置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸（A）

4.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)

何谓picc?经外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插管，其末端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路。特点：PICC为导管聚氨酯材料，组织相容性和顺应性好；经特殊处理非常柔软；能在x线下清晰显影；60cm长度可酌情裁剪；全封闭无菌护套保护，免污染。优点：减少患者频繁穿刺的痛苦，导管不易脱出，液体流速不收患者体位影响

，避免化疗药物外渗，保留时间长，可由护士床旁插管等。

4.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)

置管人员

PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行（A）

置管方式选择PICC置管方式时要根据患者的病情、血管条件、治疗类型、既往使用静脉导管情况、操作者的资质与技术熟练程度等慎重进行

(C)儿科患者长期输液推荐使用PICC置管

(A)PICC穿刺部位选择PICC穿刺常规选择肘窝部位，尽量避免在接受乳房手术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢穿刺（C）优先选择穿刺贵要静脉（B）PICC置入PICC时，应根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长度，以保证导管尖端位于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处（A）

PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置

（A）PICC

导管的固定无菌胶带和缝合可用于导管的固定（A）若使用无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管圆盘处，不能将其直接粘贴在穿刺点处（A）对于意识障碍，躁动的患者应用缝合方式固定（C）PICC

冲管液应选择生理盐水定期冲管（A）冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍（A）新生儿和小儿不应使用含防腐成份的生理盐水（A）PICC

封管液应根据PICC导管类型、患者过敏史、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管，使用肝素液时要注意观察有无血小板减少的症状及体征，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌（A）肝素的浓度应为不引起系统抗凝且保持导管通畅的最低浓度（10-100单位/

毫升）（D）儿科患者应使用1-10单位/毫升的肝素盐水（B）5.植入式输液港(Port)

一、什么是植入式静脉输液港？输液港就像是一个可用于静脉治疗的“港口”，通过这个“港口”，既可以输注各种液体，包括刺激性液体、血液，也可以从静脉中取血。输液港完全埋在皮下，由两部分组成：一部分叫注射座，其顶部为穿刺隔，由具有自动愈合功能的硅胶材料制成，被埋在皮下；另一部分为不透X线的硅胶导管，其末端留在中心静脉内，头端连接于注射座。由于整个输液港完全埋于体内，没有体表伤口，使用时接触不到导管或导管入血点，因此说它是目前感染发生率最低的静脉治疗器材。同时，由于连接的导管相对较短、粗，输注速度可以满足静脉治疗的各种需求.

Port

输液港植入须严格按无菌操作规范进行（A）对于成年患者，锁骨下静脉植入是首选部位（B）输液港植入后应常规行影像学检查，确定导管尖端位于右心房与上腔静脉之间（A）须使用无损伤针穿刺输液港（A）Port不推荐穿刺部位使用抗生素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏聚亚氨酯敷料（B）输液港的植入由经过专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行（B）不应在连接有植入式输液港的一侧肢体上进行血流动力学监测和静脉穿刺术（A）

port治疗间歇期可以从事各种活动，包括：游泳、泡浴、跑步等，但注意不要压迫、撞击注射座，不要过度使用置港侧的上肢。二、输液治疗的感染控制和护理安全

1.皮肤消毒与手卫生

证据导管接口是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间的留置导管。研究表明，导管留置时间超过一周后，由于输液接口导管的相关感染占51%国内的研究证实，医务人员手上格兰阴性杆菌携带率高达20~30%

皮肤消毒与手卫生

推荐意见输液治疗时必须严格执行无菌技术操作规程，执行标准预防措施（A）静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后，再进行消毒（A）消毒剂自然风干后再行穿刺（B）

皮肤消毒与手卫生

皮肤消毒使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒（A）避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响（B）实施临床操作前、后应洗手，戴手套前和脱下手套之后也需洗

手（C）实施输液治疗过程中操作者不允许戴假指甲，或使用其他指甲

产品（B）2006版INS2011版

可用于穿刺部位皮肤消毒的有：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊。可以单方或复合制剂；可单独使用或合并使用小于1000克的婴儿不推荐使用洗必泰

推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%的酒精。对于年龄小于2个月的婴儿，不建议使用洗必泰（Ⅰ）若患者容易出汗、穿刺部位有渗出或渗血，使用纱布敷料优于TSM（Ⅱ）可以在中央血管通路装置外使用含洗必泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施（Ⅰ）4.胃肠外营养及血液制品输入装置的使用与更换用于输注全胃肠外营养及脂肪乳剂的输液器及附加装置应每隔24h更换一次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换

(A)输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后或每4h更换一次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换

(B)胃肠外营养及血液制品输入装置的使用与更换如果数个单位的脂肪乳在一天内间歇输入，每瓶脂肪乳均须使用新的输液装置

(B)单纯的脂肪乳输注建议在12h输完，最长也不能超过24h

(A)5.肝素帽的使用与更换更换肝素帽的最佳间隔时间还不确定，建议更换频率与外周静脉留置导管同步

(B)肝素帽在每次使用前用75%乙醇或碘伏消毒

(A)如果肝素帽内有血液残留、或完整性受损、或取下后，均应更换新的肝素帽

(B)三通接口在不使用时须用无菌帽封住

(A)肝素帽的使用与更换

二、冲管、封管

对血管内的导管应按有关规定定期冲管，以促进和保持

血管通路的通畅，防止不相容药物和液体的混合（A）护士应具备有关药物和（或）溶液不相容性的知识（A）冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍（C）

冲封管实践标准第50条冲管：血管内导管应定期冲洗；根据要求正压冲管总则：在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险2006版2011版冲封管实践标准定期使用生理盐水冲洗血管通路何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管：

在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生的危险

冲封管实践标准首选单次使用的小剂量装&预冲式注射器；最小剂量要求：管腔内容积的2倍；PICC（4Fr）+延长装置容积*2=2.66ml：外周留置针容积（20G）*2=2.20ml：对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。冲封管实践标准注射器选择标准：注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；标准的3ml注射器产生的压强=55

p.s.l(标准压强）标准的10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l建议使用10ml管径的注射器用于冲封管。冲封管实践标准对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水Port：100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。（由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。）冲封管实践标准护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血（见标准61，肠外药物和溶液给药）在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。（见标准56，导管清洁）对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。

冲封管实践标准

SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。S=SalineS=生理盐水A=AdministermedicationsA=输注药物S=SalineS=生理盐水H=Heparin(ifusing)H=肝素盐水（如果使用）小结——冲封管实践标准A-C-L是冲封管的金标准评估Assess：判断导管功能是否健全；冲洗Clear：避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；封管Lock——正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管

3.导管的拔除

在医疗机构的制度与程序中，应规定有关拔除各种导管的细则，并与产品制造商的使用指南相一致（A）当导管不再需要时应立即拔除（A）如果置管时没有保证无菌操作（如导管是在紧急的情况下置入的），则应尽快更换导管，最长不能超过48小时（B）导管的拔除运用临床判断来确定是否更换那些可能成为感染源的导管（如对于那些只有发热一种感染征象的患者，不常规更换导管）。对于发生菌血症或真菌血症而感染源不像是导管的病人，不要常规更换中心静脉导管（B）如果短期中心静脉导管插管部位化脓，应立即拔除（B）导管的拔除如果患者血流动力学指标不稳定，且怀疑有CRBSI，则所有的中心静脉导管应立即更换（B）PICC导管、植入式输液港（PORT）的最佳保留时间尚未确定，应不断地、经常地对穿刺部位进行监测（A）

4.输液治疗相关并发症的护理

并发症导管堵塞静脉炎液体渗出外渗感染

输液治疗相关并发症的护理

导管堵塞、静脉炎、液体渗出和外渗、感染进行输液治疗应严格按操作规程，并遵守无菌技术操作原则（A）应对所有从事导管护理人员进行培训

(A)静脉治疗护士专业化有利于提高穿刺成功率，降低导管相关性并

发症的发生率（A）每天对穿刺部位进行监测，若发现静脉炎表现，应当立即拔除（A）

输液治疗相关并发症的护理

导管堵塞、静脉炎、液体渗出和外渗、感染推荐冲管的手法是采用正压脉冲法，以在管腔内形成涡流（B）推荐用生理盐水在不相容的药物和液体应用前、后冲管来确保导管的通畅。如果导管被完全堵塞不能再通，应拔出或更换导管（A）应用含有抗凝药物的液体封管，能有效预防导管内血栓形成（A）导管堵塞、静脉炎、液体渗出和外渗、感染

尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管，以减小导管对血管内壁的刺激（A）植入式中心静脉导管需经锁骨和第1肋骨之间通过时，需注意正确评估进针位置，以避免导管夹闭综合征的发生（B）不建议采用下肢留置导管（C）不建议采用瘫痪侧肢体输注液体或药液（B）输液治疗相关并发症的护理导管堵塞、静脉炎、液体渗出和外渗、感染

输入浓度高、刺激性大的药物应尽量采用较粗的静脉穿刺或中心静脉导管置入，要确保针头在血管内才能滴入药液（A）如出现不明原因的发热或冲管后患者出现烦躁、寒战等现象，可能为导管内感染，需立即抽血做血培养（从外周血管抽血）（B）为预防静脉炎，外周静脉导管在成人至少72-96h更换1次（B）输液治疗相关并发症的护理导管堵塞、静脉炎、液体渗出和外渗、感染PICC在治疗期间应每天进行导管穿刺部位的护理。在治疗间歇期至少每7d维护一次，包括：更换接头、冲洗导管、更换敷料

(C)掌握药物的性能、特点及使用的注意事项，注意输入药物的浓度及速度

(A)建议在静脉药物配置中心或局部净化配液台配制药液

(A)输液治疗相关并发症的护理导管堵塞、静脉炎、液体渗出和外渗、感染根据药液的性质，适当选择带有过滤器的输液器输液,以减少

微粒对机体的损害

(B)向患者宣教保护留置针的方法。在输注高危药物时要向患者

家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，应及时告诉护理人员（B）输液治疗相关并发症的护理静脉导管相关感染预防与控制如何确定是导管感染？外周血导管血导管尖端（导管尖端5cm、导管接口部分）如果只有导管尖端培养（+），还只能说明导管尖端有细菌定植，不能确定是导管感染。请问：血培养的最佳采血时机？为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：

A.预计寒战发热前（最佳）

B.寒战开始时（也可）

C.发热开始时

D.发热最高峰

E.寒战结束时抽血后要室温保存，不要存在冰箱内。血量：10ml

静脉导管相关感染预防与控制血培养的数量（24h内）研究结果：一套血培养阳性率65%

二套血培养阳性率80%

三套血培养阳性率96%建议：2～3次/天

静脉导管相关感染预防与控制深静脉血栓形成的三大因素：血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态左下肢容易形成深静脉血栓临床表现：置管侧肢体肿胀、肌肉酸胀、疼痛、皮温↑，皮肤颜色发绀、测量臂围较术日增加。静脉血栓诊断标准：静脉造影（金标准、有创）血管彩色多普勒（目前临床应用）

深静脉血栓形成与肺栓塞肺栓塞临床表现：三主征：呼吸困难、咯血、胸痛其他表现：咳嗽、发绀、胸闷、肢体活动异常等

肺栓塞是深静脉血栓形成最重要的并发症！

深静脉血栓形成与肺栓塞可早期做D-二聚体筛选实验阳性者可进一步进行多普勒超声、CT、MRI等检查安全注射相关知识何谓安全注射？对接受注射者无害对实施注射操作的医疗卫生人员无害使用过的废弃物不对社会和公众造成危害的注射安全注射

护士什么情况下容易发生针刺伤？护士将使用过的锐器进行分离、浸泡和清洗。将使用过的注射器或输液器针帽套回针头的过程中，容易导致针头刺伤操作者对操作后污物的处理，尤其是替别人收拾残局的时候更是如此。

针刺伤预防：不要将针帽套回针头，一定要套回时，请运用单手法;绝对不要徒手处理破碎的锐器（如破碎的安瓿、注射器）等;应尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中，容器外表应有醒目标志.手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己。所有操作后应由操作者自己处理残局，这样操作者自己心中有数，可减少针刺意外的发生。当预计到操作可能会有血液或者体液溅出时，要戴护目镜。当操作时