糖尿病的社区管理

糖尿病的社区管理

浙江大学医学院邵逸夫医院内分泌科王青青目录231糖尿病概述早强化，早达标，早获益综合治疗—以病人为中心全球糖尿病的流行病学趋势2003-2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%

81.8156.191%18.235.997%World2003=189million2025=324million增加72%ZimmetPetal.DiabetMed.2003;20:693-702.30年回首，糖尿病发展迅速80年代初1%2002年2.6%2007年8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=15目前全国男性、女性和总人口糖尿病患病率分别为12.0%、9.5%

和10.5%男性和女性总人口糖调节受损（糖尿病前期）患病率为14.1%

、14.7%和14.4%糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2中风心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-41糖尿病分型1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）自身免疫性（急发型、缓发型）特发性2型糖尿病（从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）特殊类型糖尿病妊娠糖尿病廖二元，内分泌医师手册1型糖尿病发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生

ß细胞破坏j廖二元等.《内分泌学》,2004,1436-1438遗传（ß细胞缺陷）2型糖尿病发病机制环境因素（肥胖、生活方式等）2型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素分泌不足胰岛素相对缺乏廖二元等.《内分泌学》,2004,1438-1446CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177时间(分)肥胖胰岛素反应(mU/L)200150001005060120正常4020–10010060120302型糖尿病瘦T2DM患者:1相（早相）分泌异常——分泌不足或缺乏（餐后高血糖）

2相（晚相）分泌异常——高峰延迟（引发下餐前低血糖）2型糖尿病胰岛素分泌异常2007中国2型糖尿病防治指南1型与2型糖尿病的比较特点1型2型患病率(%)约0.5%(占糖尿病人群10%以内)2—5%(占糖尿病人群90%以上)发病年龄多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD（胰岛素）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254目录综合治疗—以病人为中心231糖尿病概述早强化，早达标，早获益控制血糖达标可以明显降低

1型糖尿病患者的并发症TheDiabetesControlandComplicationsTrilResearchGroupNEnglJMed1993;329:977-86NathanDMetal.NEnglJMed2005;353(25):2643-53控制血糖达标可以明显降低

2型糖尿病患者的并发症日本Kumamoto研究:选取110例2型糖尿病患者接受为期6年的胰岛素强化治疗，分别将HbA1c控制目标定为在7.0%和9.0%。HbA1c≤7.0%组HbA1c≤9.0%组视网膜病变发生率01020304050患者比例（%）视网膜病变恶化率肾病发生率肾病加重率下降75.9%P=0.039下降56.3%P=0.049下降72.5%P=0.03下降64%P=0.044OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract1995,28:103-117治疗糖尿病应尽量使血糖达标*p<0.0001HbA1c每下降1%风险降低*-1%糖尿病相关的死亡心肌梗死微血管并发症外周血管病-21%-14%-37%-43%相对危险度N=3642(ns) StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–1220年干预性试验(1977-1997)1977-1991年间5,102名新诊断T2DM患者入组

从6年到20年，平均随访10年整体随访中位数为17.0年,范围为16到30年UKPDS研究

糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症

早期强化血糖达标能够带来长期获益

UKPDS10年随访1997年研究结束时强化治疗组与常规治疗组A1c分别为7.0%和7.9%随访10年后，SU/Ins强化组和常规组A1c分别为7.9%和8.5%NEnglJMed2008;359.降低9%降低15%降低13%降低24%10年的后续追踪试验显示，尽管早期血糖控制的差别已经消失，但微血管病变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡的风险仍然持续降低糖尿病患者应尽早强化控制血糖达标“…从诊断开始就应该进行强化治疗使血糖控制在理想范围并且持之以恒，从而显著减少心梗、全因死亡、微血管病变…”

——UKPDS后续随访研究

RuryRHolmanetal.10-YearFollow-upofIntensiveGlucose

ControlinType2Diabetes.NEnglJMed2008;359:1-13ACCORD、VADT、ADVANCE

三大研究中糖尿病患者的病程均很长SkylerJS,BergenstalR,BuseJetal.DIABETESCARE2009;32(1):187-192ACCORDADVANCEVADTn10251111401791平均年龄（岁）626660糖尿病病史（年）10811.5性别（%男性/女性）39/6142/5897/3有CVD病史比例（%）353240BMI(kg/m2)322831基线HbA1c(%)8.17.29.4VADT、ACCORD、ADVANCE三大研究

强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症VADTACCORDADVANCE主要终点事件非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡因慢性充血性心衰入院血管重建非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡非致命性心梗非致命性中风冠心病死亡主要终点事件的危险率(95%可信度区间)0.87(0.730-1.04)0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)死亡的危险率

(95%可信度区间)1.065(0.801-1.416)1.22(1.01-1.46)＊0.93(0.81-1.06)P=0.04如何解读四大试验？基线特征强化降糖结果年龄病程既往CV事件UKPDS53初诊降低大血管及微血管事件发生率ADVANCE668年大血管病变32%减少微血管事件，但未减少大血管事件VADT6011.5年高血压72%，大血管病变40%未减少心血管事件ACCORD6210年大血管病变35%未减少心血管事件

越早强化获益越大循证医学证实控制血糖达标是减轻并发症的方法

然而，糖尿病患者实际的达标状况如何？目前糖尿病的达标状况不容乐观

Source:NNRE/NNIcurvesderivedfromUK-curve(IMS);CoDiC(Japan),EuropeCode2,DiabCare-Asia,US12clinicalstudiesentryHbA1cforinsulintreatedpatientsNorthAmerica,PercentHbA1c59.015HbA1c>10.0

25%Europe,PercentHbA1c58.015HbA1c>10.0

12%HbA1cAsia,9countries,Percent58.815HbA1c>10.0

25%Japan,

PercentHbA1c57.515HbA1c>10.0

6%HbA1c血糖控制不达标是各国糖尿病治疗的普遍现象中国糖尿病诊断率、达标率低中国糖尿病患者以每年120万的速度剧增1仅24%的患者被确诊被确诊的患者中仅半数接受治疗2仅有一半接受治疗的患者达标3——占总糖尿病人群的6%总糖尿病人群中约6%达标总糖尿病人群确诊人群治疗人群治疗达标人群1People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html2GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.3PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.目录231糖尿病概述早强化，早达标，早获益综合治疗-以病人为中心糖尿病的综合治疗——“五驾马车”血糖监测药物治疗运动治疗饮食控制教育五驾马车廖二元等.《内分泌学》,2004,1456-1479通过“五驾马车”的综合管理和良好的血糖、血压、血脂等方面的代谢控制，糖尿病是可以控制、避免急性并发症、预防慢性并发症的。糖尿病教育自我监测控制饮食体育运动药物治疗患者教育是糖尿病综合治疗

的重要组成部分单纯通过改变生活方式可以降低IGTT2DM的危险中国大庆：577例，IGT者仅通过饮食、运动，6年发生DM的相对危险40%，绝对危险22-26%芬兰DPS

：522例，生活方式干预T2DM

58%中国糖尿病防治指南2004版药物治疗和糖尿病教育/生活方式的改变对血糖控制效果的比较**:AmericanAcademyofClinicalEndocrinologists,ClinicalPracticeRecommendations2003;DiabetesCare24:561–587,2001;DiabetesCare22:33–37,1999;DiabetesCare24:758-767,2001.国内外大量临床实践已证明:通过加强对糖尿病患者的教育与管理,能够改善治疗效果和减少并发症。教育的内容疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病教育自我监测控制饮食体育运动药物治疗血糖监测的重要性鼓励患者参与糖尿病管理评估治疗有效性及时发现低血糖和高血糖指导饮食、运动和药物方案的调整血糖自我监测适用于所有糖尿病患者中国2型糖尿病防治指南（2007）血糖监测频率血糖自我监测的频率取决于治疗的目标和方式。血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次使用胰岛素治疗的患者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次血糖监测时间餐前血糖监测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前宜监测血糖尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时，可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义糖尿病教育自我监测控制饮食体育运动药物治疗饮食治疗的目标饮食治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者体重减少的目标时体重在3-6个月期间减轻5%-10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重饮食治疗总原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P8饮食治疗原则（一）

—控制总热量劳动强度举例消瘦（千卡）正常（千卡）肥胖（千卡）卧床休息20~2515~2015轻体力劳动办公室职员、老师、简单家务353020~25中等体力劳动学生、司机、外科医生、一般农活403530重体力劳动建筑工、搬运工、运动员454035理想体重（公斤）=身高（厘米）-105

每日所需总热量=理想体重×每天每公斤体重所需热量成人每天每公斤理想体重所需要热量：饮食治疗原则（二）

—均衡各种营养物质三大营养物质分配食物种类：四大类（八小类）脂肪：<30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%谷薯类——谷薯类菜果类——蔬菜类、水果类肉蛋类——大豆类、奶类、肉蛋类油脂类——坚果类、油质类限酒禁烟限酒限制饮酒量，不超过1～2份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精）酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖禁烟长期吸烟可导致血脂异常、形成血栓、加重心血管疾病、神经病变、眼病、肾病等病变，危害糖尿病患者，尤其是对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者健康。中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P9胰岛素类似物弥补了人胰岛素制剂的不足

更好地模拟生理性胰岛素分泌餐时胰岛素门冬胰岛素（诺和锐®）赖脯胰岛素（优泌乐

）基础胰岛素地特胰岛素（诺和平®）甘精胰岛素（来得时

）预混胰岛素门冬胰岛素30（诺和锐®

30）

赖脯胰岛素25/75（优泌乐

25/75）速效胰岛素－更好的模拟餐时胰岛素分泌010203040506070060009001200150018002100240003000600胰岛素(mU/l)正常人胰岛素皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐AdaptedfromPolonskyetal.1988Timeofday晚餐NPH早餐午餐门冬胰岛素作用特点：起始作用时间:10-20分钟最大作用时间:1-3小时作用维持时间:3-5小时0.4U/kg0.8U/kg诺和平®甘精胰岛素02468101214161820222400.51.01.52.02.53.0葡萄糖输注率(mg/kg/min)时间(小时)长效胰岛素类似物作用时间长且平稳KleinOetal.DiabetesObesMetab2007;9:290-299相对风险降低26%P=0.003地特胰岛素发生夜间低血糖患者比例（%）NPH地特胰岛素与NPH比较

夜间低血糖的发生危险显著降低

Russell-JonesD，etal.ClinTher.2004May;26(5):724-36.组成预混胰岛素类似物

—例如：诺和锐®3030%诺和锐30精蛋白门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素30R可溶性人胰岛素中效胰岛素(NPH)双相混悬:峰值更高、起效更快更好控制餐后血糖速效部分回落更快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低全天时间(小时)血浆胰岛素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00诺和锐30人胰岛素30R诺和锐®

30比人胰岛素30R更好地模拟生理性胰岛素分泌赖脯胰岛素25/75的构成含有25%可溶性赖脯胰岛素

75%精蛋白赖脯胰岛素

+胰岛素类似物比人胰岛素更优越

——时间－作用曲线匹配生理需要速效胰岛素类似物可以达到更好的餐后血糖的控制并提供更方便灵活的给药时间预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的快速起效和对餐后血糖有效控制的特点，更少的夜间及严重低血糖发生率，同时提供基础胰岛素分泌量长效胰岛素类似物可提供平稳的基础胰岛素水平，低血糖发生风险降低B1型糖尿病终身使用2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标(<7%)，应启动胰岛素治疗新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为1线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗ACD胰岛素应用范围（一）

——胰岛素初始治疗中国2型糖尿病防治指南胰岛素应用范围（二）在下列这些情况也应适用胰岛素治疗新诊断的2型糖尿病，在初期血糖很高的情况下使用胰岛素进行强化治疗，可替代B细胞分泌的胰岛素，使B细胞得到有效的休息，进而恢复B细胞功能，诱导出蜜月期，平稳控制血糖出现严重的急性并发症或应激状态时需要临时换用胰岛素渡过危险期，如非酮症性高渗性昏迷，乳酸酸中毒，酮症酸中毒，严重感染等。出现严重的慢性并发症时。如重症糖尿病肾病，糖尿病足等。妊娠糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病合并其他一些严重的疾病，如冠心病、脑血管病、血液病、肝病、胶原病（红斑狼疮、结节性动脉炎、硬皮病、类风湿）等。中国2型糖尿病防治指南胰岛素强化治疗方案-基础+餐时在基础胰岛素和口服药联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍未达标或反复出现低血糖者新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗

胰岛素泵-持续皮下胰岛素输注治疗（CSII)

早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time持续的程序控制的基础胰岛素输注血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌CSIIWeisberg-Benchelletal.DiabetesCare2003;26:1079-87餐时胰岛素持续皮下胰岛素输注治疗方案举例

起始剂量未应用过胰岛素治疗:0.5-1单位/公斤体重/天正在应用其他胰岛素治疗方案者：总量减少10%-20%剂量分配：基础量：占全天总量40%-50%，平均分到24小时后按不同时间段调整基础率，一般可分为2-4段餐前量：占全天总量50-60%，平均分至各餐前Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492胰岛素治疗的双重选择InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.Patient-CenteredCARE2012ADA/EASD立场声明：

倡导以患者为中心的2型糖尿病管理新模式降糖目标个体化降糖策略和治疗方案个体化应尽可能让患者参与所有治疗决策，考虑其意愿、需求和利益多重心血管危险因素干预，减少并发症目标的“量身定制”患者意愿和治疗预期低血糖或其他不良事件的潜在风险疾病病程预期寿命重要的合并症经证实的血管并发症资源，支持系统宽松的目标患者个体因素InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.严格的目标2012ADA/EASD立场声明:

根据患者个体因素选择适当的管理目标InzucchiSE,etal.Diabetologia.

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