第二章-水电解质酸碱失衡

第二章水电解质酸碱失衡莆田学院护理系外科护理教研室学习目标★掌握等渗性缺水/高渗性缺水的护理评估、处理原则和护理；低钾血症的护理评估、处理原则和护理；代谢性酸中毒的护理评估、处理原则和护理。学习目标熟悉体液的分布、含量及体液代谢平衡的调节、酸硷平衡的维持；低渗性缺水、高钾血症、代谢性硷中毒、低钙血症的护理评估、治疗和护理；了解水中毒、呼吸性酸中毒及呼吸性硷中毒的护理评估、治疗和护理。第一节概述体液组成与分布体液（60%）细胞内液（40%）细胞外液（20%）组织间液（15%）血浆（5%）附：体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。体液中的电解质阳离子阴离子ECFNa+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有机酸ICFK+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白质SO42-HCO3-Cl-ECF和ICF的阳离子总数＝阴离子总数ECF和ICF的渗透压相等＝290～310mmol/L来源：数量：吸收：代谢：排出：血钠：特点：食盐（主要）6-10

g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便135~150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）

钠电解质平衡来源：数量：吸收：代谢：排出：血钾：特点：食物（蔬菜等）3-4g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便3.5-5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）

钾电解质平衡体液平衡的调节主要脏器：肾主要机制：神经--内分泌系统1.下丘脑-垂体后叶--抗利尿激素灵敏优先

恢复和维持体液的正常渗透压。2.肾素—血管紧张素--醛固酮系统恢复和维持血容量。水和电解质代谢的调节醛固酮概述内环境失衡容量失衡：缺水或水过多浓度失衡：低钠或高钠血症成分失衡：低钾或高钾血症/酸或碱中毒第二节水和钠的代谢紊乱分类等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒病因病理生理临床表现辅助检查处理原则评估等渗性缺水isotonicdehydration，急性或混合性缺水钠水按正常血浆浓度等比例丢失血钠135-150mmol/L血浆渗透压290-310mmol/L病因消化液急性丧失体液丧失于第三腔隙病理生理ADH↑醛固酮↑钠水重吸收↑等渗性脱水高渗性脱水未及时处理低渗性脱水补水过多尿尿比重尿钠ECF丢失血容量↓轻度口渴休克倾向、临床表现介于高渗和低渗性脱水之间等渗性缺水正常体液容量细胞间液血液ICFECF病理生理附：水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。临床表现身心状况一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下陷等，但口不渴。缺水5%体重（丧失ECF25%）,为血容量不足的表现，即脉搏细速,肢端发凉，血压不稳或下降。缺水6～7%体重（丧失ECF30～35%），休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代谢性碱中毒。诊断检查处理原则去除病因补充血容量补多少补充缺失量＋治疗期间液体正常需要量目的：逆转容量不足的征象，BP和P稳定每小时尿量达到30～50ml，CVP正常，5－12cmH2O处理原则用什么补-用平衡盐液快速补充补充的速度根据缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况最严重的情况下可超过1000ml老年人应慎重低渗性缺水hypotonicdehydration慢性继发性缺水失钠>失水血钠浓度<135mmol/L血浆渗透压<290mmol/L

病因病因经消化道：呕吐、腹泻、胃肠吸引术丢失体液经皮肤：大汗、大面积烧伤等经肾：排钠性利尿剂的使用等体液排出+单纯补水注意：低渗性脱水往往与治疗不当有关;但大量体液丢失也可引起（低血容量ADH分泌增多）

病理生理失液+补水失钠>失水ECF低渗ADH↓水吸收↓尿不少细胞外液进入细胞内：血容量减少易发生休克；脑细胞水肿，功能障碍早期不口渴血容量降低晚期轻度口渴肾素－醛固酮系统低渗性缺水时的体液分布低渗性缺水正常体液容量细胞间液血液ICFECF病理生理<110mmol/L重度缺钠血清钠临床表现严重休克并伴脑水肿表现120mmol/L中度缺钠周围循环衰竭表现130mmol/L轻度缺钠轻度循环血量不足表现低渗性缺水临床表现低渗性缺水诊断检查尿钠,氯降低，尿比重降低血清钠降低RBC，HB，Hct升高NPN，BUN升高处理原则去除病因补液：等渗液或高渗盐水轻、中度缺钠：补5%GNS溶液重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶后胶），再补高渗液

补钠量mmol=[血钠正常值–血钠测得值]×体重×0.6（女0.5）

注意:NaHCO3、K+补充

课堂练习1.低渗性缺水：2.等渗性脱水时体液的主要改变A．细胞内液急剧减少B．细胞外液急剧减少C．细胞内液高渗D．细胞内液低渗E．细胞内液和细胞外液同时急剧减少3.口渴、尿少、比重高、皮肤弹性差系A．高渗性脱水B．低渗性脱水C．等渗性脱水D．高血钾症E．低血钾症4.低渗性缺水补液时所需溶液的性质?课后习题5.低渗性缺水的表现是：

A.口渴B.血液稀释C.血钠增高D.尿比重下降

E.尿比重升高

6.关于等渗性缺水，下列哪项不正确？

A.口渴不明显B.水、钠急剧丧失C.血清钠明显降低D.外科临床最多见E.治疗以补充生理盐水为主高渗性缺水hypertonicdehydration原发性缺水，失水>失钠血钠浓度>150mmol/L

血浆渗透压>310mmol/L

病因摄入水分不足水分丧失过多

病理生理失水>失钠ECF高渗ADH↑水吸收↑尿少口渴感饮水↑ECF细胞内液外移ICF↓ECF量回升渗透压回降脱水热脑细细胞脱水皮肤蒸发减少散热减少高渗性缺水时的体液分布高渗性缺水

正常体液分布ECF细胞间液血液ICFECF病理生理>6%重度脱水体重下降程度临床表现上述症状和意识障碍，甚至高热4%~6%中度脱水烦渴、口唇干裂、眼窝凹陷；乏力、皮肤弹性差2%~4%轻度脱水口渴高渗性缺水临床表现高渗性缺水诊断检查尿钠升高，尿比重升高RBC，HB，Hct升高血清钠升高＞150mmol/L处理原则去除原因，补液补液种类低渗液（0.45%氯化钠），5%Gs补液量*根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml*按血清钠浓度计算，补水量ml=（血清钠测得值–血清钠正常值）×体重×4再加2000ml生理需要量注意：适当补钠及补钾（血液浓缩）三型缺水的比较高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水机制水摄入不足丢失过多体液丧失单纯补水水钠等比例丢失体液特点ECF高渗，细胞内液丢失为主ECF低渗，细胞外液丢失为主ECF等渗对机体的影响口渴明显、尿少、脑细胞脱水，易出现脑出血和脱水热循环血量不足，易出现休克和脑细胞水肿口渴、血容量不足休克缺水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性缺水

等渗性缺水低渗性缺水正常体液容量ECF高渗性脱水可否转变为低渗性脱水？低渗性脱水可否转变为高渗性脱水?低钾血症病因钾摄入不足钾丢失过多钾由细胞外进入细胞内临床表现1.肌无力---严重时出现呼吸肌麻痹，软瘫等2.疲倦、昏睡，意识混乱等神经系统症状

3.消化道症状--口苦、恶心呕吐、肠麻痹4.心脏传导及节律异常5.碱中毒反常性酸性尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性低钾血症低钾血症低钾血症的心电图变化

处理原则治疗原发病，补钾尽量口服禁止推注静脉滴注者需注意不宜过浓，浓度﹤40mmol/L（0.3%）；不宜过快，速度﹤20mmol/L～40mmol/L或60滴/分；不宜过早，见尿补钾：尿量﹥40ml/h或500ml/d不宜过大，补钾量：3～6克；严重缺钾补6～8克常用10%KCl,伴有酸中毒或有肝功能损害，改用谷氨酸钾（碱性）高钾血症Hyperkalemia血K+﹥5.5mmol/L病因钾摄入过多钾排泄减少细胞内钾释出过多高钾血症临床表现神经肌肉应激性改变心肌应激能力下降辅助检查心电图改变：T波高而尖、QT间期延长、随后出现QRS波、PR间期延长高钾血症处理原则治疗原发病停止输注或口服含钾药物对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙降低血清钾浓度⒈输注5%NaHCO3⑴高渗能增加血容量⑵碱性使K+移入细胞内或由尿排出⑶钠对K+有对抗作用⒉25%葡萄糖溶液100ml~200ml，每3~5g糖加入正规胰岛素1u静脉滴注，使K+移入细胞内⒊口服阳离子交换树脂⒋腹膜透析或血液透析降低血清钾浓度总结：补液原则(补充案例）能口服者尽量口服静脉补液首先扩容首选平衡液晶:胶=2～3:1先快后慢先浓后淡先盐后糖(高渗缺水例外)见尿补钾(尿>40ml)分次补充，观察调整。

第五节酸碱平衡失调酸碱平衡及调节体液平衡的调节血浆正常PH：7.35~7.45缓冲系统:HCO3-/H2CO3脏器调节肺:调节CO2肾脏:Na+-H+交换、HCO3-重吸收、分泌NH4+、排泌有机酸酸碱平衡失调分类HCO3-H2CO3CO2CP↓PH↓代谢性酸中毒CO2CP↑PH↑代谢性碱中毒PCO2↑PH↓呼吸性酸中毒PCO2↓

PH↑呼吸性碱中毒代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)体内HCO3-原发性减少，外科最常见[病因]代谢性产酸过多碱性消化液大量丢失肾功能不全：HCO3-重吸收减少，H+排出增多临床表现随病因不同而不同常伴有中、重脱水症状典型症状1、呼吸深而快，高达40~50次/分，呼气带有酮味2、面色潮红、心率加快、血压偏低3、严重可有神志不清、昏迷[辅助检查]1、动脉血PH低于7.352、CO2CP降低，PCO2轻度降低处理原则治疗原发病，逐步纠正16mmol/L﹤血浆HCO3-<18mmol/L病因治疗和纠正脱水血浆HCO3-﹤10mmol/L碱性药物治疗，5%NaHCO3注意低钙、低钾代谢性碱中毒

（metabolicalkalosis)体内HCO3原发性增多[病因]幽门梗阻伴呕吐：胃液丢失大量H+、CI+，低氯性碱中毒严重低血钾：H+、K+交换碱性药物摄入过多某些利尿剂的使用临床表现轻度：无特殊，被原发病掩盖重度：伴有低渗性脱水的缺钠、缺电解质的表现，低血钠、低血钙特征改变：呼吸浅而慢[实验室检查]动脉血PH高于7.45CO2CP增高，PCO2轻度增高处理原则治疗原发病轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正重型：慎用盐酸精氨酸或盐酸（CO2CP及血清电解质监测下）处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙呼吸性酸中毒（Respiratoryacidosis)肺泡通气不足以致体内CO2不能排出或吸入过多CO2而引起高碳酸血症[病因]呼吸中枢受抑制胸部活动首受限慢性阻塞性肺疾病临床表现呼吸困难、胸闷、气促、紫绀持续性头痛、嗜睡、谵妄、甚至昏迷反射减低，迟缓性麻痹突发心室纤颤，甚至死亡[诊断检查]PH<7.35PCO2>45mmHg处理原则治疗原发病解除呼吸道梗阻，改