菌痢护理和查房

细菌性痢疾

bacillarydysentery

感染性疾病科护理查房2010.81【概诉】

细菌性痢疾（bacillarydysentery，简称菌痢）是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重感及粘液脓血便为特征。2【病原学】痢疾杆菌：肠杆菌科志贺菌属，志贺菌属分为4个群：A群：痢疾志贺菌：外毒素最强B群：福氏志贺菌C群：鲍氏志贺菌D群：宋内氏志贺菌48个血清型，群、型间无交叉免疫我国以B为主，发达国家以D为主G－、无荚膜、无鞭毛，有菌毛对理化因素抵抗力低于其他肠道杆菌，对酸敏感；日光30分钟、煮沸2分钟3各型痢疾杆菌均可产生内毒素（endotoxin）,是引起发热、全身毒血症及休克的主要原因;痢疾志贺菌(A群)还产生外毒素（exotoxin）,具有神经毒、细胞毒与肠毒素作用,从而引起更严重的临床表现。4【流行病学】

传染源（sourceofinfection)：病人及带菌者。

传播途径(routeoftransmission)：消化道传播。

易感性：人群普遍易感，免疫力短暂而不稳定,易重复感染或复发。流行特征：终年散发，夏秋季多发，儿童及青壮年发病率最高。

5传染源为患者及带菌者。带菌者是比病人更为重要的传染源。通过生活接触、食物、水、苍蝇和手经口感染。因此称为"粪--口"途径。生活接触如门把手、被单、床铺、玩具、桌椅等；这些物品都有一定的痢疾菌检出率。手被污染的带菌率可高达15％，因此脏手起着重要的传播作用、尤其是小儿。不论是菌痢患者还是带菌者，如果从事饮食、食品行业，炊事员、保育员，供水等工作，污染食物或水源后可引起暴发流行，对人群威胁较大。6【发病机制】

痢疾杆菌致病必须具备3个条件：

1.吸附：介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原

2.繁殖：侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力

3.毒素：侵袭、繁殖后可产生毒素7

1、侵袭力：菌毛—有利于菌粘附至肠粘膜2、毒素：加重局部和全身症状内毒素作用于肠壁通透性增加粘膜弥漫炎症、浅表溃疡局部全身内毒素血症外毒素（A群1型）与内毒素协同作用8

痢疾杆菌

消化道胃酸正常菌群肠粘膜分泌型IgA细菌清除营养不良暴饮暴食胃酸缺乏

细菌侵入结肠上皮细胞、基底膜及固有层繁殖、产毒素病理变化9

痢疾杆菌外毒素内毒素结肠粘膜炎症反应固有层小血管循环障碍结肠粘膜炎症、坏死、溃疡腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重肾上腺髓质、刺激交感神经系统和网状内皮系统

释放各种血管活性物质，引起急性微循环障碍畏寒、发热感染性休克、中毒性脑病10【发病机制】

细胞毒素:

粘膜的破坏、坏死、脱落溃疡形成粘液脓血便

肠毒素:肠壁通透性增加病初的水样腹泻

神经毒素:

肠壁植物神经、肠道功能紊乱、肠蠕动增强腹痛和里急后重

内毒素：

血管活性物质增加微血管痉挛、缺血性缺氧、无氧代谢增加、酸性代谢产物增加瘀血性缺氧、血管通透性增加血浆外渗、回心血流减少发热、休克、DIC、多脏器功能衰竭外毒素毒素11【病理学】

菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。急性期的病理变化为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血、水肿，分泌大量粘液脓性渗出物。肠粘膜上皮细胞坏死脱落形成表浅溃疡，很少并发肠出血和肠穿孔。12

中毒型则结肠局部病变轻，但全身可有多脏器的微血管痉挛及通透性增加。

【病理学】急性菌痢病理变化13【病理学】

慢性期则肠粘膜水肿、肠壁增厚、溃疡不断形成与修复、引起疤痕与息肉，甚至肠腔狭窄。

伪膜性肠炎14临床表现机理：

毒血症→→全身中毒症状、WBC增加肠管蠕动亢进→→腹痛、腹泻神经末梢、肛门括约肌→→里急后重15【临床表现】潜伏期：数小时至7d，一般1d－2d。临床分型：普通型（典型）：起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状。腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或粘液便，左下腹部压痛。

（腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽）轻型（非典型）：症状轻，可仅有腹泻、稀便。中毒型：

2－7岁儿童多见，起病急，肠道病变和消化道症状不明显，全身中毒症状严重，高烧、惊厥、昏迷、呼衰、心衰。分三型。慢性：急性反复发作或迁延不愈病程超过2个月。腹痛、腹胀、腹泻或便秘交替出现，粘液便或少量脓血，可急性发作。16临床分型：中毒型：全身小血管通透性↑肠道症状可不明显，肛试子＋。分三型

休克型(周围循环衰竭型)：感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴急性呼吸窘迫症（ARDS）。常伴腹痛、腹泻。

脑型(呼吸衰竭型)：脑水肿甚至脑疝的表现，如烦燥不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有ARDS。可伴有不同程度的腹痛、腹泻。

混合型：具有以上两型的临床表现。17【实验室检查】1．血常规白细胞计数和分类↑，慢性患者有轻度贫血。2.大便检查取材：新鲜大便的粘液及血液部分大量WBC3.大便培养：诊断和鉴别主依据4.结肠镜检：慢性患者18【诊断依据】流行病学史临床表现实验室检测

19【诊断原则】根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断，确定诊断须依靠病原学检查。20【诊断类型】疑似病例：腹泻，有脓血便或粘液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其它原因引起的腹泻者。临床诊断病例：同时具备流行病、典型临床表现和白细胞或脓细胞≥15/HPF(400倍)，可见红细胞、吞噬细胞，并排除其他原因引起之腹泻。确诊病例：临床诊断病例并具备病原学依据21【治疗】

一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液病原治疗：根据病情，可选择一或两种抗菌药物喹诺酮类头孢菌素氨基糖甙类磺胺类22痢疾杆菌耐药性敏感药物头孢菌素（如头孢三嗪、头孢噻肟）喹诺酮类（如氟派酸、洛美沙星）氨基糖甙类（丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素等）耐药率较高的药物大环内酯类的乙酰螺旋霉素β内酰胺类的青霉素糖肽类的新生霉素和万古霉素23中毒性菌痢的治疗抗感染：选择敏感抗菌药，联合用药，静脉给药。对症治疗，退热以物理降温为主，酌加退热剂。躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用糖皮质激素防治脑水肿与呼吸衰竭（降低颅内压；吸氧）24个案护理病例介绍25【一般情况】

姓名：赵某某籍贯：湖南省性别：男性职业：职员年龄：46岁民族：汉族婚姻：已婚病史叙述者：本人

入院日期：2010-7-88：30初步诊断：细菌性痢疾26【一般情况】主诉：腹泻一日现病史：患者昨日晚餐可疑不洁饮食(冰镇西瓜、烤串）6小时后开始出现腹痛、腹泻，约10余次，呈黄色稀水便，伴有脓血便，未见黏液。伴阵发性脐周绞痛，大便后缓解，无恶心、呕吐，有发热，体温最高39.5摄氏度，无畏寒、寒战，无咽痛，咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、排尿困难，有头晕、乏力。来我院行进一步治疗。患者自发病以来神智清楚，饮食、睡眠差，体重减轻6斤。27【一般情况】流行病学史：近期有外出史（新疆）、有可疑不洁饮食（羊肉串、手抓饼）同餐者有类似表现。既往史：否认肝炎、结核史及密切接触史；无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认重大外伤史；否认输血史；按时行预防接种；否认食物、药物过敏史。28【一般情况】个人史：生于湖南，久居北京，否认疫区、疫水接触史，吸烟史20年，每日20支，偶尔饮酒史。婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，未育。家族史：父亲病故，死于肺癌；母亲病故，死于冠心病。否认家族遗传性疾病史。29【体格检查】一般生命体征：T：39.5℃P：102次/分R：22次/分BP:85/55mmHg查体：患者面色苍白，全身皮肤粘膜完好，无出血点。头颅外形正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏。颈软，无抵抗，心律齐，两肺未闻及干湿啰音。肝脾未触及，左下腹压痛。肠鸣音6次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。30【辅助检查】

血常规：WBC:18.3×109/L，N:75.2%，L:18.7%,RBC:6.55x1012/L,HB:127g/L,PLT:127×109/L。便常规:红色便，见脓血，镜检红细胞>15个/HP，动力试验（—）。生化、电解质：大致正常。

腹部B超：未见异常。31【治疗】初步诊断：细菌性痢疾。治疗：给予左氧氟沙星、依替米星配合双岐杆菌活菌及地衣芽胞杆菌治疗。2天后体温正常。大便培养为福氏志贺痢疾杆菌。治疗4天，痊愈出院。32护理措施33【护理问题】腹泻舒适的改变：腹痛体温过高组织灌注量改变（外周血管）营养失调：低于机体需要量34【腹泻】诊断依据1.稀水样脓血便，每天十余次伴里急后重。

2.肠鸣音亢进35【腹泻】护理目标1.病人诉大便次数减少，大便恢复正常。

36【腹泻】护理措施评估腹泻程度、记录每天大便次数、颜色、性状和量遵医嘱给予抗生素，并观察其效果。给予易消化、纤维素含量少的流质、半流质饮食，如面条、稀饭等。避免辛辣、生冷、硬的食物。嘱病人多饮水及含钾、钠高的果汁及饮料。遵医嘱补充液体及热量。每次便后进行肛周皮肤护理：便后用温水洗抹，必要进涂植物油，并嘱病人便纸要清洁、柔软。37【腹泻】护理评价患者无腹痛及里急后重感腹泻有所改善

38【舒适的改变：腹痛

】诊断依据

病人自诉腹痛面部表情痛苦39

【健康宣教】在急性发作时要及时隔离和治疗。急性发作期禁食多渣、油腻、油炸的食物及辛辣刺激等食物，忌食生冷食物。高热期间，宜清淡素净的流质及半流质饮食。腹泻较甚，宜大量补充水分。腹泻止后，可给予清淡而易于消化的少渣软食。平时要注意饮食及手的卫生。56细菌性痢疾的预防

57经常性预防措施1、管理传染源

早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底治疗。2、切断传播途径：

应抓好“三管一灭”(饮水、食物、粪便的卫生管理及灭蝇)，搞好饮水和食品卫生。3、保护易感人群58管好饮食：不吃腐败变质食物；不吃苍蝇叮爬过的食物；不暴饮暴食；不喝生水；饭前便后要洗手；隔夜饭菜和买回的熟食要重新煮沸；餐具、食物要防蝇；餐具要煮沸消毒；生熟刀板要分开；生食瓜果要洗涤消毒；杜绝生吃水产品。59管好水源：自来水要按规定消毒；不喝生水；不到被污染的河、塘水中取水、洗澡；不在河边洗刷肠道传染病的衣服、用具和便桶；防止粪便、农药、脏水污染水源；使用河水的地方，应划分饮水段和用水段。

60管好粪便：粪便要进行无害化处理；不施鲜肥；病人的呕吐物和排泄物未经消毒，不得乱倒。消灭苍蝇：保持室内外环境卫生，消除和控制苍蝇孳生地；采取各种措施消灭苍蝇、蟑螂、老鼠。及时报告：发现肠道传染病病人，须立即去医院隔离治疗，并按要求报告疾控部门。61

病人的管理一般病人隔离治疗至便培养２次阴性;

托幼、餐饮业者培养3次阴性；

带菌者调离托幼、餐饮业。62【隔离消毒措施】采取肠道隔离至临床症状消失后1周或2次粪培养阴性止。尤其要加强患儿粪便、便器及尿布的消毒处理。向家属解释隔离消毒的重要性，具体指导消毒方法，使其自觉遵守，配合好医院的各项隔离消毒制度。63肠道门诊消毒隔离工作要求64肠道门诊布局的相关要求肠道门诊专区、专室工作人员与病人出入口应当分开，并划分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉并且有醒目的标示。各区卫生洁具专用，诊疗区有病人专用的蹲式厕所，有明显标识。65肠道门诊布局的相关要求清洁区：包括一更衣室、值班室等，发现有污染或可疑被污染时应立即进行消毒处理。半污染区：包括二更衣室、浴室等，半污染区应每天用消毒液喷雾或洗擦1~2次。污染区：候诊室、挂号、诊疗室、观察室、专用小药房、专用化验室、专用厕所等，污染区内除做好经常性消毒工作外，每天进行2次彻底消毒（包括空气、物体表面等）。有医疗废物集中暂存场所，并有明显标示。66工作人员的卫生要求消毒人员要相对固定，专区至少有2名专职或兼职消毒人员；专室至少有1名。消毒人员每年定期参加消毒知识培训1次，持培训合格证上岗。67工作人员的卫生要求工作人员的防护：工作人员进入污染区接触病人时应穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套，穿胶靴。离开时，脱去隔离衣、胶靴、口罩，并消毒手。68设施配置的相关要求专区：必须达到“四固定，六分开”的工作要求，孔床设置两张以上，观察床必须设置三张以上。

（“四固定”是指：“人员固定、诊室固定、医疗器械设备固定、门诊时间固定”；“六分开”是指：“挂号、候诊、检验、收费、取药、厕所分开”。）专室：必须达到“四固定，四分开”，孔床必设置一张以上，观察床必须设置二张以上。

（“四固定”指：“人员固定、诊室固定、医疗器械设备固定、门诊时间固定”；“四分开”指：“挂号、候诊、检验、厕所分开”。）

69设施配置的相关要求肠道门诊必须设有流动水洗手装置，水龙头开关为非手触式。安装纱窗、纱门，采用有效的防蚊蝇措施。保持诊疗环境整洁，禁止使用易于被污染、藏污纳垢、不便清洁、不便于卫生与消毒处理的地垫、水龙头及门把手包绕物。70消毒隔离管理要求制定消毒隔离制度，并熟练掌握、严格执行。制定消毒隔离工作程序，并张贴在醒目位置。诊区内要做到无蝇、无蚊、无蟑、无鼠。71消毒隔离物品要求1、洗手用品：肥皂流动水（手专用洗涤剂），手快速消毒剂2、防蝇用品：气雾杀虫剂、蝇拍、镊子3、喷雾器：（大、小各1个），现场使用正常4、呕吐物容器（1张床至少准备2个，要有刻度、带盖）5、消毒剂：“84”消毒液或健之素、漂白粉（必备）72消毒隔离物品要求6、个人防护用品：隔离衣（≥4件）、口罩、帽子、胶靴（≥2双）、手套（长橡胶手套≥2双，一次性手套≥10双），使用后及时补充7、其他：医疗垃圾袋、刻度量杯、G-1消毒液试纸，专用消毒桶（至少1个，带盖）73消毒隔离工作要求诊室每天应进行常规预防性消毒工作，包括台面、地面、门把手、水龙头等。工作结束后都应对环境、物品进行终末消毒。物体表面、地面消毒用有效氯为500mg/L的含氯消毒剂溶液消毒2次/日；门把手随时进行消毒（500mg/L的含氯消毒剂）空气消毒可用紫外灯每天消毒两次，每次消毒30分钟，要有记录备查。74接诊可疑“急性肠道感染”病人后更换隔离衣和床单，按照消毒→清洗→消毒的程序要求，严格处理后再行使用。用2000mg/L含氯消毒剂消毒对被污染的物品及环境进行消毒。病人的吐泻物与漂白粉按4：1的比例拌匀后，静置2小时后倒弃。盛病人吐泻物的容器如便盆、痰盂等用5000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。病历和化验单等用福尔马林熏蒸、紫外线照射或微波消毒。用肥皂流动水洗手。75可疑病例的消毒范围是被呕吐物、排泄物污染过的区域，重点是厕所；确诊病例原则上是病人到过的所有场所进行消毒处理。隔离原则：对疑似病人和确诊病人应当尽早采取隔离措施，分开安置、单间隔离，原则上不设陪护，不得探视。留观病人要做好随时消毒，病人离开后对物品、环境进行终末消毒，废弃物按照医疗废弃物处理。76常用消毒剂量1、通道：1000mg/L~2000mg/L的含氯消毒剂溶液喷雾。2、地面、墙壁、门窗：1000mg/L~2000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150ml/m2~300ml/m2，水泥墙、木板墙、石灰墙为100ml/m2，对上述各种墙壁的喷洒消毒剂溶液不宜超过其吸液量。地面消毒先由外向内喷雾一次，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷雾一次，作用时间应不少于60min。3、衣服、被褥：耐热、耐湿品煮沸消毒30min，或用流通蒸汽消毒30min,或用250mg/L~500mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min；不耐热的毛衣、毛毯、被褥、化纤尼龙制品等，用15%过氧乙酸熏蒸，7ml/m3（1g/m3）加热熏蒸1h~2h,或将被消毒物品置环氧乙烷消毒柜中，在温度为54℃，相对湿度为80%条件下，用环氧乙烷气体（800mg/L），消毒4h~6h，或用高压灭菌蒸汽进行消毒。774、病人排泄物和呕吐物：稀薄的排泄物或呕吐物，每1000ml可加漂白