胆石肠梗阻护理查房-课件

护理查房普外科护理查房普外科1肠梗阻的定义：

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻（Intestinalobstruction）。是常见的外科急腹症之一，其发病率仅次于胆道疾病和急性阑尾炎，列第三位。

胆石性肠梗阻是由胆结石进入胆道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻，本病临床罕见，起病隐匿，病程初期常呈间歇性发作，且X线检查并非每个病人都有典型表现，只有10%～75%的病人在术前获得诊断。肠梗阻的定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠2按肠梗阻发生的基本原因可分为三类：病因及分类：

1、机械性肠梗阻

2、动力性肠梗阻

3、血运性肠梗阻按肠梗阻发生的基本原因可分为三类：病因及分类：3

1、机械性肠梗阻：主要原因包括：（1）肠腔堵塞1、机械性肠梗阻：主要原因包括：（1）肠腔堵塞4（2）肠管外受压（2）肠管外受压5（3）肠壁病变

（3）肠壁病变62、动力性肠梗阻：由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄。常见急性弥漫性腹膜炎、腹部手术或感染引起的麻痹性肠梗阻，痉挛性肠梗阻甚少见。2、动力性肠梗阻：由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，73、血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继发肠麻痹而使肠内容物不能运行。

3、血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障8又可按肠壁有无血运障碍，分为:

（1）单纯性肠梗阻

（2）绞窄性肠梗阻又可按肠壁有无血运障碍，分为:9

（1）单纯性肠梗阻：是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍（2）绞窄性肠梗阻：是因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞等引起

10还可按部位分为高位、低位两种。根据梗阻程度分为完全性和不完全性。按发展过程的快慢可分为急性和慢性。还可按部位分为高位、低位两种。根据梗阻程度分为完全性和不完全11胆石肠梗阻护理查房--课件12肠梗阻的临床表现：

腹痛共有呕吐表现:腹胀停止排气排便

肠梗阻的临床表现：131、腹痛：表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗阻所在部位，腹部发作时可伴有肠鸣音，自觉有“气块”在腹中窜动并受阻于某一部位。1、腹痛：表现为阵发性绞痛，疼痛多在腹中部也可偏于梗阻所在部142、呕吐：肠梗阻早期呕吐成反射性，吐出食物或胃液。高位梗阻时呕吐频繁吐出物主要为胃及十二指肠内容物，低位梗阻时呕吐出现迟而少，吐出物可成粪样。结肠梗阻时呕吐到晚期才出现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出样。2、呕吐：肠梗阻早期呕吐成反射性，吐出食物或胃液。高位梗阻153、腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。腹部隆起不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点3、腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻164、停止自肛门排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便，但梗阻早期，尤其是高位肠梗阻，可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体，仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻的存在。4、停止自肛门排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排17胆石性肠梗阻临床表现为急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性肠梗阻，其症状和体征与其他原因所引起的机械性肠梗阻相似，病程初期为部分性梗阻，症状较轻，表现为阵发性腹部绞痛，伴有恶心呕吐，这是胆石堵塞内腔较大的近端肠管，刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致，随结石下降，梗阻平面降低，症状亦随病程进展而有所变化，如肛门停止排气排便，腹胀进行性加重，腹部压痛，板状腹，少数病人出现黄疸和消化道出血等，症状与体征随病程进展而变化是本病的特征性表现。胆石性肠梗阻18肠梗阻患者如出现以下表现，应考

虑绞窄性肠梗阻的发生：

1、腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频繁而剧烈。

2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。

3、腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触及有压痛的包块。4、有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。5、呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6、经积极非手术治疗症状体征无明显改善。7、腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢，且不因体位、时间而改变位置。肠梗阻患者如出现以下表现，应考

虑绞窄性肠梗阻的发生：19五、辅助检查：实验室检查：肠梗阻后期，因脱水和血液浓缩而使血红蛋白值及红细胞压积升高。合并电解质酸碱失衡时可有血钠、钾、氯及血气分析值的变化。五、辅助检查：实验室检查：肠梗阻后期，因脱水和血液浓缩而使血202.X线检查：一般在肠梗阻发生4-6小时后，立位或侧卧位X线平片可见胀气肠袢及数个阶梯状排列的气液平面。绞.窄性肠梗阻时，可见孤立、突出、胀大的肠袢，其位置不受体位、时间的影响而改变。胆石肠梗阻护理查房--课件21胆石肠梗阻护理查房--课件22胆石肠梗阻护理查房--课件23胆石肠梗阻护理查房--课件24胆石肠梗阻护理查房--课件25胆石肠梗阻护理查房--课件26治疗原则：治疗原则是解除梗阻和矫正全身生理紊乱。非手术治疗适用于粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻以及肠套叠早期病人，其基本方法包括：禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛、矫正体液失调、防止感染和中毒。手术治疗适用于绞窄性肠梗阻、非手术治疗无效的肠梗阻、或必须用手术解除梗阻的肠梗阻（如肿瘤、肠畸形等）。治疗原则：27胆石肠梗阻护理查房--课件28病例汇报姓名：郭祖强性别：男，年龄：62岁诊断：1.急性胆石性肠梗阻；2.胆囊十二指肠内瘘；3.慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石；4.2-Dm病史：系“右上腹疼痛20余年再发加重6天伴呕吐”于2051.1.15入院，来时T:36.6.P:107次/分.R:20次/分,BP:116/73mmHg，医嘱予以禁食水，补液制酸及抗炎治疗，完善相关检查，明确诊断，控制血糖，行彩超及CT提示胆囊结石，胆囊积气，胆囊内大结石消失，查MRCP提示肝门胆管受压变形，立腹平片及CT提示肠梗阻。病例汇报姓名：郭祖强性别：男，年龄：62岁29于1月23日10:10在全麻下行:“小肠切开取石+肠减压+胆囊切除+十二指肠内瘘关闭+腹腔引流术”手术顺利，安返病房，术后予以补液抗炎制酸营养支持治疗。BP100-110/60-70mmHg，P60-70次/分，SPO296-99%,毛糖在5.8-19.8mmol/L1月24日给予抑制胰腺分泌对症治疗，1月25日加予肠外营养治疗，2月1日行肠内营养治疗，现患者切口敷料外无渗血，病例汇报于1月23日10:10在全麻下行:“小肠切开取石+肠减压+胆30已排气排便，胃管于1月30日拔除后未诉腹痛腹胀不适主诉，肝下引流管引流淡血性液体于2月1日拔管，十二指肠残端旁引流管于2月3日拔除，尿管已拔除，小便自解，鼻肠管.腹腔双套管于2月4日拔除，已进半流质饮食，现无发热、无胸闷呼吸困难无腹痛腹胀。已排气排便，胃管于1月30日拔除后未诉腹痛腹胀不适主诉，肝下31

术前护理诊断及措施

32（1）护理目标：病人能正确对待手术治疗，使用有效的应对方式，能够积极配合各项相关检查及术前准备。（2）护理措施

1)热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度，介绍责任医生及护士。

2)根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。3)讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。

4)向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。

5)告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。

(3）护理评价：患者对术前准备和注意事项有所了解，能主动配合完成术前各项检查和准备。知识缺乏与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。知识缺乏与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。33术后护理诊断及措施胆石肠梗阻护理查房--课件341、疼痛

与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。2、有体液不足的危险与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。

3、体温过高与胆囊炎症有关4、引流管失效的可能与引流管有关5、舒适的改变与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关

6、营养失调:低于机体需要量与长时间发热及摄入不足有关

7、皮肤完整性受损有关与长期卧床有关8、潜在并发症出血，消化瘘及感染1、疼痛与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。35①酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；②低血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。③视力模糊，与血糖控制不好，眼底血管病变有关。④潜在出血，心力衰竭，猝死，心律失常与治疗用药有关。9、潜在并发症①酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应361、有体液不足的危险与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。（1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量＞30ml／h.（2）护理措施1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。2)病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。4)准确记录24小时的尿量。（3）护理评价：患者未出现体液不足的症状。1、有体液不足的危险与术中失血，体液大量丢失，术后放372、疼痛与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关（1）护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。（2）护理措施1）协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。3）患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。4）鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。5）心理护理向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。6）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。（3）护理评价：患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。2、疼痛与手术所致的组织损伤，腹部383、体温过高与手术吸收热或感染有关（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。（2）护理措施1）密切观察患者体温变化。

2）遵医嘱合理使用抗生素。

3）患者痰液难以咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，并协助拍背咳痰，预防肺部感染。

4）及时更换切口敷料，观察伤口愈合情况。

5）每天两次做好导尿管护理，更换引流管注意无菌操作，注意观察引流液的色、量、质，并准确记录。（3）护理评价：患者体温恢复正常，导尿管拔除后小便能自解，尿色清，伤口愈合良好。3、体温过高与手术吸收热或感染有关394、舒适的改变与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关。（1）护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。（2）护理措施

1）术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位，鼓励病人早期活动，以利于肠蠕动的恢复，防止肠粘连。

2）出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。

3）向患者说明疼痛的必然性，向患者提供缓解疼痛的方法如转移注意力，指导放松疗法4)予以气压治疗，防止下肢深静脉血栓的发生。（3）护理评价：患者主诉恶心症状有所减轻，不适感有所缓解。4、舒适的改变与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关。405、引流失效的可能：（1）妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，每日予以更换引流袋，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。观察引流物的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。（2）妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时减重对咽部的刺激，以及受压、脱出影响减压效果

，予以口腔护理BID，防止口腔感染

的发生。（3）颈静脉置管期间要妥善固定置管，严格无菌操作，按时换药，防止感染、脱落，保持通畅。（4）鼻肠管妥善固定，定时冲洗，防止堵塞。5、引流失效的可能：416、营养失调:低于机体需要量与禁食、消化道功能紊乱有关。（1）护理目标：保证患者日常营养需求。（2）护理措施

1）根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。

2）禁食期间遵医嘱予以补液，保证输液通畅，输注人血白蛋白，给予肠内外营养支持，促进恢复。肠内外营养期间按时监测血糖。

3）术后禁食、胃肠减压，注意观察胃肠减压引流液的量、颜色和性状。若肛门已排气、蠕动恢复后，停止胃肠减压，给予半量流食，进食后无不适，三天后改半流食，十天后进软食。（3）护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状。6、营养失调:低于机体需要量与禁食、消化道功能紊乱427、皮肤完整性受损目标：患者皮肤清洁，无破损

(1)提供相关知识

(2)保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤。(3)注意引流管周围皮肤的护理，及时更换被引流液浸湿的敷料，防止引流液刺激和损伤皮肤。评价：患者皮肤完整7、皮肤完整性受损438、并发症的预防和护理

1、出血的预防和护理

（1）卧床休息；

（2）改善和纠正凝血功能，遵医嘱使用维生素K110mg肌注Bid；

（3）加强观察：术后早期腹腔引流管引出血性液增多，每小时超过100ml，持续三小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大、伴面色苍白，脉搏细数、血压下降等，提示可能有腹腔内出血，应及时报告医生。可遵医嘱使用外用药物或其他药物治疗。观察生命体征，腹部症状与体征，注意切口敷料及引流情况，及时发现有无切口感染及消化漏等并发症的发生。8、并发症的预防和护理

1、出血的预防和护理

（1）卧床休息443、感染的预防和护理目标：住院期间患者无感染发生。（1）取合适体位：半坐卧位或斜坡卧位，利于引流和防止渗液积聚膈下发生感染。

（2）皮肤护理：每日清洁、消毒腹壁引流管口周围皮肤，覆盖无菌纱布，保持局部干燥，防止引流液侵润皮肤引起炎症反应。

（3）定期更换引流袋，严格执行无菌操作。

（4）保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压、滑脱。胆石肠梗阻护理查房--课件455、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。6、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，每天温水洗澡。平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。7、保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。8、嘱病人戒烟，吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。效果评价：目标达到胆石肠梗阻护理查房--课件46①酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；②低血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。③视力模糊，与血糖控制不好，眼底血管病变有关。④潜在出血，心力衰竭，猝死，心律失常与治疗用药有关。目标：无发生并发症措施：①按时服药。②告知患者饮食控制的重