胆总管结石疾病研究报告

胆总管结石疾病争论报告疾病别名：胆总管结石所属部位：腹部就诊科室：肝胆外科病症体征：肝内胆管结石，肝脏肿大，腹肌强直疾病介绍：什么是胆总管结石？胆总管结石是怎么回事？胆总管结石多位于胆总管的中下段，但随着结石增多，增大和胆总管扩张，结石积存或上下移动，常累及肝总管，胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石，胆总管结石的来源分为原发性和继发性，原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成局部，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管，继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管(一)发病缘由继发性胆总管结石〔28%〕：外形，大小，性状根本上与同存的胆囊结石一样或相像，数量多少不一，可为单发或多发，假设胆囊内多发结石的直径较小，并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管，肝总管或左右肝管原发性胆总管结石〔35%〕：是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明白，目前争论结果认为这种结石的生成与胆道感染，胆汁淤滞，胆道寄生虫病有亲热关系，结石外观多呈棕黑色，质软，易碎，外形各异，大小及数目不一，有的状如细沙或不成形的泥样，故有泥沙样结石之称，这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石，经分析其主要成分为胆红素，胆绿素和少量胆固醇以及钙，钠，钾，磷，镁等矿物质和多种微量元素，在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙，此外尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架，有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮，虫卵和细菌聚拢等(二)发病机制本症可能引起的病理变化根本上打算于两个因素：①梗阻是否完全：视结石的大小和部位而有不同，亦与胆总管括约肌的功能状态有关②有无续发感染：常视结石的成因和性质而异，其炎症的范围和严峻性亦有甚大差异由结石而引起的胆总管堵塞通常是不完全或间歇性的，因结石在胆道内可以移动或滑动;但有时也可造成完全性的急性梗阻，自胆囊进入胆总管的继发性结石虽然体积较小，但所引起的梗阻常呈急性，特别是当结石嵌顿在壶腹部时，可能造成一时性的完全梗阻，相反，如为胆总管原发性结石，因系渐渐长大，后期虽可至巨大的程度，但因胆总管可有相应的代偿性扩张，一般不致引起完全梗阻，有时甚至可以完全没有梗阻病症，这与结石所处的部位有关，假设位于胆总管中段的结石一般仅有不完全梗阻，但嵌顿在壶腹部或堵塞在肝管内的结石有时可引起完全性梗阻病症体征：胆总管结石有什么病症？以下就是关于胆总管结石有哪些病症的具体介绍：打算于胆管之梗阻程度和有无感染，多数患者过去曾有一次或屡次急，慢性胆囊炎发作史或胆道蛔虫病史，然后在一次猛烈的胆绞痛后消灭黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和堵塞。胆石所致的胆道堵塞通常是不完全和非持续性的，完全性堵塞到底属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者1～2天开头有黄疸，且持续数天后即可渐渐消退，如胆总管内结石不能排出至十二指肠，则腹痛势必再发，并可再度消灭黄疸，且复发的次数往往愈趋频繁，程度亦多愈加严峻;但也有病例在一次发作后相隔10L～2CM直径以上，或者发作时仅有稍微腹痛而不复消灭黄疸者，少数病例于某次发作后可致胆道完全堵塞，黄疸持续不见消退，颜色甚深呈黄绿色，皮肤瘙痒显著，粪便呈陶土色，且有明显消瘦现象，与胰头癌很难鉴别，此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部;或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内，少数状况术中胆总管内见不到结石，其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出，然而，在结石移动的过程中，患者多有反复的胆绞痛发作史，发作时除堵塞外常并有胆道感染病症，胆囊不肿大，一般仍可与胰头部癌区分。患者发作时多无腹肌强直，但上腹部或右上腹可有轻度触痛，肝脏肿大，质地坚实，稍有触痛，但一般胆囊则多不行扪及，脾脏有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔悴，神情抑郁，时有消瘦现象，有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等。化验检查：胆总管结石要做什么检查？以下就是关于胆总管结石检查的具体介绍：在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和中性粒细胞增加等急性炎症的血液像，血胆红素增高和转氨酶增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现，假设较长时间的胆管梗阻，黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损，可消灭低蛋白血症和贫血征象。1.X混合结石，X线平片不能显示。2.口服或静脉胆道造影胆管的影像浅淡，难以作出准确诊断。3.B98%，但因受十二50%左右(1)，特别对十二指肠后段胆管难以显示，假阳性及假阴性率均较高。CTCTB80%左右，但难以显示胆管系统病理转变和结石数量，大小，分布等状况。ERCPPTC检查均可清楚显示胆管系统的全貌，能比较准确供给肝内外胆管和胆囊结石的大小，数量，位置以及肝内外胆管扩张，狭窄等病理转变状况，是获得术前准确诊断最重要的检查方法，ERCP根本无创，并发症较少，PTC为有创，并发症稍多，可依据病人和病变的具体状况选择，一般状况下多项选择择ERCP检查(2)。磁共振胆胰管造影(MRCP)无创，不需造影剂，可以良好显示胆，胰管的ERCPPTC的影像清楚。鉴别诊断：胆总管结石的诊断方法有哪些？胆总管结石要做什么鉴别诊断？以下就是关于胆总管结石鉴别诊断的具体介绍：诊断标准胆总管结石急性梗阻，炎症发作期，依据病史和典型表现，一般的临床诊断并不困难，但由于胆总管结石的病因，病理和治疗与整个胆道系统密不行分，因此对其诊断除了明确胆总管的结石和病理状况以外，还必需全面了解包括胆囊和肝脏在内的整个胆道系统的病理状况，是否存在胆囊和肝内胆管结石及其数量分布，有无肝胆管的狭窄，扩张和解剖变异，并发肝脓肿，肝硬化，肝组织萎缩等转变，以便选择合理的治疗方法，争取最正确效果，为此必需依靠现代影像学诊断。鉴别诊断以下疾患，凡可消灭右上腹苦痛和黄疸者，鉴别诊断时均应加以考虑：①先天性疾患：如胆总管囊肿，溶血性黄疸。②炎性疾患：如传染性肝炎，慢性胰腺炎，急性胆囊炎。③外伤性病变：如手术后胆总管的狭窄。④寄生虫病：如胆道蛔虫病，中华分支睾吸虫病。⑤癌肿：如肝癌，胰头癌，胃癌等。上述疾患，以传染性肝炎，胆道蛔虫病，胰头癌等比较常见，其鉴别要点略述如下。传染性肝炎患者有传染的接触史，在消灭腹痛和黄疸以前常有明显的先驱病症如全身乏力，食欲不振等，其腹痛为肝区的钝痛，多不放散，黄疸消灭快速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反响，本症患者起病初期即有体温上升，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加，肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。30岁以下，发病突然，绞痛猛烈，有阵发性加剧且有特别钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。50岁以上，发病隐晦，往往先消灭黄疸而前方伴有腹痛(以往无相像的腹痛黄疸史)，黄疸属进展性，可进展至甚深程度而无波动表现，其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状;尿中尿胆素原也常为阴性，因堵塞往往是完全性，腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，即使病程已久，通常也多无感染的病症，体温顺白细胞将始终正常;但其病变为进展性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现，范登白试验为直接强阳性反响，其他肝功能试验也符合堵塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。总之，对一个黄疸患者，应首先确定黄疸的类型性质，然后再依据各方面的检查确定其病变部位及缘由，一般而论，在病变初期结合病史和化验检查确定黄疸的类型应无困难，如已确定为堵塞性黄疸，则病变在胆管内者最常见的是结石或寄生虫，有时可为血块或黏液;病变在胆管壁者多是手术后的瘢痕狭窄，有时可为胆胰管括约肌之痉挛，或为硬化性胆管炎;病变在胆管外者主要是胰头癌，有时可为慢性胰腺炎或因胃癌，肝癌之转移性淋巴结压迫所致，此类不同病变均可引起堵塞性黄疸，通常均有手术指征，确实的病因往往在剖腹探查时即可明确，术前鉴别并不太重要。需要特别指出，胆道长期堵塞后可引起肝细胞损害，而肝细胞有病变时也可引起肝内毛细胆管堵塞，因此范登白试验二者均可呈双相反响，其他肝功能试验也都表现有肯定损害，致使肝细胞性黄疸与堵塞性黄疸之鉴别犯难，上述两种不同缘由的黄疸，因治疗原则根本不同，前者需要严格的内科治疗，后者必须准时手术，其鉴别诊断尤为重要，临床上必需依据各方面资料全盘考虑，反复推敲，才能得出正确的结论。并发症：胆总管结石的并发症有哪些？以下就是关于胆总管结石并发症的具体介绍：急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染，原发性胆管结石的临床表现大多与它有关，主要表现为右上腹痛，寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是混合性感染，当结石嵌顿于胆管下端即消灭急性化脓性胆管炎，经过消炎解痉治疗，局部炎症水肿消退，结石浮动，嵌顿解除，上述病症和体征消退，因而表现为波动性黄疸，B超可觉察肝内外胆管扩张或胆管结石;可有白细胞增多等试验室觉察，一般认为急性化脓性胆管炎应先进展消炎解痉利胆补液治疗，病症缓解后再行择期手术，但在非手术治疗过程中要严密观看，一旦消灭急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手术。胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能准时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症涉及四周组织而形成，以多发性小脓肿多见，可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长，本病经过短期非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，假设为布满性小脓肿，引流胆道即可，假设为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。胆道出血是原发性胆管结石的较严峻的并发症。胆源性肝硬化是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病，严峻时伴有门静脉高压，脾大及脾功能亢进，除有肝胆管结石的病症外，还有肝硬化和门静脉高压的表现，假设病人无门静脉高压症，则应尽早行胆道探查术，将肝内结石尽量取净，一局部病人肝功能可望恢复，假设伴有门静脉高压症则处理较简单困难，病人状况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理简单的肝内病变，否则应行分期手术，首先作胆道探查取石，再次行门静脉高压手术，最终处理简单的肝胆管手术，这类病人病情重，处理困难，病死率高，有时不管怎样做手术都预后极差，因而对于肝胆管结石最好在没有消灭病症或才消灭病症时即行手术，以削减肝功能损害。胆管癌大多数学者认为胆管癌的发生与原发性胆管结石有关，特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌，往往被原发性胆管结石的病症所掩盖，术前简洁漏诊，原发性胆管结石病人近来消灭上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位，腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚BCT检查可同时觉察肝内结石及肝内局限性或布满性占位性病变，根本可明确诊断，这类病人一般AFP为阴性，由于为肝胆管结石反复炎症纤维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬癌，内有较多的纤维结缔组织，主要为局部浸润性生长，肝内跳动性转移及远处转移较少，湖南医科大学附属其次医院肝胆外科近年手术觉察17例胆管细胞型肝癌，均伴有肝胆管结石，其中13例位于左半肝和左肝外叶，4例在右前叶或右后叶，行胆道探查和肝叶或半肝切除术，其中10例已存活达3年以上，22年，31年左右，2614个月，假设肿块巨大已累及四周组织及邻近器官，行肿块大部切除，即减体积手术，也有较好疗效。胆源性胰腺炎原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石，ODDI括约肌呈松弛状态有关。治疗用药：治疗胆总管结石的药物有哪些？胆总管结石的药物治疗法有哪些？以下就是关于胆总管结石治疗的具体介绍：一、非手术治疗：胆总管结石病人多因消灭苦痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理转变，不宜进展简单的手术处理，需要再手术的时机较多。但假设梗阻和炎症严峻，保守治疗常难以奏效。因此急诊状况下恰当把握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。一般状况下，应尽量避开急诊手术。承受非手术措施，掌握急性炎症期，待病症缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、养分支持和对症治疗，PTCD或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术保守治疗12～24H，不见好转或连续加CHARCOTS三联征或消灭休克，神志障碍等严峻急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应准时行胆道探查减压。二、手术治疗：胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。经内镜ODDI括约肌切开术或经内镜乳头切开术经内镜ODDI括约肌切开术(ENDOSCOPICSPHINCTEROTOMY，EST)或经内镜乳头切开术(ENDOSCOPICPAPILLECTOMY，EPT)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石，多因结石小、数量少，简洁嵌顿于胆总管下段、1CMEPTEST取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。经纤维内镜用胆道子母镜取石，需先行EST，然后放入子母镜，用取石网篮取石。假设结石较大，应先行碎石才能取出。此法可以取出较高位的胆管结石，但操作比较简单。开腹胆总管探查取石目前仍旧是治疗胆总管结石的主要手段。承受右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满足显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。对于择期手术，有条件者在切开胆总管之前最好先行术中胆道造影或术中B超检查，进一步明确结石和胆道系统的病理状况。尤其原发性胆总管结石，多数伴有肝内胆管结石或胆管狭窄等转变，需要在术中同时解决。切开胆总管取出结石后，最好常规用纤维胆道镜放入肝内外胆管检查和取石。直视下观看肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。然后用F10～1210ML左右F10导尿管不能进入十二指2～3MMBAKESODDI乳头可通过直3～4MM以上的扩张器，使用金属胆道扩张器应从直径2～3MM的小号开头，能顺当通过后渐渐增大一号的扩张器。随胆总管的弯度轻柔缓慢放入，不行猛力强行插入，以免穿破胆总管下端形成假道，发生严峻后果。胆总管明显扩张者可将手指伸入胆总管探查。有时质软、泥样的结石可以黏附在扩张胆管一侧的管壁或壶腹部，不阻碍胆道探子和导尿管通过，此时手感更为准确。还应再次强调，无论承受导尿管、BAKES扩张器，或手指伸入探查，都不能准确了解有无胆管残留结石或狭窄，特别是肝内胆管的状况。而术中胆道镜观看和取石，可以弥补这一缺乏，有效削减或避开残留结石。北京大学第三医院手术治疗1589例原发性肝胆管结石病例，单纯外科手术未使用胆道镜检查取石的683例中，残留结石达42.8%(292/683)。术中术后联合使用胆道镜检查碎石取石的906例中，残留结石仅2.1%(19/906)。因此择期胆道探查手术，常规进展胆道镜检查取石具有重要意义。胆总管切开探查后，是否放置胆管引流意见不全都。目前认为不放置胆管引流，仅适于单纯性胆总管内结石(主要是继发结石)，胆管系统根本正常。精准证明无残留结石、无胆管狭窄(特别是无胆总管下段或乳头狭窄)、无明显胆管炎等少数状况，可以缩短住院时间，避开胆管引流的相关并发症。严格把握适应证的状况下以即期缝合胆总管。在缝合技术上最好使用无创伤的带针细线，准确精细严密缝合胆总管切口，预防胆汁溢出。但应放置肝下腹腔引流，以便了解和引出可能发生的胆汁溢出。T形管引流，是多年来传统的方法。可以有效防止胆汁外渗，避开术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆感染，安全牢靠，并可在术后通过T管了解和处理胆道残留结石等简单问题。特别是我国原发性胆管结石发病率高，并存肝内胆管结石和肝内外胆管扩张狭窄等简单病变者较多，很难保证胆总管T形管引流为妥。T形管材料应选择乳胶管，简洁引起组织反响，一般在2～3周可因四周粘连形成窦道。T形管，组织反响轻，不易形成窦道，拔管后发生胆汁性腹膜炎的时机较多，不宜承受。T形管的粗细，应与胆总管内腔相适应。经修剪后放入胆总管的短臂直径不宜超过胆管内径，以免缝合胆管时有张力。由于张力过大、过紧，有可能导致胆管壁血供缺乏或裂开、胆汁溢出和日后发22～24FT管，以便术后用纤维胆道镜经窦道取石。缝合胆总管切口，以2-0或3-0号的可吸取线为好。由于丝线等不吸取线的线结有可能进入胆总管内成为结石再发的核心。胆T管长臂，轻轻缓慢注入适量生理盐水试验是否缝合严T管长臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出体外，以免影响腹壁切口一期愈合。腹腔镜胆总管探查取石主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。因此这一方法多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石，难度较大，需要有娴熟的腹腔镜T形管引流。胆总管下段狭窄、梗阻的处理无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证明胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。胆总管十二指肠吻合术：手术比较简洁、便利、易行，早期效果较好，过去常被承受。但因这一术式不行避开发生胆道反流或反流性胆管炎，反复炎症简洁导致吻合口狭窄，复发结石，远期效果欠佳。特别是吻合口上端胆管存在狭窄或肝内胆管残留结石未取净者，往往反复发生严峻胆管炎或胆源性肝脓肿。因此，胆总管十二指肠吻合术今已少用。目前多主见仅用于年老、体弱、难以耐受较简单的手术并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者。吻合2～3CM以上，防止日后回缩狭窄。胆总管十二指肠间置空肠吻合术：将一段长20～30CM带血管的游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合，形成胆总管与十二指肠间用空肠架桥式的吻合通道。虽然在与十二指肠吻合处做成人工乳头或延长空肠段达50～60CM，仍难以有效防止胆道反流并易引起胆汁在间置空肠段内滞留。ROUX-EN-Y吻合术