危重病人的病情观察课件

危重病人的病情观察

.危重病人的病情观察

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一、

病情观察的意义

二、护理人员应具备的条件

三、病情观察的方法

四、病情观察的内容

五、在观察方面存在的问题.一、病情观察的意义二、护理人员应具备的条件五、在观2

案例一

患者，老年女性，心肌梗死。某日P班，小陈护士发现患者咳嗽，躁动…….案例一3

案例二

患者，老年女性，心肌梗死。当日下午行PTCA+置支架术后安返病房。当日P班，小陈护士发现患者脸色苍白，表情淡漠，血压下降…….案例二4一、病情观察的意义

及时发现病情变化,防止病情恶化为治疗方案提供依据为护理措施提供依据为医疗纠纷提供法律依据.一、病情观察的意义及时发现病情变化,防止病情恶化5二、护理人员应具备条件

一定的医学知识、敏锐的观察力严谨的工作作风、高度的责任心勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

要做到‘‘五勤”.二、护理人员应具备条件一定的医学知识、敏锐的观察力勤6

直接观察法：利用感觉器官观察病人的方法包括：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接观察法：医生、家属交流、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，并借助仪器，如：心电监护仪，血糖监测仪等。三、病情观察的方法.间接观察法：医生、三、病情观察的方法.7

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生命体征观察是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定,当机体患病时,生命体征发生不同程度的变化。.生命体征观察.9异常指标血压：舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压持续低于90mmHg以下，或血压时高时低。脉搏和心率：多于140次/分或少于60次/分，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。体温：应观察温度的高低、热型及伴随症状。体温过高（40℃以上）或过低（35℃以下）。呼吸：呼吸频率多于40次/分或少于8次/分、出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情严重的征象。.异常指标血压：舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压持10神经系统意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。正常人意识清楚,反应敏锐而精确,思维合理,定向力(对时间、人物、地点的判断力)正常。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。.神经系统意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环11

..12

瞳孔瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。正常瞳孔：呈圆形等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为两侧2－5mm。生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。.瞳孔瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。13

瞳孔

异常：瞳孔直径<2mm称为瞳孔缩小,<1mm为针尖样瞳孔,双侧缩小，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧缩小，提示同侧小脑幕裂孔疝早期。.瞳孔异常：瞳孔直径<2mm称为瞳孔缩小,<1mm为14瞳孔异常：瞳孔直径>5mm称为瞳孔散大,见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态表现；双侧瞳孔不等大或忽大忽小,是脑疝的早期征象；一侧瞳孔散大、对光反射消失，多见于脑出血压迫动眼神经；双侧瞳孔散大固定为脑的不可逆损害征象。.瞳孔异常：瞳孔直径>5mm称为瞳孔散大,见于阿托品药物反应15

颅内压（ICP）指颅内容物，包括脑组织、颅内血液及颅内脑脊液对颅腔壁所产生的压力。通常以人的侧脑室内的压力来代表。.颅内压（ICP）指颅内容物，包括脑组织、颅内血液及颅内脑脊16

颅内压（ICP）正常颅内压力：成人：70～200㎜H2O（5-15mmHg)儿童：50～100㎜H2O(3.5-7.5mmHg)

颅内压增高：正常成人侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力超过200㎜H2O.颅内压（ICP）正常颅内压力：.17循环系统1、心率、心律的变化。2、心功能监测（1）心电监护系统（2）血流动力学监测（CVP、ART、PAP、PCWP、CO等参数测定）.循环系统1、心率、心律的变化。.18心电图的观察.心电图的观察.19室性期前收缩（室性早搏）1.提前出现宽大、畸形的QRS,QRS≥0.12″，伴继发性ST-T改变，2.QRS波前后无相关的P波，3.代偿间期往往完全。.室性期前收缩（室性早搏）1.提前出现宽大、畸形的QRS,.20室性心动过速（室速）

1.3个或以上的室早连续出现；

2.QRS波群宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变；

3.心室率通常为100~250次/分，较为整齐；

4.可见房室分离；

5.可见心室夺获和室性融合波.室性心动过速（室速）1.3个或以上的室早连续出现；.21心室扑动（室扑）与心室颤动（室颤）均是致命性心律失常！室扑：呈正弦波图形，频率150-300次/分。室颤：波形、振幅与频率.极不规则的颤动波。.心室扑动（室扑）与心室颤动（室颤）均是致命性心律失常！.22CVP监测中心静脉压（CVP）：CVP是右心房内的压力。是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为5~12cmH2O。.CVP监测中心静脉压（CVP）：CVP是23CVP

BP

原因

处理原则

低

低

血容量严重不足

充分补液

低

正常

心收缩力良好，血容量不足

适当补液，注意改善心功能

高

低

心功能不全或血容量相对过多

强心剂、纠正酸中毒，扩张血管

高

正常

血管过度收缩，肺循环阻力增高

扩张血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

补液实验

CVP的临床意义.CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补24呼吸系统临床观察（呼吸运动、咳嗽、咳痰、肺部呼吸音变化、呼吸困难和紫绀程度的变化）肺功能监测（潮气量、血气分析、血氧饱和度）机械通气病人的呼吸监测1、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、吸入氧浓度。2、呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性。.呼吸系统.25

呼吸运动观察呼吸频率：成人10~18次/分；小儿随年龄越小呼吸频率越快，1岁时为25次/分，新生儿40次/分。常见异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促性呼吸、深浅不规则呼吸、叹息性呼吸、蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸、点头呼吸、潮式呼吸。.呼吸运动观察呼吸频率：成人10~18次/分；小儿随年龄越小26呼吸功能监测潮气量（VT）肺活量（VC）肺泡通气量（VA）每分钟通气量（VE）脉搏血氧饱和度（SpO2）.呼吸功能监测潮气量（VT）.27

电解质代谢紊乱常见的酸碱失衡.电解质代谢紊乱.28电解质代谢紊乱低钠血症：指血钠浓度<130mmol/L，称之为低钠血症。主要表现为头痛、乏力、恶心、昏睡、谵妄、抽搐等。高钠血症：指血钠浓度>150mmol/L，称之为高钠血症。一般仅为脱水表现，发展迅速且严重者可出现中枢神经症状，如软弱、定向力障碍、嗜睡及昏迷。.电解质代谢紊乱低钠血症：指血钠浓度<130mmol/L，称之29电解质代谢紊乱低钾血症：指血钾<3.5mmol/L，称之为低钾血症。一般先出现四肢肌肉软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。平滑肌受累则表现为恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹。心肌方面的影响为心动过速、心律不齐，对洋地黄类药过敏。典型心电图改变，早期T波低平，双向或倒置，后期ST段降低，QT间期延长和U波。.电解质代谢紊乱低钾血症：指血钾<3.5mmol/L，称之为30电解质代谢紊乱高钾血症：指血钾>5.5mmol/L，称之为高钾血症，若>7.0mmol/L时为重度高钾血症，随时可能导致心跳骤停，必需高度重视，积极纠正。重度高钾血症出现神志淡漠、感觉异常、四肢软弱、循环障碍。心电图有特征性的高耸T波、QRS波群增宽，P－R间期延长，心电图P波消失，此时随时可发生舒张期心脏停跳。.电解质代谢紊乱高钾血症：指血钾>5.5mmol/L，称之为31血气分析的常用指标酸碱度pH：表示液体氢离子浓度的指标。(7.35-7.45)动脉血二氧化碳分压paCO2：是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标。（35mmHg-45mmHg）碳酸氢根HCO3：受呼吸因素影响，是反映代谢方面情况的指标。(22-26mmol/L)剩余碱BE：不受呼吸因素影响，只反映代谢的改变。(-3mmol/L-+3mmol/L).血气分析的常用指标酸碱度pH：表示液体氢离子浓度的指标。(732常见的酸碱失衡呼吸性酸中毒：是指因各种原因造成肺泡通气功能障碍，使CO2不能充分排出体外而致高碳酸血症。主要表现为呼吸困难和换气不足，如不及时纠正，血压下降、昏迷。血气分析示PaCO2>6kPa(45mmHg)无偿时，pH<7.35，有代偿时pH可在正常范围。.常见的酸碱失衡呼吸性酸中毒：.33常见的酸碱失衡呼吸性碱中毒：是指某种病理状态引起深而快的过度通气，使血PaCO2降低所致的低碳酸血症。危重病人发生呼吸性碱中毒时，多为不良前兆。血气分析示pH>7.45，PaCO2降低，HCO3-正常.常见的酸碱失衡呼吸性碱中毒：.34常见的酸碱失衡代谢性酸中毒：是最常见的酸碱平衡紊乱，其特点为HCO3-浓度降低，结果表现为pH降低（或H＋浓度升高）。最突出的症状是呼吸加深加快。面部潮红、心率加快、嗜睡、谵妄、昏迷。血气分析示pH值、HCO3-和BE均有一定程度的降低。.常见的酸碱失衡代谢性酸中毒：.35常见的酸碱失衡代谢性碱中毒：也是危重病人常见的一种内环境紊乱，其基本改变为血浆HCO3-浓度增高，BE正值。症状特点为手指麻木、刺痛、腕足痉挛和心律失常。呼吸抑制、呼吸频率变慢，严重时昏迷血气分析pH值、HCO3-明显增高，PCO2正常。.常见的酸碱失衡代谢性碱中毒：.36不同酸碱失衡类型的血气改变

类型pHpaCO2HCO3BE呼吸性酸中毒↓↑稍↑=呼吸性碱中毒↑↓稍↓=代谢性酸中毒↓=↓↓代谢性碱中毒↑=↑↑.不同酸碱失衡类型的血气改变.37引流液的观察准确记录引流液的量、性质、颜色。