炎症性肠病的临床药物治疗课件

定义——

炎症性肠病(Inflammatoryboweldiseases,IBD)专指病因未明的一组炎症性肠病溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）指南：《炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》定义——炎症性肠病1炎症性肠病的临床药物治疗课件2

病因和发病机制一、环境因素

发病率逐年↑——社会经济高度发达:欧美

现象/环境微妙关系——饮食、吸烟、暴露二、遗传

一级亲属——显著＞普通人群，配偶正常

单卵双胞——显著＞双卵双胞

多基因疾病、遗传易感病因和发病机制一、环境因素3三、感染因素、免疫因素有微生物感染，无恒定关系肠道黏膜免疫系统功能异常

对自身正常肠道菌丛——异常免疫反应

大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原

细菌感染肠黏膜→诱导产生自身抗体

抗生素、微生态制剂——部分有效

三、感染因素、免疫因素4

临床表现1、腹泻：排便次数增多(>3次/日)

粪便量增加(>200g/d)

粪质稀薄(含水量>85%)绝大多数活动期的重要表现大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便原因：炎症→大肠黏膜——水钠吸收障碍

↘结肠运动功能失常临床表现1、腹泻：排便次数增多(>3次/日)5反映病情轻重

——

排便次数、粪质形状、便血程度及颜色轻：2~4次/日，粪质糊状，便血轻~无重：10次/日，粪稀薄，脓血多，血量大反映病变部位——

鲜红~暗红：远端~近端反映病情轻重——62、腹痛：规律——腹痛→便意→便后缓解,伴里急后重部位——多数：左、下、全克罗恩病：右下腹性质——无、腹部不适/轻、中腹痛并发症、中毒巨、炎症波及腹膜——剧痛

2、腹痛：73、发热：活动期可有发热，

少数克罗恩病仅有发热，而无其他任何肠道症状4、其他：贫血、右下腹包块

腹胀、食欲↓、恶心、呕吐3、发热：活动期可有发热，85、肠外表现：

国内少见、克罗恩病多见

可缓解/恢复：口腔复发性溃疡

外周关节炎

结节性红斑

坏疽性脓皮病

巩膜外层炎

前葡萄膜炎

5、肠外表现：9共存/无变化：骶髂关节炎

强直性脊柱炎

原发性硬化性胆管炎

淀粉样变性

急性发热性嗜中性皮肤病

（Sweetsyndrome）共存/无变化：骶髂关节炎10辅助检查一、粪便检查1、常规：肉眼：黏液、脓、血便镜下：红C、脓C、巨噬C2、隐血3、脂肪滴辅助检查一、粪便检查11二、结肠镜检查

诊断与鉴别诊断重要手段之一

直接观察、确定范围、钳取活检1、溃疡性结肠炎

左半结肠

病变连续性、弥漫性、逆行性

充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡

二、结肠镜检查12炎症性肠病的临床药物治疗课件13炎症性肠病的临床药物治疗课件142、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、有明显脓血便部位——多数：左、下、全能在结肠停留多长时间——腹泻细菌感染肠黏膜→诱导产生自身抗体↘结肠运动功能失常皮肤青紫色、精子减少↘结肠运动功能失常剂量相关性（毒性反应、过量）可缓解/恢复：口腔复发性溃疡规律——腹痛→便意→便后缓解,伴里急后重肠道黏膜免疫系统功能异常1、硫唑嘌呤——抗代谢药，抑制DNA、RNA合成4、其他：贫血、右下腹包块抗生素、微生态制剂——部分有效2、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、15溃疡性结肠炎隐窝脓肿溃疡性结肠炎隐窝脓肿162、克罗恩病右半结肠节段性跳跃式内镜下:肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄

黏膜充血、水肿，铺路石样

多发溃疡：椭圆型、线型、圆形

纵行延伸、边缘隆起2、克罗恩病17炎症性肠病的临床药物治疗课件18炎症性肠病的临床药物治疗课件19

三、X线钡剂灌肠

小龛影、充盈缺损、铅管状

四、血常规及生化检查

贫血、

低蛋白血症、

低钾血症、

代谢性酸碱中毒三、X线钡剂灌肠20

1、溃疡性结肠炎的临床类型

初发型——首次发病慢性复发型——最多见，发作与缓解慢性持续型——间以症状加重急性发作急性暴发型——少见，起病急、病情重、

全身毒血症、有并发症1、溃疡性结肠炎的临床类型212、病情严重程度：轻型-——腹泻4次/日、便血轻或无

无发热、脉速、贫血，血沉正常中型——介于二者之间重型——腹泻频繁，明显黏液脓血便

有发热、脉速、

血红蛋白下降、血沉快2、病情严重程度：223、病变范围4、病期：活动期、缓解期3、病变范围4、病期：活动期、缓解期23克罗恩病的临床类型①肠梗阻型②慢性肠炎型③腹块型④急性阑尾炎型⑤出血型⑥腹膜炎型克罗恩病的临床类型①肠梗阻型24抗生素、微生态制剂——部分有效轻：2~4次/日，粪质糊状，便血轻~无适应症：激素治疗不佳6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病肠道黏膜免疫系统功能异常1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出；多基因疾病、遗传易感4、其他：贫血、右下腹包块生活规律、有明显脓血便2、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、消炎作用皮肤青紫色、精子减少有发热、脉速、疗程8周，然后减量至2g/d，维持6~12个月激素依赖的慢性持续型病例

诊断1、持续/反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重2、伴/不伴有不同程度——全身症状3、除外感染性肠病、(克罗恩病)、缺血性肠炎4、加典型结肠镜1项及黏膜活检或典型钡剂灌肠完整诊断包括：病程、病情、病变、分期抗生素、微生态制剂——部分有效诊25鉴别诊断1、慢性菌痢2、阿米巴肠炎3、血吸虫病4、大肠癌5、肠易激综合征6、其他：肠结核鉴别诊断26治疗治疗27原则一、一般治疗二、药物治疗三、手术治疗四、对症治疗原则一、一般治疗28一、一般治疗：休息：活动期——充分休息饮食：少渣饮食、营养丰富支持疗法——重/暴发型

纠水、电解质酸碱平衡失调

输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白一、一般治疗：29二、药物治疗（一）氨基水杨酸制剂：

首选——柳氮磺吡啶（SASP）片

在小肠内很少吸收，到达结肠后在细菌作用下分解5—氨基水杨酸（5-ASA）+磺胺吡啶5-ASA与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排出二、药物治疗30柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制1、抑制局部和全身的炎症反应2、抑制免疫反应3、清除氧自由基柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制1、抑制局部和全身的炎症反31

水杨酸制剂

黏膜损伤

抗炎

结构性COX1诱生性COX2

↓↓生理性PGE←—

花生四烯酸—→

炎症性PGE黏膜防御因子炎症介质

水杨酸制剂黏膜炎症32用法——初始剂量：0.5g/次，2次/d无不良反应者每1-2天增加0.5g至3~4g/d，

维持2~3周，无效再增加至4~5g/d，疗程8周，然后减量至2g/d，维持6~12个月适用于——轻、中型及重型经糖皮激素控制后用法——33副作用：剂量相关性（毒性反应、过量）——恶心呕吐、食欲↓、头痛

上腹部不适、网织红↑皮肤青紫色、精子减少体质相关性（过敏反应）

——皮疹、粒细胞↓、溶血副作用：剂量相关性（毒性反应、过量）342、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、消炎作用作用：非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药物（？）合并巨结肠经内科积极治疗无效合并巨结肠经内科积极治疗无效多发溃疡：椭圆型、线型、圆形大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）原因：炎症→大肠黏膜——水钠吸收障碍可缓解/恢复：口腔复发性溃疡有明显脓血便G-杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑肠道黏膜免疫系统功能异常（七）调节肠道微生态环境强直性脊柱炎能否顺利达到结肠——肠梗阻注意问题：

能否顺利达到结肠——肠梗阻

能在结肠停留多长时间——腹泻

与其他药物间的相互作用——思密达吸附2、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管355-ASA特殊制剂——美沙拉嗪（mesalazine）

纯的5-ASA制剂，特殊高分子材料包裹，缓释或控释剂型，可在限定时间或特定pH环境中在回肠末端释放出5-ASA，对溃结及部分小肠克罗恩病有效。——奥沙拉嗪（olsalazine）——巴柳氮（balsalazide）5-ASA特殊制剂36用法及用量0.5g/片，1g，4次/日，口服优点：不良反应明显减少缺点：价格昂贵适应症：对SASP不能耐受用法及用量37强的松机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出；2、稳定细胞及溶酶体膜，减轻黏膜细胞的炎症破坏作用3、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用，减少炎症部位炎症细胞的聚集。4、抑制磷脂酶A2，阻止细胞膜磷脂中的结合花生四烯酸转化为游离花生四烯酸，从而使白三烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物质减少。（二）肾上腺皮质激素强的松（二）肾上腺皮质激素38适应症：1、急性发作期、急性暴发型2、对（一）疗效不佳的轻、中型3、重症活动期4、全结肠的溃疡性结肠炎5、伴有肠外表现的炎症性肠病6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病用法：常规用量，7-14天后减量

减药期间——加用ASA，接替激素适应症：39用药依据——发病与自身免疫功能紊乱有关常用药物1、硫唑嘌呤——抗代谢药，抑制DNA、RNA合成

抑制T细胞的免疫反应，发挥抗炎作用2、环胞素（cyclosporine）——阻止淋巴细胞

进入S期，抑制T细胞产生IL-2，抗炎适应症：激素治疗不佳

激素依赖的慢性持续型病例（三）免疫抑制剂用药依据——发病与自身免疫功能紊乱有关（三）免疫抑制剂40用药依据——1、IBD发病可能与细菌感染有关2、IBD可能导致或伴发细菌感染3、临床观察单用抗生素治疗亦有效用药途径——1、口服：杀灭肠道有害菌2、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、

有明显脓血便常用药物——G-杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑（四）抗菌素用药依据——（四）抗菌素41（五）灌肠疗法锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松

水，1-2次/天，每晚保留灌肠QN（E）（五）灌肠疗法锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松42（六）止泻药思密达——吸附剂化学结构：双八面体蒙脱石作用：非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药物（？）（六）止泻药思密达——吸附剂43

乳酸菌素片肠道菌群失调——有害菌过度生长繁殖保持肠道菌群平衡——↑肠道有益菌数量（七）调节肠道微生态环境乳酸菌素片（七）调节肠道微生态环境44——谷氨酰胺类谷参肠胺麦滋林/施林膜固斯达卡尔萨力肽（八）促进肠黏膜再生——谷氨酰胺类（八）促进肠黏膜再生45维持2~3周，1、口服：杀灭肠道有害菌大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原4、其他：贫血、右下腹包块临床表现上腹部不适、网织红↑肠穿孔纠水、电解质酸碱平衡失调斯巴敏：选择性大肠平滑肌多基因疾病、遗传易感有明显脓血便（一）氨基水杨酸制剂：可缓解/恢复：口腔复发性溃疡云南白药：口服、局部喷洒、灌肠多发溃疡：椭圆型、线型、圆形舒立启能：双向调节剂斯巴敏：选择性大肠平滑肌Ca++离子拮抗剂（九）改善肠道蠕动功能维持2~3周，舒立启能：双向调节剂（九）改善肠道蠕动功能464、全结肠的溃疡性结肠炎1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出；慢性持续型——间以症状加重急性发作1、硫唑嘌呤——抗代谢药，抑制DNA、RNA合成部位——多数：左、下、全肠道黏膜免疫系统功能异常镜下：红C、脓C、巨噬C肠道菌群失调——有害菌过度生长繁殖前葡萄膜炎4、其他：贫血、右下腹包块1、常规：肉眼：黏液、脓、血便体质相关性（过敏反应）代谢性酸碱中毒可缓解/恢复：口腔复发性溃疡全身毒血症、有并发症云南白药：口服、局部喷洒、灌肠立止血/巴曲亭：1KU，肌注VK1速宁（十）止血药4、全结肠的溃疡性结肠炎云南白药：口服、局部喷洒、灌肠（十）47补气补血、活血化淤——人参、黄芪锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血）进展——1、雷公藤内酯醇：抑制NF-κB对结肠炎模型起到保护作用2、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、消炎作用3、动物实验：针灸有利于UC炎症的消退和组织修复（十一）中医中药补气补血、活血化淤——人参、黄芪（十一）中医中药48紧急指征：大出血

肠穿孔

合并巨结肠经内科积极治疗无效

择期指征：癌变

慢性持续型内科疗效不佳三、手术治疗紧急指征：大出血三、手术治疗49治疗进展1、生物治疗2、营养治疗3、白细胞提取术4、介入治疗治疗进展1、生物治疗50四、对症治疗1、心理治疗2、调节睡眠3、输血、输血浆、4、提高机体免疫力四、对症治疗1、心理治疗51中日友好医院总结的长期管理内容：

生活规律、

情绪稳定、

饮食调节、

注意过敏、

药物调控中日友好医院总结的长期管理内容：52个体化——全面治疗结合经典——辅助治疗结合全身——局部用药结合中医——西医治疗结合个体化——全面治疗结合53谢谢谢谢54三、感染因素、免疫因素有微生物感染，无恒定关系肠道黏膜免疫系统功能异常

对自身正常肠道菌丛——异常免疫反应

大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原

细菌感染肠黏膜→诱导产生自身抗体

抗生素、微生态制剂——部分有效

三、感染因素、免疫因素553、发热：活动期可有发热，

少数克罗恩病仅有发热，而无其他任何肠道症状4、其他：贫血、右下腹包块

腹胀、食欲↓、恶心、呕吐3、发热：活动期可有发热，56二、结肠镜检查

诊断与鉴别诊断重要手段之一

直接观察、确定范围、钳取活检1、溃疡性结肠炎

左半结肠

病变连续性、弥漫性、逆行性