心肺复苏与心肌电除颤课件

张掖市第二人民医院重症医学科

王富心肺复苏与心肌电除颤张掖市第二人民医院心肺复苏与心肌电除颤心肺复苏概述心肺复苏步骤《2015年AHA心肺复苏指南》更新要点内容心肺复苏概述内容复苏，顾名思义，就是让死亡的人重新活过来心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）针对自主心跳、呼吸停止采取的抢救措施。通过按压心脏建立被动人工循环，人工呼吸建立被动呼吸，以及通过除颤尝试恢复心脏自主搏动和血液循环，并恢复自主呼吸达到恢复、苏醒和抢救生命的目的。第一节：心肺复苏（CPR）概述复苏，顾名思义，就是让死亡的人重新活过来第一节：心肺复苏（C彼得•沙法教授（PeterSafar）美国匹兹堡大学国际复苏中心主任现代CPR创始人之一20世纪50年代，PeterSafar首次确认“口对口吹气”的人工呼吸方法对抢救心脏骤停是有效的，并将其与“心外压法”结合起来。彼得•沙法教授（PeterSafar）20世纪50年代，Kouwenhoven（考恩）

20世纪60年代，观察到手术中心脏骤停患者，胸外按压后可触及脉搏，并首次提出了“心外压法”。Kouwenhoven（考恩）1956年：Zoll首次使用交流电行体外电除颤成功Zoll和他第一台体外除颤器1956年：Zoll首次使用交流电行体外电除颤成功Zoll和胸外按压：形成暂时的人工循环人工呼吸：以纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸电除颤：转复(VF)，促使心脏恢复自主搏动现代CPR“三个基本要素”胸外按压：形成暂时的人工循环现代CPR“三个基本要素”各种AED（半自动—全自动—携带式）问世问世各种AED（半自动—全自动—携带式）问世问世克林顿总统为AED发表讲话2000.5.20“每一天,仅一天,就有600多名美国人死于心脏骤停……要感谢有了一种叫自动体外除颤器的新设备,一个简单培训的普通人就能给予心脏骤停的患者予救命的一击!”USA：公共场所装配率：31%；飞机：100%克林顿总统为AED发表讲话2000.5.20USA：公共场所指心脏射血功能突然停止心脏骤停快速型室性心律失常（室速、室颤）缓慢型心律失常或心室停顿无脉性电活动（PEA）指心脏射血功能突然停止心脏骤停快速型室性心律失常（室速、室颤多形性室速多形性室速

室性逸搏心律

尖端扭转型室速室性逸搏心律尖端扭转型室速征征最先受损的是大脑→心肺→肾脏及内分泌腺……3～5秒：黑蒙5～10秒：昏厥、抽搐30～60秒：瞳孔散大、呼吸停止3分钟：脑水肿6分钟：脑细胞死亡心脏骤停后的后果以分秒计算最先受损的是大脑→心肺→肾脏及内分泌腺……心脏骤停后的后CPR开始的时间与预后CPR：1min4min6min>10min

存活：90%50%4%(-)救命的黄金4分钟！CPR开始的时间与预后救命的黄金4分钟！第二节：心肺复苏（院外）第二节：心肺复苏（院外）判断：实地感受、眼睛观察、耳朵听、鼻子嗅等第一步：判断现场是否安全

（院外CPR先决条件）判断：实地感受、眼睛观察、耳朵听、鼻子嗅等第一步：判断现场是第二步：识别是否心脏骤停并呼救！无反应无呼吸无反应无呼吸无脉搏轻拍重喊听有无气流声音看有无胸廓起伏触摸颈动脉无反应立即呼救第二步：识别是否心脏骤停并呼救！无反应无反应无呼吸无脉搏轻拍脉搏检查以喉结为定点标志，食指和中指沿甲状软骨向侧下方滑动2-3cm，至胸锁乳突肌凹陷处，检查有无动脉搏动。脉搏检查以喉结为定点标志，食指和中指沿甲状软骨向侧下方滑动2呼救！（EMS）呼救！（EMS）窒息者及新生儿心脏骤停：先按ABC顺序实施5组，约2分钟的CPR

第三步：初级心肺复苏（BLS）窒息者及新生儿心脏骤停：先按ABC顺序实施5组，约2分钟的CC：胸外按压

按压平面：仰卧位，硬质平面或地面按压部位：胸骨中下1/3交界处的正中线上

双乳头连线中点的胸骨上按压手法：掌根着力，双手紧扣，重叠上翘

按压幅度：成人胸骨下陷：5～6cm按压频率：100～120次/分无论单、双人，30:2

按压时间：按压与放松时间各占50%C：胸外按压按压姿势双臂伸直垂直向下以髋关节位支点按压姿势双臂伸直A：开通气道清理口腔异物仰头抬頦法托颌法A：开通气道清理口腔异物B：人工呼吸先30次胸外按压，然后开通气道，再给2次通气。人工气道一旦建立，则持续按压，通气频率8－10次/分。交换位置：每隔2分钟，不应超过5秒。口对口吹气气囊面罩通气B：人工呼吸先30次胸外按压，然后开通气道，再给2次通气。口捏鼻子看胸是否起伏！口对口人工呼吸要点捏鼻子看胸是否起伏！口对口人工呼吸要点气囊面罩通气气囊面罩通气心肺复苏与心肌电除颤课件适应症：室颤、室扑、无脉性室速电极位置正极（A）：心尖部负极（S）：心底部

两个电极的距离至少在10cm以上。充电放电除颤能量：单相波360J(73%)

双相波150J(92%)~200J(98%)后续电击能量未确定，至少不低于首次能量同步or非同步D----defibrillation(除颤)电极板准备：电极板上均匀涂上导电糊，或包裹4—5层纱布后在盐水中浸湿。适应症：室颤、室扑、无脉性室速D----defibrilla儿童（1-8岁）电除颤能量选择对于儿童患者，尚不确定最佳除颤能量。可以使用

2至4J/kg

的能量作为初始除颤能量，对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg

或成人最大能量。儿童（1-8岁）电除颤能量选择室颤是心脏骤停最常见的心律失常（占90%），每延迟1min除颤，成功率下降7-10%1min内开始电除颤，存活率可达90%4-6min内开始电除颤，存活率可达60%10min开始电除颤，存活率低于5%早期除颤：院外5min内完成，院内4min内完成心电监护下发生室颤，原则上立即除颤！是先除颤？还是先CPR？2015年指南：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应立即开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试电除颤。早期电除颤的理由室颤是心脏骤停最常见的心律失常（占90%），每延迟1min除检查患者，无反应就近呼救，检查呼吸、脉搏启动急救系统、AED胸外按压开放气道人工呼吸电击除颤1234567急救流程2015轻拍重喊检查患者，无反应就近呼救，检查呼吸、脉搏胸外按压开放气道人工眼球活动，手脚抽动，开始呻吟等自主呼吸逐渐恢复触及颈动脉搏动面色转为红润双侧瞳孔缩小心肺复苏有效指征眼球活动，手脚抽动，开始呻吟等心肺复苏有效指征建立和维持有效的通气和循环心电、血压及呼吸末二氧化碳分压监测电除颤与起搏治疗建立静脉通路，药物治疗尽快明确心脏骤停的病因并及时处理第四步：高级心肺复苏（ALS）建立和维持有效的通气和循环第四步：高级心肺复苏（ALS）复苏药物多巴胺腺苷阿托品碳酸氢钠肾上腺素★血管加压素×胺碘酮★利多卡因复苏药物多巴胺肾上腺素★肾上腺素

1.CPR首选药物，心律不适合电除颤时，应尽早使用。

2.用于室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心脏停博。

3.剂量：1.0mg，I.V，如果无效，每3-5分钟可重复1次。

4、递增疗法能提高患者存活率。不肾上腺素不胺碘酮1.首选的抗心律失常药。2.适应症：对电除颤无效的顽固性室颤、室

速；成功转复后再次发生的室颤。

3.用法：心脏骤停患者初始剂量为300mg溶入20~30ml葡萄糖内快速推注，3~5min后再推注150mg，维持剂量1mg/min持续6h，一般建议每日最大剂量不超过2g。胺碘酮利多卡因

1、目前的证据不足以支持常规使用。但若是因

室颤/无脉性室速导致心脏骤停，恢复自主循环后，考虑立即使用。2、1～1.5mg/Kg，I.V，无效5～10分钟重复，

第1h总剂量可达3mg/Kg，再无效，换药。利多卡因阿托品

1.适应证：症状性心动过缓

2.用法：1mg.IV，必要时每3～5min重复一次，总量3mg

腺苷

1.适应证：窄QRS波折返型室上速；稳定的单形

性宽QRS波心动过速（首选）

2.禁忌证：不规则的宽QRS波心动过速→VF多巴胺

1.适应证：心搏骤停患者自主循环恢复后的低血压

2.用法：2～20ug/kg·min，静滴阿托品碳酸氢钠治疗指征

1.在有效通气及胸外按压10分钟后PH值仍低于7.2

2.心脏骤停或复苏时间过长

3.心脏骤停前就有代谢性酸中毒

4.伴有严重的高钾血症

纠正酸中毒不可过于积极碳酸氢钠纠正酸中毒不可过于积极异丙肾上腺素专家意见：只有当房室结以下阻滞的三度AVB或

心肌收缩乏力、扭转型室速时才考虑应用。（不

仅增加心肌耗氧，而且还因血管扩张致主动脉

舒张压降低而减少心肌血供）呼吸兴奋剂

循环复苏满意才考虑使用，早期有害。高血糖

使用胰岛素控制在8～10mmol/L。异丙肾上腺素目的：防治多器官功能衰竭，预防和治疗缺氧

性脑损伤措施：1.维持良好的呼吸功能2.确保循环功能稳定3.防治肾衰竭4.脑复苏：目标温度选定在32度到36度之间，并至少维持24小时第五步：复苏后治疗（PRT）目的：防治多器官功能衰竭，预防和治疗缺氧第五步：复苏后治疗（低温疗法适应证：复苏成功后仍昏迷的患者。禁忌证：<18岁，孕妇，药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷，心源性休克，平均动脉压小于90mmHg,体温低于300C等。低温疗法适应证：复苏成功后仍昏迷的患者。1、强调快速反应，团队协作

①鼓励施救者同时进行几个步骤（同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次胸部按压时间）②鼓励由多名施救者组成的小组同时完成多个步骤和评估。第三节：2015年AHA心肺复苏更新要点1、强调快速反应，团队协作第三节：2015年AHA心肺复苏更突发胸痛意识丧失迅速倒地心脏骤停团队CPR示范团队CPR示范呼叫EMS同时CPR取回AED心肺复苏与心肌电除颤课件准备AED准备AEDAED除颤AED2、将“生存链”分为“院内”和“院外”二个体系2、将“生存链”分为“院内”和“院外”二个体系3、按压深度改变：至少5，但不超过6厘米。指南指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅，但首次规定了按压深度的上限。4、按压频率改变：100～120次/分。5、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。6、有高级气道时患者的通气频率：10次/分。3、按压深度改变：至少5，但不超过6厘米。7、先除颤，还是先按压：当可以立即取得体外自动除颤器(AED)时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。8、当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给

予肾上腺素。7、先除颤，还是先按压：9、加压素被“除名”：联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。10、在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱）。9、加压素被“除名”：联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准11、瘾君子的福音：若患者有疑似生命危险或

与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。12、低温治疗：32～36度，至少24小时。

（2010，32～34度，维持12～24小时）心肺复苏与心肌电除颤课件心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？6秒30:2比例6-8秒复苏终止的指征复苏成功：自主呼吸及心跳已恢复良好，转入下一阶段治疗。复苏失败：自主呼吸及心跳一直未恢复，脑干反射全部消失，心肺复苏操作已达30min以上，心电图成直线，医生判断已临床死亡。特殊情况：溺水、触电、新生儿抢救时间应延长1-2小时。心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？6Thankyou!Thankyou!

护理教学查房护理教学查房56什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理59教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士61根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理63以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人65以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL67护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实73教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：78教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实