神经外科病史采集、体格检查和临床表现课件

神经外科病史采集、体格检查和临床表现

神经外科1神经外科病史采集、体格检查和临床表现第一节病史采集

病史包括12个项目职业、名族、婚姻姓名、性别、年龄出生地、出生日期一般情况既往史个人史（月经史）婚育史家族史

入院时间、记录时间主诉现病史

病史陈述者、联系地址第一节病史采集病史包括12个项目职业、名族神经外科病史采集、体格检查和临床表现课件疾病变化或演变情况，通常不超过20个字发病发病到住院的时间就诊的主要原因，即最痛苦的感受，是现病史的高度概括第一节病史采集

一、主诉

疾病变化或演变情况，通常不超过20个字发病发病到住院的时间就主要症状出现的时间、起病特点、具体表现和发展过程以及伴随症状出现的时间、临床表现和发展过程起病特征和进展过程可为定性诊断提供线索1.血管性疾病通常起病急骤，在短时间病情达到高峰2.脑肿瘤疾病通常病程较长3.炎症性疾病介于前两者之间伴随症状可为病变确切定位提供诊断与鉴别的依据1.诉视物成双时，可能损害与眼球运动有关的动眼、滑车和展神经2.诉耳聋、耳鸣，可能损害与听力有关的听神经注意：避免使用“肢体活动不灵活”或“二便正常”等含义不清的词语。“肢体运动乏力”表明椎体系统受累，“肢体活动不准”反应小脑系统的病变。现病史是以主诉为中心展开的患病过程描述第一节病史采集

二、现病史

主要症状出现的时间、起病特点、具体表现和发展过程以及伴随症状头痛头晕瘫痪意识障碍第一节病史采集

神经外科常见的主要症状头痛第一节病史采集神经外科常见的主要症状部位：整个头部疼痛、局部头痛还是部位变幻不定的头痛起病情况：突然发生还是缓慢加重，或者阵发性性质：是胀痛、钝痛、跳痛还是爆裂样或雷击样疼痛加重因素：过度劳累、睡眠缺乏、气候改变或月经期诱发头痛提示良性病因。洗脸、咀嚼诱发颜面疼痛提示三叉神经痛；吞咽引起的咽后壁疼痛可能为舌咽神经痛；用力、低头、咳嗽和喷嚏可使颅高压引起的头痛加重。程度：头痛程度缺少客观的评价标准，易受主观因素影响，应具体问题具体分析伴随症状：剧烈头痛伴有颈部发僵常提示蛛网膜下腔出血，伴有喷射样呕吐应考虑是否为颅高压头痛第一节病史采集

部位：整个头部疼痛、局部头痛还是部位变幻不定的头痛头痛头重脚轻、眼花和站立不稳感感自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚眩晕头晕脑子昏昏沉沉，而无视物旋转头昏眩晕第一节病史采集

二、现病史

头重脚轻、眼花和站立不稳感感自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚眩发病形式：急性还是慢性起病，起病的诱因，以及症状的波动和进展情况部位：偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪还应注意远端和近端的比较性质和程度：痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪伴随症状：有无肢体感觉麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等，以及括约肌功能障碍和阳痿等运动障碍第一节病史采集

二、现病史

发病形式：急性还是慢性起病，起病的诱因，以及症状的波动和进展诱因：有无药物或乙醇滥用，有无外伤频率和持续时间有无心血管和呼吸系统的症状有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁意识障碍第一节病史采集

二、现病史

诱因：有无药物或乙醇滥用，有无外伤意识障碍第一节病史采集第一节病史采集

三、既往史

第一节病史采集三、既往史出生地、居住地文化程度、职业是否到过疫区生活习惯、性格特点第一节病史采集

三、个人史

基本内容女性儿童其他出生地、居住地第一节病史采集三、个人史基月经史婚育史女性儿童其他基本内容第一节病史采集

三、个人史

月经史女性儿童其他基本内容第一节病史采集三、个围产期疫苗接种生长发育情况女性儿童其他基本内容第一节病史采集

三、个人史

围产期女性儿童其他基本内容第一节病史采集三、个化学物质烟酒嗜好吸毒、药物滥用冶游史应激事件女性儿童其他基本内容第一节病史采集

三、个人史

化学物质女性儿童其他基本内容第一节病史采集三、神经系统疾病中有不少遗传性疾病，如进行性肌营养不良症但有些神经系统疾病并非属于遗传性疾病，却有明显的家族传递特征，如偏头痛等第一节病史采集

五、家族史

神经系统疾病中有不少遗传性疾病，如进行性肌营养不良症第一节

颅脑创伤患者的病史采集

颅脑创伤患者的病史采集一、受伤时间

确切的年月日和具体时间颅脑创伤病史采集

一、现病史

一、受伤时间颅脑创伤病史采集一、现病史二、致伤原因

原因：殴打伤、刀砍伤、车祸伤、高处坠落伤、摔倒伤、跳车伤、火器伤等颅脑创伤病史采集

一、现病史

二、致伤原因颅脑创伤病史采集一、现病史三、暴力作用的大小1.打击伤：询问伤物的大小、性质、重量、是近距离打击还是远处投射；2.坠落伤：询问坠落的高度、坠落地面的硬度3.车祸伤：询问车辆类型、车速、头部是否遭受二次打击等颅脑创伤病史采集

一、现病史

三、暴力作用的大小颅脑创伤病史采集一、现病史四、暴力着力部位

直接作用于头部，应明确是在头部的前部、后部、顶部或侧方颅脑创伤病史采集

一、现病史

四、暴力着力部位颅脑创伤病史采集一、现病史五、受伤后的临床表现及变化

（一）受伤后意识状态：1.清醒、短暂昏迷还是昏迷2.昏迷的程度和持续时间；3.有无医师好转或中间清醒期；4.清醒后有无逆行性遗忘

（二）有无头痛、头晕、恶心呕吐、胸闷气促、烦躁不安、四周抽搐、大小便失禁（三）有无口鼻、外耳道流血或流液，以及其他部位的损伤颅脑创伤病史采集

一、现病史

五、受伤后的临床表现及变化颅脑创伤病史采集一、现六、伤后处理经过1、伤后进行过哪些检查2、在急诊科的生命体征、瞳孔变化3、进行过哪些急救处理，使用过哪些药物：脱水剂、镇静剂、抗生素、破伤风等4、处理后的结果：好转、无变化还是恶化颅脑创伤病史采集

一、现病史

六、伤后处理经过颅脑创伤病史采集一、现病史神经科医生最重要的基本技能体征为疾病诊断重要的临床依据

第二节神经系统查体

神经科医生最重要的基本技能第二节神经系统查体六大内容一、一般情况（生命体征，意识，言语功能，精神状态）二、颅神经（十二对颅神经）三、运动系统（肌力，肌张力，共济运动）四、感觉系统（浅感觉，深感觉，复合感觉）五、反射（深反射，浅反射，病理反射）六、自主神经系统

六大内容一、一般情况（生命体征，意识，言语功能，精神状态）脉搏呼吸血压体温一、一般检查

1.生命体征

脉搏呼吸血压体温一、一般检查1.生命体征意识状态分级

清醒

嗜睡

昏睡

昏迷浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、病理反射减弱。深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢机能也减低。一、一般检查

2.意识状态意识状态分级一、一般检查2.意识状态格拉斯哥昏迷评分法(GCS，GlasgowComaScale)

格拉斯哥昏迷评分法（GCS,GlasgowComaScale）是1974年，Teasdale和Jennett在格拉斯哥建立了一个意识水平评价系统，废弃了含糊的词语，如昏迷，深昏迷，而是用睁眼、语言和运动反应来描述意识水平。此表由三部分组成，即

睁眼(反应脑干激活系统的活跃程度）反应

语言（反应大脑网状结构系统功能和高级综合能力）反应

运动（反应大脑皮质的功能状态）反应

通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。格拉斯哥昏迷评分法(GCS，GlasgowComaSca神经外科病史采集、体格检查和临床表现课件定向力：在神志清醒下，对时间、地点、人物的辨认能力计算力：让病人在规定时间内进行简单的数字计算记忆力：1.瞬间记忆：比如按顺序重复5-7个随机数字2.短期记忆：比如早饭吃什么3.长期记忆：让病人回忆数天前或数年前的事件一、一般检查

3.精神状态与皮质高级智能的检查定向力：在神志清醒下，对时间、地点、人物的辨认能力一、一般检1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运动，肌张力异常，舌肌萎缩等。2、失语：运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上回后部。混合性失语：上述二者兼有之。一、一般检查

4.语言检查1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运动，肌张检查方法

二、脑神经检查（一）嗅神经嗅觉丧失：嗅神经外伤,嗅沟处病变嗅觉减退：帕金森病和阿尔茨海默病幻嗅：颞叶癫痫，精神分裂症检查方法二、脑神经检查（一）嗅神经检查方法

二、脑神经检查（二）视神经1.视力

(1)远视力

(2)近视力2.视野

(1)周边视野

(2)中心视野3.眼底轻微受损：悬挂视力表或近视力检查表严重受损：

1.能否看见：光？物体的运动？2.数出手指个数检查方法二、脑神经检查（二）视神经1.视力检查方法

二、脑神经检查（三）动眼、滑车、展神经（眼动神经）1.外观

2.眼球运动

3.瞳孔、光反射、调节反射眼睑下垂单侧眼睑下垂双侧眼睑下垂眼外肌麻痹

中枢性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹

检查方法二、脑神经检查（三）动眼、滑车、展神经（检查方法

二、脑神经检查（四）三叉神经面部感觉咀嚼肌运动反射角膜反射下颌反射

病变症候运动异常：咀嚼无力感觉异常：面部反射异常：角膜反射减弱或消失，下颌反射亢进

检查方法二、脑神经检查（四）三叉神经面部感觉病检查方法

二、脑神经检查（五）面神经运动味觉检查

病变症候中枢性面瘫周围性面瘫刺激性病变：

面肌痉挛或抽搐

检查方法二、脑神经检查（五）面神经运动检查方法

二、脑神经检查（六）听神经病变症候眩晕耳鸣、耳聋、听力下降蜗神经

Rinne试验

Weber试验前庭神经眼球震颤：垂直、水平平衡障碍：罗姆伯格实验检查方法二、脑神经检查（六）听神经病变症候检查方法

二、脑神经检查（七）舌咽、迷走、副神经、舌下神经（后组颅神经）病变症候声音嘶哑、饮水呛咳运动感觉味觉反射检查方法二、脑神经检查（七）舌咽、迷走、副神经、运动系统检查

肌容积（粗细、大小）肌力肌张力

共济功能不自主运动姿势和步态六级记录法0级--完全瘫痪1级--肌肉可收缩,但不能产生动作2级--肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力3级--肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级--肢体能作抗阻力动作,但不完全5级--正常肌力运动系统检查

颅脑创伤患者的体格检查

颅脑创伤患者的体格检查定时监测脉搏、呼吸、血压和体温，对颅脑创伤判断极为重要血压升高、心率缓慢，为急性颅内压增高表现血压下降，心律过快，应考虑胸腹腔损伤或骨盆骨折、高位颈髓损伤、广泛软组织损伤颅脑创伤后，体温立即上升到39℃以上，考虑中枢性高热颅脑创伤的体格检查

一、生命体征

定时监测脉搏、呼吸、血压和体温，对颅脑创伤判断极为重要颅脑创头皮损伤部位：判断着力点，是否有二次损伤有无耳鼻