一例烟雾病颅内外重建术后患者疑难病例讨论行业培课件

一例缺血型烟雾病行颞浅动脉与大脑中动脉搭桥术患者的护理神经外二科西区2020021知识分享一例缺血型烟雾病行颞浅动脉与大脑中动脉搭桥术患者的护理1知识

主要内容

1

243疾病相关知识案例分析循证护理小结2知识分享主要内容1Part1：

烟雾病

——MoyamoyaDisease(MMD)3知识分享Part1：3知识分享烟雾病(moyamoyadisease,MMD)是一组以颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部（前循环）狭窄或闭塞，大脑底部代偿性侧支循环形成的异常血管网络，因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾，故名烟雾病。是“Willis”动脉环双侧血管的特发性闭塞[1]。定义小知识：1955年,日本学者首先报道了MMD的脑血管造影情况，日语中“moyamoya”一词的含义有烟雾弥漫、模糊的意思1969年,Suzuki和Takaku将其命名为Moyamoya病。[1]胡淼,余金,苏康,易雷,陈科宇,马志阳,蔡远坤,陈劲草,章剑剑.烟雾病的研究进展[J].中国实用神经疾病杂志,2019,22(15):1736-1740.4知识分享烟雾病(moyamoyadisease,MMD)是一组病因小知识：烟雾病不同于烟雾综合征（MoyamoyaSyndromeMMS），烟雾综合征由已知病因（如动脉硬化，动脉炎唐氏综合症各种神经皮肤综合症甲亢等）引起的类似烟雾病的疾病状态。病因不明01变态反应炎症刺激0203

遗传因素有关系

发病率患者子女高出正常人37倍

病因5知识分享病因小知识：烟雾病不同于烟雾综合征（MoyamoyaSy

两个高峰性别地域日本、韩国、中国等中南亚地区男＜女男：女≈1：1.8儿童：10岁以内成人：40-50岁发病率6知识分享两个高峰性别地域日本、韩国、中国等中南亚地区男＜女儿分型7知识分享分型7知识分享疾病分期:Suzuki分期[2][2]烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识编写组,国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会.烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2017)[J].中华神经外科杂志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.8知识分享疾病分期:Suzuki分期[2][2]烟雾病和烟雾综合征诊①②③⑤④⑥1期颈内动脉分叉狭窄2期烟雾血管形成3期烟雾血管增多4期烟雾血管衰减5期烟雾血管进一步减少、闭塞、消失6期烟雾消失，ICA对颅内的供血已完全消失影像分期图9知识分享①②③⑤④⑥1期颈内动脉分叉狭窄2期临床表现临床表现颈内动脉闭塞引起脑缺血代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发

脑出血轻者：短暂性一过性脑缺血、头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力视野改变、智力下降等重者以脑梗塞或脑出血起病，危及生命10知识分享临床表现临床表现颈内动脉闭塞代偿扩张的烟雾状血管破裂诱发

1、DSA：是最可靠依据，金标准。2、CT、CTA、MRI和MRA：常春藤征，脑电图检查：“重建现象”3、临床表现，排除其他合并疾病。4、病理学表现(1)成人患者具备上述诊断依据中的1或2+3可做出确切诊断。(2)儿童患者单侧脑血管病变+3可做出确切诊断。(3)无脑血管造影的尸检病例可参考诊断依据中的4。辅助检查+诊断标准[2]

[2]烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2017)[J].中华神经外科杂志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.11知识分享1、DSA：是最可靠依据，金标准。(1)成人患者具备上述治疗一缺血型出血癫痫脑出血ICP↑扩血管抗凝抗纤溶止血抗癫痫对症治疗脱水过度通气控制颅压内科治疗12知识分享治疗一缺血型出血癫痫脑出血扩血管抗纤溶抗癫痫脱治疗二手术治疗直接血管重建术：STA-MCA最常用[3]

间接血管重建术：颞肌贴敷等联合重建术：直接和间接的联合方式

[3]吕建伟,冯嵩,李想等.烟雾病的外科治疗研究进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2019,24(3):139-141.DOI:10.11850/j.issn.1009-122X.2019.03.014.13知识分享治疗二手术直接血管重建术：STA-MCA最常用[3](1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在尚未建立自发代偿的颈外动脉分支者)。(2)有与疾病相关的脑缺血临床表现或与缺血相关的脑实质损害。(3)与疾病相关的颅内出血，排除其他原因。(4)存在脑血流动力学损害的证据。(5)排除其他手术禁忌证。手术指征[2]

[2]烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识编写组,国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会.烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2017)[J].中华神经外科杂志,2017,33(6):541-547.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2017.06.001.14知识分享手术指征[2][2]烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共手术方式对比

优点缺点直接血管重建术可立即改变颅内的血供，减少术后发生卒中的风险1、本病脑血管较细且脆弱，技术要求高，吻合困难，创伤较大2、可能破坏原已形成的硬脑膜一脑侧支循环间接血管重建术1.安全、操作简单；2.手术时间较短，创伤相对较小，更具可行性；3.病变进展到同侧半球的其他区域时，可行多处间接血管重建术。且能够更好地作用于大脑前动脉及大脑后动脉灌注。不能立即改善患者颅内血供，可能需要2周到3个月的时间才能完成代偿。15知识分享手术方式对比优点缺点直接血管重建术可立即改变颅内常见并发症并发症继发性脑出血脑缺血高灌注综合征癫痫发作感染[1]胡淼,余金,苏康等.烟雾病的研究进展[J].中国实用神经疾病杂志,2019,22(15):1736-1740.16知识分享常见并发症并发症继发性脑出血脑缺血高灌注综合征癫痫发作感染特征性并发症--CHS◊高灌注综合征（Cerebralhyperperfusionsundrome,CHS）:是由于原低灌注区脑血流量显著超过脑组织代谢需要而引起同侧头痛、高血压、癫痫、局灶性神经功能缺损、认知障碍等临床症候群[4]。主要表现为头痛、谵妄、癫痫、失语、肢体感觉及运动障碍等[17]。◊常发生在烟雾病行颅内外血运重建术后术后数小时至数天[5]。◊最早由sundt(1981年)提出。

[4]田迎春,邱卫红,李同勋.106例颈动脉内膜剥脱术后患者脑过度灌注综合征的预防和护理[J]．护理学报，2014,21(22):47-49.[5]祁军,张文静.缺血型烟雾病患者行颞浅动脉一大脑中动脉搭桥术的术后护理[J].,2015,22(17):56-58.[17]王丽芬,朱小平.成人型烟雾病患者术后脑过度灌注综合征的预防护理[J].护理学杂志,2018,33(18):38-39.17知识分享特征性并发症--CHS◊高灌注综合征（Cerebralhy年龄（>75岁）6卒中史长期高血压病史同侧颈内动脉重度狭窄侧支循环建立不充分术前TCD：患侧大脑中动脉血流速度低于正常值40%以上对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞CHS危险因素烟雾病术后并发CHS多见于成年人，以脑出血为首发症状，STA-MCA搭桥术患者CHS发生率高于间接血管搭桥[6，17]。研究发现由于左侧大脑半球为优势半球，行左侧血管搭桥手术出现过度灌注的风险相对增加[6]。[6]陈洋,何跃,于加省.烟雾病颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后过度灌注综合征的研究进展[J].中华神经外科杂志，2015,31(6):638-640.[17]王丽芬,朱小平.成人型烟雾病患者术后脑过度灌注综合征的预防护理[J].护理学杂志,2018,33(18):38-39.18知识分享年龄（>75岁）6卒中史长期高血压病史同侧颈内动侧支循环建术高血压/手术/严重狭窄/闭塞压力感受器-自主调节-高关注综合征大量血浆成分渗出ICP增高脑出血血管源性水肿CHS发生机制19知识分享高血压/手术/严重狭窄/闭塞压力自主调节高大ICP增高血管源脑血流的生理调节机制当收缩压在60-160mmhg波动时20知识分享脑血流的生理调节机制当收缩压在60-160mmhg波动时20

Part2：病例资料分享21知识分享Part2：病例资料分享21知识分享一般资料患者：金某某

男性年龄：53岁住院号：医疗诊断烟雾病现病史患者于12天前出现头晕、恶心、视物重影，全身乏力，无法行走于神经内科治疗无明显改善，后转为神经外科治疗。12-20颅脑CTA示：两侧颈内动脉颅内段钙化斑块，椎管轻度狭窄，左侧大脑中动脉M1段以远端浅淡、闭塞，右侧颈内动脉颅内段纤细。既往史既往高血压病史10年，否认冠心病，糖尿病史，、否认有肝炎结核病史，否认青霉素等药物过敏史，否认手术外伤史，无输血史。入院查体T:36.5C，P：68次/分，R：20次/分，BP：129/79mmHg，GCS评分E4V5M6，瞳孔：左/右=3mm/3mm，直接、间接对光反射灵敏，言辞稍缓，视物重影，病例资料概况22知识分享一般资料患者：金某某男性年龄：53岁消炎、化痰、补液(头孢他啶、盐酸氨溴索、能量组合、羟乙基淀粉）术后一周+活血化瘀:参麦、曲克芦汀清除氧自由基依达拉奉30mg入液静滴Bid.抗凝：拜阿司匹林0.1gPO.QD抗癫痫：丙戊酸钠400mg.q8h.ivgtt丙戊酸钠缓释片500mgBid,po.控制血压：乌拉地儿200mg静脉泵入，厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg,qd.治疗方案--手术术后治疗23知识分享消炎、化痰、补液(头孢他啶、盐酸氨溴索、能量组合、羟乙基淀粉手术图谱24知识分享手术图谱24知识分享MRA25知识分享MRA25知识分享时间事件GCS评分Morse评分ADL评分Braden评分VTE评分NRS评分四肢肌力机体活动度导管评分12-2609：20入院评估E4V5M670100232150012-2811：20DSA术后评估E4V5M66045133152012-2915：00DSA术后1日E4V5M67095233250001-0615：47STA-MCA分流术后E3V5M66025139243301-0708：23停导尿管E4V5M67035159243001-0716：30STA-MCA术后24小时E4V5M67045167242001-0816：00术后第二天E4V5M67060217150001-1510：09出院E4V5M670902370500四级手术、一类切口、甲级愈合治疗经过护理评估26知识分享时间事件GCS评分Morse评分ADLBradenVTENR心电图窦性心律，70次/分头颅MRA12-18脑内动脉硬化，左侧大脑中动脉栓塞、闭塞，颈4-6椎间盘轻度突出。颅脑CTA12-20两侧颈内动脉炉内段钙化斑块、椎管轻度狭窄，左侧大脑中动脉M1段以远端闭塞，右侧颈内动脉内段纤细。颅脑CT灌注成像12-24左侧额顶叶TTP、MTT稍延长，CBV及CBF与对侧未见显著差异。全脑血管造影(DSA）左侧大脑中动脉M1段以远端闭塞，并见颅底异常增生血管；右侧大脑后动脉通过枕部皮层血管向前循环代偿。颅脑CT2020-01-07颅脑术后改变，左侧额颞顶部硬膜下少许积血、积气，左侧额颞顶枕部头皮组织肿胀颅脑CT2020-01-08颅脑术后改变，左侧额颞顶部硬膜下出血，较01-07号稍吸收，左侧额颞顶枕部头皮组织肿胀颅脑MRA2020-01-13左侧大脑中动脉未见显示，右侧大脑中动脉M1段局部开窗，M2段局限性狭窄，颅脑术后改变，左侧额颞顶部硬膜下积血，两侧额叶散在缺血灶，左侧额颞顶部头皮组织肿胀。主要检查27知识分享心电图窦性心律，70次/分头颅MRA12-18脑内动脉硬化

项目日期

血常规血生化凝血功能白介素降钙素乙肝梅毒免疫尿常规血型大便常规12-27(-)ALT：77U/L↑(0-40)，TBLL:28.6umol/L↑(3.4-20）(-)-----HBsAb+(-)O+(-)01-07WBC：13.19×109/LTP:55.2g/L↓(60-85)TBLL:36.1umol/L↑----PCT-IL-68.3↑（≤7）--------------01-10RBC:4↓(4.3-5.8×1012/L,Hb:123g/l↓TP:54.9g/L↓(60-85)K+3.44↓(3.5-5.5mmol/l)PT:13.6↑-------------------01-13(-)(-)------------------------主要检验28知识分享项目血常规血生化凝血白介素乙肝梅毒免数据分析：T29知识分享数据分析：T29知识分享最高收缩压最低收缩压最高舒张压最低舒张压数据分析：血压30知识分享最高收缩压数据分析：血压30知识分享数据分析：术后BP31知识分享数据分析：术后BP31知识分享数据分析：术后BP分析32知识分享数据分析：术后BP分析32知识分享Part3：循证护理33知识分享Part3：循证护理33知识分享护理循症：难点：烟雾病搭桥术后目标血压管理与高关注综合征的预防ERAS理念在烟雾病围术期患者中应用进展重点：新点：中文版CAM简短量表在神经外科术后患者中的试用效果34知识分享护理循症：难点：烟雾病搭桥术后目标血压管理与高关注综合征的预护理循症—难点烟雾病搭桥术后目标血压管理与高关注综合征的预防

35知识分享护理循症—难点烟雾病搭桥术后目标血压管理35知识分享血管活性药物降压药物应用方式静脉输入液体量及速度情绪控制影响血压和脑灌注压的因素◊STA—MCA搭桥术患者CHS发生率高于间接血管搭桥。研究发现由于左侧大脑半球为势半球，左侧血管搭桥手术出现过度灌注的风险相对增加[17]。◊MMD行颅内外动脉搭桥术后CHS发病率并不低，在15.0%~27.5%[7]。[7]许双祥,邹雅雯(综述),陈劲草(审校).烟雾病行血管重建术后脑高灌注综合征的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2019,24(4):251-253.[17]王丽芬,朱小平.成人型烟雾病患者术后脑过度灌注综合征的预防护理[J].护理学杂志,2018,33(18):38-39.36知识分享血管活降压药物静脉输入液情绪控制影响血压和脑灌注压的因素◊S护理循症一目标血压管理37知识分享护理循症一目标血压管理37知识分享目标血压管理循证-指南38知识分享目标血压管理循证-指南38知识分享2、颞浅动脉一大脑中动脉搭桥术后颅内血流量主要由全身动脉血压调节。因此降低血压是预防和治疗CHS的直接方法[6]。过度灌注综合征发生率17%~50%，术后需严格控制血压，维持收缩压在110~130mmHg[9，17]。[6]陈洋,何跃,于加省.烟雾病颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术后过度灌注综合征的研究进展[J].中华神经外科杂志，2015,31(6):638-640.[9]刘靖,欧阳光,黄书岚.烟雾病颞浅动脉-大脑中动脉分流术+脑-硬脑膜-颞肌血管融通术围手术期护理[J].中国临床神经外科杂志,2019,24(11):705-707.[17]王丽芬,朱小平.成人型烟雾病患者术后脑过度灌注综合征的预防护理[J].护理学杂志,2018,33(18):38-39.3、预防CHS，术后血压控制最直接且至关重要[7]。所有病人在术后立即预防性接受降压治疗。需将收缩压控制在(120~140mmHg)或者更低(90~120mmHg)以期降低脑血流量[6，7，10]。[7]许双祥,邹雅雯(综述),陈劲草(审校).烟雾病行血管重建术后脑高灌注综合征的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2019,24(4):251-253.[10]周良辅，郎黎薇.神经外科亚专科护理[M].上海:复旦大学出版社，2016.11：113.目标血压管理：烟雾病术后1、通常术后收缩压控制在120-140mmHg(1mmHg=0.133kPa),或血压较术前值升高<20mmHg为相对安全的范围.术后收缩压>145mmHg时注意密切监测并报告医生[5]。[5]祁军,张文静.缺血型烟雾病患者行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术的术后护理[J].护理学报,2015,22(17):56-58.121239知识分享2、颞浅动脉一大脑中动脉搭桥术后颅内血流量主要由全身动脉血压围术期目标血压1、保持血压在术前诊室SBP水平的10%以内:117-143mmhg2、文献及专家：110-130mmhg3、主任要求：130-150mmhg4、护理丛书[12]：120-140mmhg5、指南推荐：120-129mmhg。6、文献支持：120-130mmhg7、护理查房[12]:颞浅动脉和枕动脉都属于低流量搭桥。烟雾病搭桥术后目标血压的控制范围[12]徐德保，唐云红.神经外科护理查房手册[M].北京:化学工业出版社.2019.1:3334-335.40知识分享围术期目标血压1、保持血压在术前诊室SBP水烟雾病搭桥术后目如何平稳控制血压？[11]盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识[C].//《中华急诊医学杂志》第十二届组稿会暨第五届急诊医学青年论坛论文集.2013:40-46.[13]程文立.《2018年欧洲高血压管理指南》解读[J].中国全科医学,2019,22(21):2519-2523.神经外科手术后的降压药物选择的共同的要求[11]：★可以静脉使用；★降压作用迅速平稳；★扩张脑血管作用弱；★不升高颅内压。[13]41知识分享如何平稳控制血压？[11]盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共乌拉地尔安全的双渠道排泄[11]：代谢产物主要的代谢产物（羟化乌拉地尔)无生物活性和毒副作用★3－5分钟内起效，20-30分钟达到高峰并在此后保持稳定。静脉注射25mg后,15分钟外周血管阻力下降18％，30分钟下降30％，平均T1/2为2-4.8小时。★不增加颅内压，不引起水钠潴留，不降低心输出量，不干扰血糖、血脂代谢，维持重要脏器血供[25]。[11]盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识[C].《中华急诊医学杂志》第十二届组稿会暨第五届急诊医学青年论坛论文集.2013:40-46.[25]蔡旭阳,金朝辉,吴斌,徐珽.乌拉地尔治疗高血压急症疗效和安全性的系统评价[J].临床药物治疗杂志,2018,16(10):32-36.42知识分享乌拉地尔安全的双渠道排泄[11]：代谢产物主要的代谢产物（羟作用机制中枢和外周[26]中枢作用脑干外周作用乌拉地尔5HT1A受体乌拉地尔肾脏维持或增加肾脏血流NA消除反射性心动过速心脏NA5-羟色胺能神经元放电频率交感张力NA降低动脉收缩压和舒张压减少外周阻力血管α1α1α1α1α1阻断外周α1-受体NA：去甲肾上腺素交感神经节乌拉地尔[11]盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识[C].//《中华急诊医学杂志》第十二届组稿会暨第五届急诊医学青年论坛论文集.2013:40-46.[26]邓丽丽,任雪丽,金鑫,吴飞妮,叶靖.乌拉地尔治疗高血压患者的有效性和安全性分析[J].临床医学研究与实践,2017,2(34):35-36.43知识分享作用机制中枢和外周[26]中枢作用脑干外周作用乌拉地尔5HTURA在神经外科术后血压管理中的应用1、通常先在1min内静脉注射5～10mg的试探剂量；如果血压仍未控制到上述水平，而且心率在55次／min以上，可在5min内再静脉注射5～10mg的重复剂量；如果血压仍未控制，则可每5min静脉注射10～25mg，直至血压达标或心率低于55次/min。2、根据设定的目标血压值，以微量泵以5～10mg/h持续泵入，将血压维持在恒定的目标水平缺血性脑卒中的血压管理，每15min测血压[11]。3、一般来说，在1h内将收缩压降低20％～25％、或将舒张压降低到100～110mmHg是安全的[11]。术后脑出血是脑血流过度灌注综合征的表现之一,术后全身血压严格控制是预防颅内出血最重要措施，并且这种严格血压控制要持续到脑血管自动调节功能完全恢复为止。要防止血管重建侧高灌注，也要避免健侧脑组织缺血改变。严格控制时将收缩压控制在<120mmHg。一般将血压降低大约基础血压的15％，收缩压大约降低10～20mmHg，时间持续3～7d[11]。[11]盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识[C].//《中华急诊医学杂志》第十二届组稿会暨第五届急诊医学青年论坛论文集.2013:40-46.44知识分享URA在神经外科术后血压管理中的应用1、通常先在1min内静CHS的预防护理◊术前评估以甄别高危患者并加强护理;◊保持患者情绪稳定,避免过度焦虑和抑郁;◊注意预防因血压低引发的脑缺血和脑梗死；◊术后早期识别（CHS常在术后2～4d出现）；◊生命体征及意识状况观察；◊体位护理；◊术后血压管理；◊心理干预；◊药物治疗的护理；45知识分享CHS的预防护理◊术前评估以甄别高危患者并加强护理;45知识护理循症—重点ERAS理念在烟雾病围术期患者中应用进展★加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。46知识分享护理循症—重点ERAS理念在烟雾病围术期患者中应用进展★加速ERAS理念下的术前管理术前准备：★术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等[18]。★高危患者(Caprini评分≥3分)手术前2～12h开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14d[18]。★缩短禁食水时间，术前3h口服功能性饮料500mL，消除长时间禁食引起的饥饿感[17][18]中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J].中华外科杂志,2016(6):413-418.[17]王丽芬,朱小平.成人型烟雾病患者术后脑过度灌注综合征的预防护理[J].护理学杂志,2018,33(18):38-39.术前排便47知识分享ERAS理念下的术前管理术前准备：[18]中国加速康复外科围减少手术应激是ERAS理念的核心原则手术是ERAS真正的核心ERAS理念下的术后管理原则ERAS包括微创理念、微创手术、减少出血和缩短手术时间等相关因素[16]。也是患者术后康复得以加速的基础[18]。护理干预48知识分享减少手术应激是ERAS理念的核心原则手术是ERAS真正的核心护理项目既往指南、共识该患者抬高床头术后去枕平卧6小时抬高床头30°全麻清醒即可，循序渐进法[20，23，24]；15°30°45°循序渐进√下床活动术后3天绝对卧床[18，21，22]应积极鼓励患者从术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标[19]术后24小时内√引流管尿管常规留置引流管尿管尽量减少使用或早期拔除各种管道是ERAS重要理念之一。麻醉清醒后6h内拔除尿管[19]。无引流管，17小时内拔除尿管。√