正常孕产妇分娩期护理

妇产科部分孕产妇的护理常规正常孕产妇分娩期的护理妊娠≥28周，胎儿及其附属物自母体排出的整个过程称为分娩。妊娠满28周至不满37周间分娩，称为早产；妊娠满37周至不满42周间分娩，称为足月产，妊娠满42周及其后分娩，称为过期产。影响分娩的因素分娩能否顺利完成取决于几个因素：产力、产道、胎儿三个因素。此外，精神心理因素作为影响分娩的重要原因。产力将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，包括子宫收缩力、腹肌和膈肌的收缩力及肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力，它贯彻分娩之全过程。它迫使宫颈管缩短直至消失，宫口扩张，胎先露部下降和胎儿胎盘娩出，具有以下特点节律性：指子宫体部不随意、有节律的阵法性收缩。每次阵缩总是由弱变强，持续一段时间，再由强变弱，直至消失，子宫肌肉恢复松弛，间隙一段时间后下一次宫缩开始。对称性和极性：正常宫缩起自两侧子宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后向子宫下段扩散，并均匀协调地遍及整个子宫，称为对称性。宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，称为子宫收缩的极性。缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，称缩复作用。腹肌及膈肌收缩力腹肌及膈肌收缩力是娩出胎儿和胎盘的重要辅助力量，当宫口开全后，每次宫缩时胎先露压迫骨盆底组织，反射性引起排便动作，腹肌和膈肌收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。肛提肌收缩力肛提肌收缩力可协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转、仰伸、促进胎儿和胎盘娩出。产道产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。骨产道骨产道指真骨盆，其大小、形状与分娩密切相关。软产道软产道包括增高下段、宫颈、阴道及骨盆软组织。胎儿胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道因素外，还与胎儿大小，胎位及有无畸形有关。胎儿大小胎儿过大致胎头径线过大，分娩时不易通过产道，胎儿过熟致颅骨过硬，胎头不易变形，也可引起相对头盆不称，造成难产。胎位产道为一纵行管道，如为纵产式，胎儿容易通过产道。头位时胎头先通过产道较臀位易娩出。臀位时，胎先露先娩出较胎头周径小且软，阴道不易扩张，当胎头娩出时又无变形机会，使得胎头娩出困难。横位时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月的活胎不能通过产道，是最不利的胎位。胎儿畸形胎儿某一部分发育异常，如脑积水、连体儿等，由于胎头或胎体过大时通过产道易发生困难。心理状态在分娩过程中，待产妇的心理状态越来越受到重视，并与产道，产力、胎儿并列为影响分娩的第四大因素。临床观察发现，有较强自我意识性格的人往往能变现出较成熟的情绪，去适应变化，灵活而又自信地满足自我需要。同时，安静、舒适的坏境，先进的医疗及护理设备，良好的支持系统等均能增强待产妇的信心，减轻焦虑程度。若待产妇过度恐惧、焦虑，导致失眠，食欲不振，将会在临产时造成宫缩乏力，宫口不开，产程延长及产后出血等不良后果。护理评估病史了解待产妇的身高、体重、一般营养状况、年龄、文化程度，妊娠史、分娩史、既往病史，有无生殖系统畸形以及有无并发症等。身心状况观察待产妇的生命体征，有无呼吸急促、心率加快等不能耐受宫缩的症状。子宫收缩是否在正常范围，了解待产妇的心理状态，是否过度紧张而引起失眠，摄入过少而引起电解质紊乱等。诊断检查产科检查（略B超检查：通过B超可准确探及胎儿位置、胎儿大小、胎盘功能，羊水量级有无畸形等。护理措施提供支持加强宣教范围，传授分娩的相关知识，减轻焦虑，提高信心，保证休息，鼓励进食，预防过度疲劳。促进子宫有效收缩给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，刺激子宫收缩，避免膀胱充盈，遵医嘱给予地西泮或哌替啶肌肉注射，保证待产妇休息，配合催产素滴注等治疗。纠正胎位枕后位和枕横位的待产妇，应指导其朝向胎背的对侧方向侧卧，以利于胎头枕部转向前方。宫口开全前，嘱待产妇不要用力屏气，防止宫颈水肿而阻碍产程进展。若为臀位，在孕30周后，指导产妇膝胸卧位或激光治疗纠正胎位。临产后仍为臀位，则让待产妇卧床休息，少做肛查，禁灌肠，破膜后立即听心率，了解有无脐带脱垂情况，配合臀位助产术，做好新生儿抢救准备。分娩中母体及胎儿的状况与适应症变化母体的状况及适应症变化产妇的精神状况：妊娠加重孕妇的身体负担，造成一系列的心理改变，心理状态压发生了相应的变化。分娩中可能出现的意外、对疼痛的顾虑常给产妇造成较大的精神压力。加之临产后阵缩的干扰，活动的受限，陌生的坏境等很容易造成大脑皮层功能紊乱，从而导致宫缩乏力或不协调，宫口扩张缓慢，产程延长，危害母儿安全。生殖系统子宫及宫腔内压力的变化：妊娠足月时子宫由非孕时7cm×5cm×3cm,增加至35cm×22cm×25cm,宫腔容积达到5000ml,宫缩压力不断增加，到第二产程可增加至100~150mmhg,软产道：临产后，由于子宫的收缩，下段被进一步拉长、变薄，宫体与子宫下段之间因肌层薄厚不一而形成生理缩复环，随着产程的发展，此环的位置上升至宫口开全时可达道耻骨联合上方6cm。骨产道：分娩期由于先露的入盆和下降产生对骨产道的压迫和扩张作用，使得骨盆的容积亦有加大。血液循环系统分娩时，白细胞增加明显，以中性粒细胞增多为主，有利于防止感染，血液的高凝状态可预防产后出血。分娩后随着子宫的收缩，将子宫内血液挤入周围循环，回心血量增多，心输出量增多，可使血压上升，宫缩间歇，血压又下降。在第二产程，除宫缩外，腹肌、膈肌和骨骼肌均参与活动，外周阻力更加大，产妇屏气用腹压使肺循环压力增加，内脏血液涌回心脏，血压升高更明显。第三产程胎儿娩出后，由于腹压骤减，血液淤滞于内脏，回心血量骤减，胎盘娩出后子宫的迅速缩小，大量血液又突然从子宫进入血循环。以上种种原因均使分娩期心脏的负荷明显加重。消化系统临产后，产妇的胃肠道消化吸收功能减弱，宫缩强烈时可引起反射性恶心、呕吐，导致产妇摄入不足而分娩又致体力消耗过度，故产妇极易疲劳，甚至虚脱，影响产程进展。泌尿系统分娩后，因胎儿先露部挤压膀胱，可致黏膜充血、水肿，容易发生排尿困难及尿潴留。酸碱平衡分娩对母体的酸碱平衡有较大影响，由于呼吸次数的增加、摄人的不足、体力的消耗等可有进行性代谢性酸中毒现象。胎儿的状况及其适应性变化娩出时，由于宫缩的影响，子宫胎盘血流量减少，脐带受压，胎儿缺氧，使胎儿处于一个易受伤害的境地，但胎儿有一系列的生理变化，以确保重要脏器如脑、心的血氧供应。胎儿循环系统的变化，其特征是有三个解剖分流。胎儿血分流静脉导管：位于肝一门静脉，脐静脉和下腔静脉之间。正常情况下，来自脐静脉的血液约55%经静脉导管直接进入下腔静脉，其余进入肝脏，在缺氧时，静脉导管血流发生改变，肝的血供下降，以保证最大数量的氧合血进入右心房。卵圆孔：位于两心房之间，此分流是为了使氧合良好的下腔静脉血通过卵圆孔直接进入左心房。动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间。胎儿心功能的调节：胎儿缺氧时，刺激主动脉弓的化学感受器，引起心血管的反应。首先迷走神经张力增加，心率减慢，血压不变，第二阶段交感神经张力增加，广泛的血管收缩，导致血压升高。血管的收缩使胎儿体内血液再分配，保证重要脏器的供应。胎儿的酸碱平衡胎儿有一个有效地对抗酸中毒的缓冲系统，且随着胎儿成熟其缓冲效率逐渐提高，短时间缺氧对酸碱状况没有影响，但较重的缺氧产生的乳酸将会使血pH值下降。所以在第二产程末期适当加速胎儿娩出对胎儿是有利的。正常胎位的分娩机转分娩机转是指胎儿先露部随着骨盆个平面的不同形态，被动地进行一系列适应性的转动，以其最小的径线通过产道的全过程。（一）衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇可在预产期前1-2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接，应警惕有无头盆不称。（二）下降胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促进胎头下降的因素有：1、宫缩时通过羊水传导的压力，由胎轴压迫传至胎头。2、宫缩时子宫底直接压迫胎臀。3、胎体伸直伸长。4、腹肌收缩。（三）俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，处于半俯屈状态的胎头枕部遇提肛肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下接近胸部，胎头衔接时的枕额径变成枕下前径，以适应产道的最小径线，有利于胎头进一步下降。(四）内旋转胎头为适应骨盆轴而旋转，使其失状缝与中骨盆及出口前后径相一致，称为内旋转。胎头于第一产程未完成内旋转动作。枕先露时，胎头枕部位置最低，以枕左前为例，肛提肌收缩将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，向前旋转45。（五）仰伸胎头完成内旋转后，到达阴道口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又降胎头向前推进，两者的共同合力使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、部相继娩出，。（六）复位及外旋转胎头娩出时，胎儿的双肩径在骨盆入口的左斜径上。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45.,称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，右肩向前向中线旋转45,时，胎儿双肩径转成与出口径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。（七）胎儿娩出胎头完胜外旋转后，右肩在耻骨弓下先娩出。继之，左肩从会阴前缘娩出，两肩娩出后，胎体及下肢随之顺利娩出。四、分娩的诊断及产程的分期（一）先兆临产分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。1、假阵缩其特点时宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失。宫缩只引起轻微腹胀且局限于下腹部，宫颈管不缩短，宫口不扩张，可被镇静剂抑制。这种假阵缩有助于宫颈的成熟。2、胎儿下降感临产前因胎儿先露部下降进入盆腔，宫底下降，孕妇可感胎儿下降，上腹部较前舒适，呼吸轻快，但由于先露部压迫膀胱，可出现尿频。3、见红在分娩前24-48h内，因宫颈内附近的粘膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂，经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称为见红，这是分娩即将开始的一个比较可靠地征象。（二）临产的诊断临产开始的标志是规律而加强的子宫收缩，间歇5~6分钟左右，强度持续在30秒以上，同时，伴随着进行性的宫颈消失及宫口扩张和胎先露的下降。（三）产程分期分娩全过程是从开始出现规律性宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床一般分为三个产程，个别学者为了强调产后2小时内观察分为四个产程。第一产程：从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需11~12小时，经产妇约需6~8小时。第二产程：指从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需1~2小时，经产妇一般数分钟即可，但也有长达1小时者。第三产程：指从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5~15分钟，不超过30分钟。第四产程：指胎盘娩出至产后2小时内，这一时期主要是观察产后产妇的子宫收缩，阴道流血，会阴伤口以及产后全身的状况。产妇在分娩各期的动态评估和护理第一产程临床表现规律宫缩：产程开始时，子宫收缩力较弱，持续时间较短约30秒，间隔时间较长约5~6分钟，随着产程进展，子宫收缩逐渐加强当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1分钟或以上，间歇期仅1分钟或稍长。宫颈扩张：是第一产程的主要特点，由于宫缩及缩复作用，宫口由容纳一指尖至10cm，同时，颈管消失，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。胎头下降：伴着宫缩和宫颈扩张，胎儿先露部逐渐下降，到宫口近开全时，可降至坐骨棘平面下2~3cm，并完成了衔接，下降、俯屈、内旋转的过程。胎膜破裂:宫缩增强使羊膜腔内的压力增高，增高到一定程度时胎膜破裂。护理评估病史：收集有关的基本资料，包括年龄、育龄、身高、体重、营养状况，既往病史、月经史、婚育史、妊娠分娩史等。了解本次妊娠的经过，包括末次月经、预产期、有无阴道流血、有无合并症等情况，同时记录血、尿常规数据，骨盆各径线的测量值、胎方位，胎心等情况。身心情况一般情况：待产妇呼吸、脉搏可能稍有增加，而体温变化不大。有些待产妇自述有腰酸，腰骶部胀痛感。宫缩：用手触摸宫底，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。宫颈扩张及胎头下降，用产程图描记。胎膜情况：破膜时应记录时间，羊水的量及性状。胎心情况;用胎儿电子监护仪监护或多普勒仪于宫缩间歇期闻及胎心，正常胎心为120~160次/分且规律。心理状态：助产士应通过产妇的表现、言语、姿势、感知水平、情绪及不适感的程度来评估其心理状态。辅助检查肛门阴道检查：可了解宫口的大小及胎先露下降情况。胎儿监护仪描记胎心线：可显示胎心率与子宫收缩的关系，判断胎儿在宫内的状态。描记宫缩曲线：可以了解宫缩强度，频率和宫缩持续和间歇的时间。胎儿头皮血检查：正常胎儿头皮血PH值为7.25~7.35.如PH<7.25提示胎儿存在酸中毒。查血、尿常规，血型，出、凝血时间，血小板等。护理措施入院护理鉴别真假临产：若为真临产，帮助产妇办好入院手续。采集病史，书写病历：详细阅读产前检查记录，了解末次月经、预产期、妊娠经过，宫缩开始的时间，有无阴道流血、流水史，既往是否有妊娠、分娩史，有无妊娠合并症，写好入院病史记录。检查：除生命体征及一般检查外，重点了解宫缩的强度、频率、胎心、胎位及先露下降和骨盆情况，内诊或肛阵了解宫口开大情况及是否破膜。心理护理创造良好、安静、舒适、轻松地待产环境。给予丈夫及家人有关分娩的知识信息，很好的发挥支持系统的作用。做好宣教工作，让产妇理解和掌握相关的分娩知识，指导产妇采取良好的应对措施。建立良好的护患关系，态度和蔼、热情、尊重产妇且多与其交流，提高产妇对自己的信任度，耐心解答产妇所提出的问题，对产妇中的有关操作，事先应给予解释、说明，争取产妇的理解与配合。产程护理观察生命体征：每4~6小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，若有异常可增加检查次数并给予相应处理。选择灌肠适应证，一般认为灌肠有以下优点：刺激宫缩，加快产程进展。清洁直肠，避免粪便污染，并可增加胎儿通过产道的空间。避免产妇在第二产程中用力排便。饮食：鼓励产妇在宫缩间歇式摄取清淡而富有营养的饮食，少量多餐，以流质为宜，以适应分娩时的体力消耗。活动与休息：如果待产妇宫缩不强，日间鼓励多下床活动，有利于宫口扩张及先露部下降，但要防止疲劳。夜间劝导产妇利用宫缩间歇时睡眠，必要时可给予镇静剂帮助休息。卧床：鼓励侧卧，最佳体位为左侧卧位。清洁卫生：帮助产妇洗脸、洗手、更衣、换床单、擦浴等，避免由于产妇多汗外阴分泌物增多，羊水流出等造成的不适感。排尿：鼓励产妇每2~3小时排尿一次，避免膀胱过度充盈而影响胎头下降，产程延长以及尿潴留。产程观察胎心及宫缩的观察：用手在宫底部触诊连续三次宫缩，认真记录。产程中一般每1~2小时听胎心一次，进入活跃期后缩短听诊时间。高危孕妇，应用胎心监护仪连续监测，以便及早发现问题。肛诊及绘制产程图，可了解和显示宫口扩张及胎先露下降情况。注意破膜时间：一旦出现破膜应立即听取胎心并记录破膜时间，羊水量及性状，破膜后应卧床，清洁外阴，垫上消毒垫。配合治疗待产妇如需用镇静剂时，遵医嘱及时、准确执行。配合做阴道检查，向产妇做好解释。对需滴注催产素者，建立静脉通道，严密观察催产素使用过程中的宫缩及胎心情况，专人守护随时调整催产素的滴速及用量。对于破膜超过12小时未分娩者，遵医嘱给予抗生素预防感染。第二产程临床表现子宫随时增强，此时宫缩的强度及频率达到高峰，宫缩时间持续1分钟以上，间歇仅1~2分钟。产妇有肛门坠胀感及排便感，并不自主地向下屏气。此时会阴体变薄，肛门松弛。胎儿下降及娩出：随着宫缩胎头最终暴露于阴道口，宫缩间歇式胎头又缩回阴道内，称为“拔露”。随着产程的进展，露出的胎头部分越来越大，当胎头双顶径越过骨盆出口时，称为“着冠”。继而，会阴极度扩张伸展变薄，胎头进行仰伸而娩出。护理评估病史、资料同第一产程内容，了解第一产程经过及处理情况。身心心理状况：由于第二产程除子宫收缩进一步加强外，腹肌、骨骼肌均参与活动，体力消耗很大。因此，腹痛、腰骶酸痛，腿部肌肉痉挛等较第一产程加剧，产妇表现为大汗淋漓，四肢随意活动，不适感明显加重，烦躁不安，合作感下降。辅助检查；用胎儿监护仪监测胎心率及基线或变异情况，发现异常及时处理。护理措施心理护理：由助产士陪伴，给予产妇支持和鼓励，缓消除其紧张和恐惧，协助饮水，出汗多时帮助擦汗。监测胎心：由于第二产程宫缩频而密，对胎儿干扰大，易出现缺氧，故应在每次宫缩过后听胎心一次，必要时用胎儿监护仪监测胎心，确有变异或缺氧严重时，应性阴道助勉尽快结束分娩。指导产妇屏气正确运用腹压将胎儿娩出，正确的屏气方法是在子宫收缩时，先深吸一口气、憋住，均匀地向下似排便样屏气用力，在气用尽后，如果仍有宫缩，则再吸一口气憋住往下用力直至宫缩结束。接生准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm，应将其送至产房，做好接生准备。接生（略）第三产程临床表现子宫收缩变小，胎儿娩出后，宫缩可暂停，数分钟后重又出现，子宫的体积迅速缩小。胎盘娩出：由于胎儿娩出后，宫腔容量明显缩小，但胎盘不能相应缩小而与子宫腔发生错位剥离，继而胎盘娩出。阴道留血：由于胎盘剥离所致，正常分娩的阴道流血量约300ml以内。专科评估病史：资料同第一、第二产程的经过情况。身心状况：胎儿娩出后，子宫缩小，宫底降至脐水平或更低，宫缩暂停几分钟后又出现，随之胎盘剥离娩出。胎儿娩出后，产妇感到轻松和喜悦，若新生儿有异常或产妇不能接纳自己的孩子，则会产生焦虑、烦躁，以及一些不良的情绪。新生儿娩出后应测体重、身长及头围，注意抬头有无产瘤，产伤、畸形等，根据Apsar评分标准，评估新生儿的生理状况。检查检查胎盘的剥离情况，胎盘小叶是否完整，有无粗糙面，胎盘的形状、大小。然后将胎盘提起检查胎膜是否完整，再检查胎盘、胎儿面边缘有无血管断裂以及时发现副胎盘。检查软产道：应仔细检查宫颈、阴道、尿道口周围、小阴唇及会阴部有无裂伤，若有裂伤，立即缝合。护理措施产妇的处理协助胎盘娩出并检查（略）预防产后出血，于胎头或胎儿前肩娩出时静脉推注催产素20单位或肌注麦角新碱0.2~0.4mg,促使胎盘迅速娩出，减少出血。胎儿娩出半小时，胎盘仍未排出但出血量多时，应立即行人工剥离胎盘术。仔细检查软产道，正确及时进行会阴切开缝合术及会阴裂伤修补术。观察产后一般情况，应在分娩室内观察2小时，注意产妇的一般情况，血压、脉搏。注意子宫收缩，子宫底高度、膀胱充盈否，阴道出血量及有无阴道壁血肿。帮助母婴进行皮肤早接触、早吸允，通过皮肤接触，眼睛对视等促进亲子间的互动，帮助在胎儿娩出30分钟内进行第一次吸允以建立母乳喂养。提高母乳喂养成功率。第三产程结束后，为产妇清洁、擦洗、更换衣服，垫好会阴垫，保暖、提供易消化、营养丰富的饮食以帮助恢复体力。新生儿护理清理呼吸道：要求在胎儿娩出第一口呼吸时及时用吸痰管清除其口腔、咽、鼻腔内的粘液及羊水。清理干净后如新生儿仍未啼哭，可轻拍足底刺激啼哭，以助肺扩张。Apgar评分：可判断有无新生儿窒息及窒息的轻重，按期心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色进行评分，每项0~2分。满分为10分，7分以上属正常新生儿，4~7分为轻度窒息；0-3分为重度窒息，需紧急抢救，有缺氧的新生儿应在出生后5分钟再次评分。脐带处理：胎儿娩出后1~2分钟内结扎脐带，用20%高锰酸钾或碘伏消毒脐带断面，断脐后由接生者将新生儿抱给产妇看，并让其看清婴儿性别。助手给婴儿称体重，量身高，打足印，系手鉴。并做好标记及记录。注意给新生儿清洁剂保暖。根据需要，可将新生儿放置于远红外线辐射台，给予适宜的温度，避免新生儿着凉。胎儿的监护分娩期胎儿监测的重点是了解胎儿在宫内的安危，目的是早期发现和处理在分娩过程中的异常情况，以减少围产儿的患病率和死亡率。胎儿大小、胎方位、胎儿下降在住院待产期间，通过测量孕妇的宫高，腹围或通过B超测量胎儿的双顶径，股骨长等可以估计胎儿的大小以判断其阴道分娩的难易；通过肛诊或阴道检查可清楚地了解胎儿下降的程度，在宫口扩张道一定程度，还可通过抬头矢状缝合囟门的位置了解胎方位等情况，从而可判断产程进展是否顺利。胎心监测胎心监测除了测定胎心率外，还应注意其规律性及胎动和宫缩的关系。胎心监测分听诊法和仪器两大类。胎心听诊法时最常用的胎心检查方法，简单准确，听诊应在宫缩间歇期进行，每次听诊至少1分钟，并注意其次数、节律及心音的强度。在潜伏期每1-2小时听诊1次，活跃期15~30分钟听诊一次，第二产程5~10分钟听诊一次。如有异常可在每次宫缩后增加听诊次数。正常胎心率在120~160次/分之间，>160次/分为胎心过速，<100次/分为胎心过缓，确定诊断时必须连续观察10分钟以上。胎儿监护仪法胎心听诊法虽然简单易行且较准确，但仍存在认为的差错，对缺氧时胎心细微而敏锐的变化难以发现，所以有条件时尤其是存在有高危因素的孕妇，宜采用胎儿监护仪连续监测的方法，详细地了解胎心基线，变异情况，以及胎动宫缩时对胎心变化的影响。当监护仪描绘的曲线出现下列情况提示有胎儿宫内窘迫的可能：频发早期减速，或胎心率下降至100次/分。频发晚期减速或延长晚期减速。提示胎儿有缺氧和酸中毒。变异减速多提示有脐带受压，频发变异减速或延缓恢复，胎心率减速低达60次/分钟。基线变异平直，若合并频发晚减速，则说明胎儿已处于严重缺氧状态。根据不同的胎心监测结果，给予不同的处理原则。胎儿头皮血气分析临产后，宫口扩张2cm以上，破膜后取胎儿头皮血测定PH、PO2、PCO2、等，其中以PH最重要。在怀疑有胎儿宫内窘迫时可用此方法。正常胎儿头皮血PH值在7.25-7.35之间，若PH值在7.20-7.25之间，提示胎儿已有缺氧，PH<7.20则表示缺氧严重，情况危急应立即结束分娩。羊膜镜检查这时应用羊膜镜通过宫颈在胎膜外观察羊水性状的一种方法，羊水受胎粪污染时可呈黄色，说明胎儿有轻度缺氧；羊水呈黄绿色，说明胎儿中度缺氧；羊水呈深绿色时，说明胎儿缺氧严重，死胎羊水呈棕色、紫色或暗红色浑浊状。第二节胎膜早破的护理概念临产前胎膜自发性破裂者称为胎膜早破，发生率为3%-18.5%，为常见的分娩并发症。临床特点孕妇突然感到有不能控制的液体从阴道流出，腹压增加时，流水真多，流出的液体可见细片及粒状胎脂，肛诊或阴道检查，触不到羊膜囊，上推胎头时，有羊水溢出。护理目标产妇无发热感染征象，胎儿顺利娩出。产妇能描述自己的焦虑心情，在护理人员支持下，恐惧感有所减弱，心理得以慰藉。产妇的日常活动得到帮助，保持身体各系统的最佳状态。护理问题有感染的危险与胎膜破裂，细菌乘机侵入，造成宫腔感染有关。有胎儿受伤的危险与脐带易脱垂，吸入感受羊水发生新生儿肺炎等有关。自理能力缺陷与平卧活动受限有关。目的是预防脐带脱垂。焦虑与担心胎儿及自己的安危有关。专科评估身心评估确定胎膜破裂的时间。孕妇的自觉症状，如突然有一股液体有阴道流出，然后有持续的、少量的液体流出。观察有无感染症状，如发热，母亲及胎儿心跳加速，子宫有压痛，阴道分泌物有异味。确定妊娠周数，对预定将早产、临产或刨宫产的妇女，做好准备，并评估其应付能力。对继续妊娠的妇女，做好抗感染、保胎的准备工作。石蕊试纸测试，石蕊试纸变蓝，胎膜破裂的可能性大。阴道液涂片检查，阴道液干燥后为羊齿状结晶，0.5%美蓝染色为淡蓝色或不着色的胎儿上皮细胞及毳毛，用苏丹染色可见橘黄色的胎脂小粒。护理措施监测母亲及胎儿的健康监测孕妇的生命体征，白细胞计数及羊水性质、量的多少，以明确是否受到感染。用胎儿监护仪监测宫缩及胎心率，注意有无胎儿宫内窘迫及脐带受压的情况。产妇应保持平卧抬高臀部，避免坐起大小便，会阴部垫置无菌中单，保持外阴清洁，减少阴道检查等操作，减少家人陪伴次数，保持室内空气流通，清洁，避免发生感染。协助相关的医疗措施已发生感染的产妇遵医嘱使用抗生素。静脉补液，补充水分。准备分娩，包括禁食，催产素静脉点滴，必要时立即行剖宫产。对于未发生感染的孕妇，妊娠周数<36周，观察72小时后确定无感染后可返家，待胎儿更成熟后再处理，返家后孕妇早晚测体温，若有发热现象立即住院检查，做好宣教，禁止阴道灌洗及性生活，减少感染机会，定时返院做产前检查。给予心理支持向产妇及家属交代病情及相关的治疗方案，消除其顾虑，争取配合，同时需要说明早产儿及剖宫产娩出的新生儿健康可能受到威胁甚至死亡，让其做好心理准备。向产妇及家属讲明，胎膜虽已破裂，但羊膜的功能并未破坏，仍可持续制造羊水，以减轻其焦虑。健康教育告诉孕妇重视妊娠期卫生保健，妊娠后期禁止性生活，避免负重及腹部受撞击。宫颈内口松弛者，应尽量卧床休息，并可于妊娠14周左右行宫颈环扎术。第三节子宫收缩乏力的护理临产特点协调性宫缩乏力，因产程较长或滞产，产妇进食少，休息差，出现脱水，电解质紊乱，尿潴留等产妇衰竭的表现。不协调性宫缩乏力，产妇自觉下腹部持续疼痛，拒按，烦躁不安，肠胀气等，胎心音听诊不清或不规律，胎儿窘迫发生早。产程延长或停滞。产程图曲线异常：潜伏期延长。活跃期延长。活跃期停滞。第二产程延长或停滞。护理目标待产妇能识别引起或加重疼痛的因素，并设法达到减轻疼痛。待产妇脱水的症状及体征已消失，水电解质达到平衡。在护理人员的宣教下，待产妇能充分认识分娩是一个正常的生理过程，减轻其害怕及恐惧感，坦然面对分娩疼痛，积极参与分娩过程。家属及待产妇积极配合医护人员的处理方案，有效地预防宫缩乏力及产后出血，确保顺利安全的分娩且母婴健康。护理问题疼痛与子宫收缩不协调，子宫肌纤维间歇期不完全放松有关。疲乏与产程延长，体力消耗有关。焦虑与知识经验缺乏，产程进展异常，担心母婴健康有关。护理措施预防子宫收缩乏力的发生入院后，加强有关与分娩相关知识的宣教，提供家庭化待产室，允许亲人陪伴，从思想上消除紧张、陌生、恐惧等心理，医护人员提供热情、友善的服务，增强其对分娩的信心。加强产时监护，关心孕妇的营养、进食、休息、二便情况，鼓励产妇每隔2小时解小便一次，以免膀胱充盈影响正常宫缩及胎头下降，指导产妇使用腹部按摩法，深呼吸等技巧缓解宫缩痛，严密监测胎心，定时肛查，了解宫口扩张及胎头下降情况，认真绘制产程图，及时与产妇及家属交流沟通，取得理解与合作，发现问题及时报告医师。配合治疗，积极处理协调性宫缩乏力，配合医师医师找出原因。明显头盆不称者，应作好剖宫产的准备。若可从阴道分娩者应积极改善全身状况，遵医嘱给予镇静剂，进食少者，可给予葡萄糖，维生素C，伴有酸中毒时，应补充5%碳酸氢钠。经上述处理后，2~4小时子宫收缩力应转强。若效果不明显，可采取加强宫缩的措施。人工破膜对于初产妇，宫口开大≥3cm，无头盆不称者。静脉推注地西泮，因地西泮能使宫颈平滑肌松弛并软化宫颈，促进宫颈扩张。催产素静滴加强宫缩，派专人守护，随时调节浓度及滴数。经上述处理后，一般宫缩转为正常进入第二产程，此时，应做好阴道助产和抢救新生儿的准备。第三产程，应与医师共同配合，预防产后出血及感染。不协调性宫缩乏力，遵医嘱给予镇静剂杜冷丁或吗啡，使产妇充分休息，护理人员多关心体贴产妇，向她们多做解释，说明疼痛的原因，指导产妇做深呼吸等，减轻疼痛，多数产妇经治疗处理后恢复为协调宫缩。若宫缩仍不协调，伴有头盆不称，胎儿宫内窘迫者，及时通知医师做好剖宫产准备。提供心理支持，减轻焦虑产妇的心理状态是直接影响子宫收缩的重要因素，不良的心理状态可提高其对疼痛的敏感性，从而影响其对疼痛的耐受力。医护人员必须重视评估孕妇的心理状态，给予支持和帮助。有条件的医院，可提供导乐服务，将有经验的老教授或助产士介绍给其认识，建立良好的人际关系，使其对医护人员充满信任感、安全感和信赖感，鼓励产妇及家属表达出他们的担心及不适感。护理人员随时给予解答，不断地将分娩进展情况等告诉产妇及家属，使产妇心中有数，提高对分娩的自信心，积极配合，顺利完成分娩过程。第四节子宫收缩过强的护理临床特点协调性子宫收缩过强，指子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，胎位正常，宫颈口迅速开全，短时间内结束分娩，总产程<3小时。产妇往往有痛苦面容，大声叫喊。由于宫缩过强易造成胎儿缺氧，胎死宫内等情况。不协调性子宫收缩过强，有两种表现：强直性子宫收缩即出现强直性痉挛性收缩，产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎心音听不清，胎方位触部清，有时可在脐下或平脐处病理性缩复环，导尿时可发现血尿，这是子宫先兆破裂的征象。子宫痉挛性狭窄环产妇可表现为持续性腹痛，烦躁，宫颈扩张延缓，胎先露下降阻滞，胎心不规律，此环在子宫上、下交界处，阴道检查科触及狭窄环。胎体的某一狭窄部如胎颈、胎腰处常见，此环特点是不随宫缩上升。护理目标产妇能根据所掌握的知识和技巧减轻疼痛。产妇了解诱发收缩过强的因素及对母婴的危害，并能配合处理。产妇能描述自己的焦虑，并能主动放松其过度紧张的心理。护理问题焦虑与担心自身与胎儿安危有关潜在并发症胎儿宫内窘迫，产后出血。有感染的危险与产道损伤、机体抵抗力下降导致产褥感染有关。专科评估病史了解产妇入院记录，重点评估临产的时间，宫缩的频率、强度和精神状态，产程中有无使用催产素及阴道内操作史。身心状况产妇突感腹部疼痛难忍，大声喊叫，烦躁不安，宫颈扩张慢，产程长，出现衰竭的表现，胎心音不规则，甚至出现病理性缩复环，自觉解小便困难，导尿时发现血尿。观察腹部平脐或脐下出现病例缩复环，下段愈拉愈长且薄，有压痛，这些表现均提示有先兆子宫破裂的可能。诊断检查一般检查生命体征监测。产科检查子宫收缩强度硬，持续时间短，胎方位不清，胎心音听诊不清，如产道无梗阻，产程进展快，胎头下降迅速，如产道有梗阻，可见腹部出现缩复环。肛查或阴道检查，宫颈口扩张缓慢，胎头下降阻滞。护理措施预防宫缩过强所致的危害，做好催产素引产的监护，专人守护提供持续的心理支持，减少阴道检查操作次数，并随时向产妇及家属做好解释，分散其注意力，增加产妇的信心，减轻紧张感及焦虑感。持续评估宫缩，观察产程进展，如属急产，提前做好接生及抢救新生儿等工作，分娩时选择会阴侧切术防止会阴撕裂，新生儿常规给予VK，5-10mg肌注，预防颅内出血。若发现不协调性宫缩过强时，应停用催产素或阴道检查等操作，遵医嘱给予镇静剂抑制宫缩，结合实际，取左侧卧位。为产妇提供舒适、安静的环境便于产妇休息，调整体力，待子宫收缩恢复正常后，做好阴道助产和剖宫产的准备，以保证母婴安全。第五节脐带脱催的护理概念胎膜未破，脐带位于胎先露部前方或一侧时称为脐带先露，也称隐形脐带脱催，胎膜已破，脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至阴道口外者，称为脐带脱催。临床特点临产后或破膜后胎心音突然有改变，尤其是子宫收缩间歇时胎心率不规则或呈不等的周期性心率减慢基线下降，有时合并有晚期减速，阴道检查，隐性脐带脱垂，胎膜完整胎先露侧方或双顶径下触及可滑动的，有搏动的索条物，脐带托垂者，胎膜已破，脐带脱出于胎先露的前方或阴道口外。护理目标胎心率维持在正常范围迅速产下活婴产妇及家属能陈述因突然地脐带脱垂所导致的担心，夫妻能确认惧怕什么。护理诊断胎儿有受伤的危险与脐血突然中断和脐带脱垂有关。恐惧与脐带脱垂，胎儿健康及生命受到威胁有关。专科评估健康史凡引起先露衔接不良，留有间隙的因素均可导致脐带脱垂。身体状况脐带脱垂时可有胎心率改变，如胎心加快、减慢或不规则。变换体位或抬高臀部后缓解。未破膜时，行肛诊检查，可触及搏动的条索状物。若已破膜，行阴道检查，能触及或看到部分脐带。心理状况医护人员的紧急处理，会使产妇感到情况危急，从而担忧孩子的预后。辅助检查胎心电子监护，有变异减速，说明有脐带受压的情况。护理措施一旦发生脐带脱垂，主要胎儿有存活希望，应在数分钟内尽快娩出胎儿。宫颈口已开全，头先露，立即行局麻下会阴侧切术，手术助勉，若臀先露，应行臀牵引术。宫颈口未开全，应迅速行剖宫产术抢救胎儿。隐性脐带脱垂，胎心音存在头先露可取头低臀高位，侧卧避免脐带受压，若进展好，胎心音良好可经阴道分娩，若产程进展慢，胎心音有变化急行剖宫产。臀位或横位时均应尽快剖宫产。脐带脱垂，胎心消失10分钟以上者，确定胎死宫内，任其阴道分娩，为避免会阴裂伤，可行穿颅术。提供心理安慰，协助处于期待中的夫妻确认恐惧的原因，给予支持，减轻恐惧。第六节胎儿窘迫的护理概念胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧出现代谢性酸中毒引起的一种危及胎儿健康和生命的综合征，是当前剖宫产的主要适应症之一，它与新生儿窘迫有密切关系。临床特点胎心率改变，是胎儿窘迫最早期的明显的临床表现，早期胎心代偿性加快可达160~180次/分，以后减慢至100~120次/分，且不规则。胎儿心率图监护应用胎儿电子监护仪可以连续监护和记录胎心率变化，并能观察宫缩，胎动对胎心的影响，出现胎心晚期减速，变异减速和基线平直缺乏变异时，均提示胎儿窘迫。胎动、胎动次数减少，进而消失为其特点，如脐带受压时，可先表现胎动频繁，躁动，继而转弱。羊水胎粪污染，胎儿缺氧时，迷走神经兴奋，使肠蠕动增加，肛门括约肌松弛，致胎粪人羊水中。羊水粪染可分为三度，反映胎儿在宫内窘迫的程度。│度：羊水由正常的无色透明变为淡黄緑色、半透明。║度：羊水变为黄绿或深绿，浑浊。度：羊水呈棕黄，褐绿，粘稠糊状。护理目标胎心率在正常范围。产妇及家属的焦虑减轻。能陈述有关因宫内窘迫所致的担忧。护理问题潜在并发症与胎盘灌注改变，气体交换障碍有关。焦虑与对胎儿健康状况不确定有关五，专科评估病史，了解产妇有无急慢性全身疾病，妊娠期有无前置胎盘，胎盘早剥等并发症，妊娠早期有无疾病史和病毒感染史。身心状况诊断检查胎盘功能检查，如胎儿窘迫24小时尿测E3,值急剧减少30%~40%，在妊娠晚期多次测在10mg/24小时以下。胎儿头皮血ph<7.20.po2<10mmhg,PCO2<60mmhg.羊膜镜观察可见羊水浑浊，出现黄色或深褐色。B超提示羊水过少，胎盘功能低下。护理措施产妇左侧卧位，间断吸氧严密观察胎心音变化。抑制宫缩，立即停止静滴催产素，若宫缩过强，可采用地西泮10mg静脉缓慢，或阿托品0.5~1mg静脉推注，使子宫平滑肌松弛。如宫口开全，先露低，可行阴道产钳助勉，使胎儿迅速娩出，减少胎儿宫内缺氧时间。若短期内不能阴道分娩者，配合医师做好术前准备及抢救新生儿的准备工作，如吸痰管、复苏囊、气管插管、氧气等。向产妇及家属提供解释和情绪支持。向他们提供分娩中的相关信息，听听他们的疑虑和感受，给予适当的解释。保持镇静，从容部迫地进行有关操作。对于胎儿不幸死亡的父母，因他们面临感情的创伤，要做好心理护理，帮助产妇及家属渡过心理危机期。第二章生理产科护理常规第一节妊娠期护理概念妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育正常的过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止，共约40周，可分为三个时期：妊娠12周末以前称为早期妊娠；妊娠13周至27周末为中期妊娠；妊娠28周以后为晚期妊娠。临床特点症状早期妊娠主要表现为停经、早孕反应以及尿频。中、晚期则是腹部逐渐增大并能自觉胎动，并伴有便秘、下肢肌肉痉挛、贫血、痔、下肢浮肿等。体征乳房的变化孕8周起乳房逐渐增大，乳头、乳晕周围颜色加深并出现蒙氏结节，妊娠后期挤压乳房，可有数滴黄色液体溢出为初乳。生殖器官子宫逐渐增大，阴道粘膜变软，充血水肿呈紫色，外阴部表皮增厚，大小阴唇色素沉着。妊娠18~20周开始自觉胎动。护理目标孕妇身体健康，无妊娠期感染征象和心理障碍。孕妇能正确陈述有关妊娠与分娩的正常生理变化和心理变化。胎儿发育正常，无过重、过轻，无早产、流产、死胎及胎儿畸形发生。孕妇能陈述有关孩子抚育所必需的知识和技能。护理问题舒适的改变与早孕反应、中晚期妊娠加重身体负担有关。体液过多与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关。便秘与妊娠引起胃肠蠕动减弱有关。知识缺乏与孕妇缺乏孕期保健和自我照顾的知识有关。恐惧与妊娠造成不适，分娩产生疼痛有关。帮助措施帮助孕妇了解妊娠的正常生理过程，各期出现的症状和体征在临产先兆出现后应及时住院，指导孕妇抚养孩子的知识和技能。告知孕妇若为早孕，高危孕妇，以及孕期第20.24.28.32.36.37.38.39.40周，应增加产前检查次数。推算预产期，依末次月经推算，月份减3或加9，日数加7。孕妇应保持心情舒畅，情绪改变会影响胎儿发育，帮助孕妇树立妊娠分娩的信息，解除对妊娠和分娩的焦虑，恐惧心理。指导用药，妊娠期间应避免乱用药物以免对胎儿有害。孕妇在妊娠各期或得丰富营养，足够热量、蛋白质，碳水化合物，矿物质，维生素等。健康教育妊娠早期外阴药清洁卫生，以清水淋洗，每日1-2次。经常洗澡以保持舒适，促进血液循环及皮肤排泄。做好口腔卫生，选用软毛刷刷牙。孕妇不可吸烟、饮酒，避免接触有害物质。妊娠中、晚期自计胎动，了解胎动的正常值。乳房护理，每日用温水清洗乳头及皮肤皱褶处，防止发炎皲裂，扁平或凹陷者可:于擦洗时用手捏住乳头根部向外牵拉。适当的活动和运动，其中散步和体操是最佳活动方式，休息时采取左侧卧位。指导孕妇进行胎教。第二节妊娠期常见症状的护理概念大部分孕期不适症是生理变化的结果，且在妊娠三个阶段中各有不同。护理人员应熟知其发生原因和护理措施，以减轻孕妇不适。临床特点消化道症状恶心、呕吐和胃烧灼感，孕早期明显。下肢肌肉痉挛妊娠后期多见，常于夜间发作。便秘由孕期肠蠕动及肠张力减弱且运动量减少引起，也可由子宫及胎先露部压迫引起。下肢及外阴静脉曲张。腰背痛妊娠期关节韧带松弛，子宫增大向前突出，重心必向后移，腰椎向前突，背伸肌持续紧张引起。贫血妊娠后半期对铁的需要量增多所致。痔因腹压增高和增大子宫的压迫，使痔静脉回流受阻及压力增高而致痔静脉曲张。下肢浮肿妊娠后期多由轻度下肢浮肿。失眠。仰卧位低血压综合征妊娠末期，孕妇较长时间取仰卧位时，巨大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心搏出量减少，出现低血压。护理目标孕妇的上诉症状减轻。护理问题舒适的改变恶心、呕吐与妊娠有关。疼痛与妊娠期关节韧带松弛，子宫增大向前突出，重心后移，腰椎向前突出，背伸肌持续紧张引起的腰背疼痛有关。便秘与妊娠肠蠕动及肠张力减弱且运动量减少有关。护理措施对有恶心、呕吐、烧心者给予维生素B6、苯巴比妥等，消化不良给予维生素B6、酵母片及胃蛋白酶合计，也可服用开胃健脾理气中药，孕妇应少量多餐，避免饮食过量和过油腻。下肢肌肉痉挛发作时将伸直使腓肠肌紧张、并予局部按摩，也可服用钙片、鱼肝油丸、维生素E等。便秘应养成排便习惯，多吃含纤维素多的蔬菜、水果，必要时口服缓泻剂，并适当加强运动。下肢及外阴静脉曲张应避免长时间站立，下肢可绑以弹性绷带，晚间睡眠时适当垫高下肢以利静脉回流，分娩时应防止外阴部曲张静脉破裂。腰背痛应嘱其就医查找原因，平日勿弯腰拾物，避免穿高跟鞋和举重，注意休息，做产前运动。贫血应查找原因，缺铁性贫血者给予硫酸亚铁和维生素C.痔应多吃蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服用缓泻剂。下肢浮肿应考虑有无妊高征，睡眠时取侧卧位，下肢稍抬高以减轻浮肿，同时减少盐类的摄取。失眠必要是给予镇静安眠药物，如利眠宁和安定。仰卧位低血压综合征应取侧卧位，使下腔静脉血量通畅，血压随之恢复正常。健康教育定时做好产前检查，高危妊娠应早发现、早处理。多食高蛋白、高维生素、营养丰富的食物，多晒太阳，并多吃富含钙的食物。避免重体力劳动，穿平底鞋。休息时经常变换体位，防止腰背疼痛。注意个人卫生，经常洗澡，不宜洗盆浴，防止阴道感染。在妊娠前3个月及临产前2个月应避免性生活。避免服用对胎儿有害的药物，应在医师指导下合理用药。第三节正常产褥期的护理概念从胎盘娩出至产妇除乳腺外全身各器官恢复或接近正常未孕状态的一段时间，称为产褥期，一般为六周。临床特点体温、脉搏、呼吸、血压：产褥期妇女的体温大多在正常范围内，有产程延长或过度疲劳时，体温可在产后24小时内略升高，一般不超过38℃，产后3-4日因乳房血管、淋巴极度充盈也可发热，不超过38.5℃，多在24小时内降至正常。产后脉搏多为50-60次/分，约为产后一周恢复正常。产后呼吸为胸腹压呼吸，呼吸深慢，为14-16次/分。产褥期血压平稳，对于妊高征妇女和产后出血产妇应定时监测血压。子宫复旧产后第一天，宫底平脐和脐下1cm,以后每日下降1-2cm，至产后10日子宫将入骨盆腔，腹部扪不到宫底。产后痛于产后1-2日出现，持续2-3日后自然消失，经产妇多见。褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，在睡眠和初醒时更明显，不属病态，于产后一周左右自行好转。恶露正常恶露有血腥味、不臭，持续4-6周，总量约500g，血性恶露约持续3日，逐渐转为浆性，约2周后变为白色恶露，约2-3周后干净。护理目标产妇没有感染，出院时体温正常。产妇能正确叙述母乳喂养的知识和技巧。母亲在护理孩子时表现出自信和满足。护理问题排尿困难与会阴伤口疼痛有关。有感染的危险与产道损伤、失血过多等因素有关。晚期有产后出血的危险与子宫缩复不良、胎盘、胎膜残留、组织残留、产褥感染等因素有关。乳房胀痛与乳腺管不通致乳房形成硬结有关。知识缺乏与缺乏产后母子保健和抚育婴儿的医学知识有关。护理措施观察子宫复旧及恶露情况产后24小时内经常观察，尤其产后前2小时内发现子宫底升高或不清，子宫体大而软，阴道出血量多是子宫收缩不好的表现，应用手按摩子宫，并观察恶露量、色及气味。大、小便护理向产妇宣教产后尿量增多，应尽早排尿以免膀胱胀大影响子宫收缩，若诱导排尿失败，必要时给予导尿。会阴护理用1：5000高猛酸钾冲洗会阴，每日2次，会阴侧切伤口用75%酒精纱布湿敷，每日2次，侧切伤口拆线一周内，避免下蹲姿势，以防伤口裂开。乳房护理指导正确哺乳，第一次哺乳前应将乳房、乳头用肥皂水及清水洗干净，以后每次哺乳前均用温水擦洗乳房，发生乳房胀痛，可服用中药散结通乳，同时用热毛巾湿敷配以按揉乳房，应及早进行哺乳可促进乳汁尽快分泌，每侧乳房哺乳至少30分钟。饮食产后1小时进流质或半流质清淡饮食，以后进产妇饭，食物富有营养，足够热量和水分，多进蛋白质、汤汁食物，补充维生素和铁剂。产褥期保健指导适当运动经阴道分娩的产妇，于产后6-12小时内起床适当活动，产后24小时可在室内活动，并可做产后保健操，剖宫产的产妇24小时拔除尿管后可下床活动，待拆线后伤口不痛时做产后保健操。计划生育指导产褥期内禁止性生活，产后6周起采取避孕措施，不哺乳者用药物避孕，哺乳者工具避孕，正常分娩者产后3个月可放节育环，剖宫产术后半年方可放环，一年内不宜做人工流产。按时产后检查产后42天来医院做系统检查。健康教育产后需要有舒适、安静的环境，室内温暖适宜，通风良好。坚持4-6个月纯母乳喂养，做好乳房护理。了解恶露的变化，做好会阴部的清洁卫生。产妇应多食高热量、高蛋白、高维生素及富含矿物质的食物。正常分娩者，产后3个月可防节育环，剖宫产后半年方可上环。产后42天来院检查，以了解母体全身及生殖器官恢复情况。第三章分娩期并发症孕妇的护理常规第一节产后出血的护理概念胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者称为产后出血。产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一。临床特点产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，继发失血性休克，贫血极易发生感染。因其病因不同，临床表现有差异，详见护理评估。护理目标产妇的血容量于实施方案24小时内得到恢复，血压、脉搏、尿量正常。预防感染等并发症的发生。产妇能说出恐惧的原因，掌握消除或减轻恐惧的方法，恐惧心理减轻。产妇能够生活自理。护理问题组织灌注量改变与大失血有关。有感染的危险与失血后抵抗力降低有关。恐惧与大出血危及产妇生命有关。活动无耐力与产妇失血后贫血、产后体质虚弱有关。护理措施重视预防妊娠期加强孕期保健，定期接受产前检查，及时识别并治疗高危妊娠，如妊高征、肝炎、贫血、巨大儿，羊水过多等，有产后出血史的孕妇应提前入院。分娩期临产后，护士继续为孕妇提供精神心理护理，维持孕妇的正常营养及水电平衡防止产程延长，避免产妇衰竭状态，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。第二产程注意科学接生，严格执行无菌技术，指导产妇正确运用腹压，适时适度作会阴侧切，胎儿娩出要缓慢，胎盘娩出后立即肌注或静点催产素，以加强子宫收缩，防止产后出血，必要时注射麦角新碱0.2mg，进一步促进子宫收缩。准确测量出血量，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤。如有裂伤应逐层缝合。产后期产后2小时内，产妇仍留在产房接受监护，因80%的产后出血发生在这一阶段。严密观察产妇的生命体征，子宫收缩，阴道流血及会阴伤口情况。若产后出血较多应及时查找原因以便及时处理，督促产妇及时排空膀胱以免影响子宫收缩致产后出血。对可能发生产后出血的高危产妇，分娩时注意保持静脉通道充分做好输血和急救的准备。协助医师执行止血措施，遇到发生产后大出血情况，医护人员必须密切配合，统一指挥。在确定原因的同时，争分夺秒进行抢救。子宫乏力性出血，应立即按摩子宫，同时注射宫缩剂以加强子宫收缩，腹部持续按摩子宫，清除宫腔积血。如果按摩止血效果不理想时，及时配合医师做好子宫次全切术的术前准备。软产道裂伤，止血的有效措施是及时准确地修补缝合。若为阴道血肿，补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。胎盘因素，根据不同情况作为处理，如胎盘剥离不全、粘连，滞留均可徒手剥离取出，胎盘部分残留，徒手不能取净时，则用大号刮匙刮取残留组织，胎盘已经剥离而嵌顿是膀胱充盈所致，应行导尿术后按摩子宫轻压宫底，促使胎盘娩出。若为胎盘植入，则需做好剖腹切开子宫探查的术前准备。凝血功能障碍，若观察发现出血不凝，会阴伤口出血不止等，立即通知医生，同时抽血做凝血酶原、纤维蛋白原、3P试验等，急配血备用。做好失血性休克的防治措施，失血多甚至休克者，注意为其提供安静的环境，保持平卧吸氧，保暖，严密观察并详细记录患者的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸肌尿量。大量失血后观察产妇伤口情况及严格会阴护理。观察子宫收缩情况，按医嘱给予抗生素预防感染。提供产妇及家属的心理支持，宣传并指导产褥期康复的技巧。产妇发生大失血后虽然得救，但因垂体缺血可能出现席汉氏综合征，面临体力差，生活自理有困难等问题。面对上述情况，尽量给产妇及家属提供解释的机会，鼓励产妇说出内心的感受并参与出院计划的讨论。针对产妇的具体情况，指导其如何加强营养，有效地纠正贫血，逐步增加活动量，以促进身体的康复。出院后，指导产妇及家属注意继续观察子宫复旧及恶露情况，发现异常情况及时就诊。护士要使产妇及家属明确产后检查时间、目的、意义，使产妇能按时接受检查，以核实产妇心身康复情况，解决哺乳中的问题，调整产后指导计划，部分产妇分娩24小时后，于产褥期内发生子宫大出血，被称为晚期产后出血，多于产后1-2周内发生，也可迟至6-8周甚至于10周发病，应予以高度警惕，以免导致严重后果。健康教育多食绿色蔬菜，富含高蛋白、高维生素、高热量的饮食。提倡母乳喂养，让婴儿富哦吸允乳头，以促进子宫收缩。注意阴道出血情况，如有异常应随时就诊。加强个人卫生，注意会阴部的卫生，防止感染。第二节羊水栓塞的护理一、概念羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起肺栓塞导致出血、休克和发生弥漫性血管内凝血等一系列病理改变。是严重的分娩并发症，产妇死亡率高达70%-80%，也可发生早孕大月份钳刮术时。临床特点本病的临床经过大致分为急性期、出血期、急性肾功能衰竭期三个阶段。产妇在分娩前和分娩后短时乃突然烦躁不安、寒颤、呕吐，不并出现气急、呛咳、紫绀、面色苍白，吐泡沫样痰，心率加快，随即出现抽搐、昏迷、血压下降，迅速发生全身广泛出血，血不凝，最后出现少尿，无尿或尿毒症等功能衰竭的表现。产妇发病急，经过凶险，有时数分钟或数小时即可因出血、休克、肾功能衰竭而死亡。护理目标经过及时处理后产妇的胸闷、气促症状有所改善。产妇能维持体液平衡状态机最基本的生理功能。产妇能说出或感受到恐惧在心里和生理上的舒适感有所增加。护理问题气体交换受损与肺血管阻力即肺动脉高压、肺水肿有关。组织灌注量改变与失血、DiC有关。恐惧与病情危重、濒死有关。护理措施严密观察产程，尊重产妇的主述，并能迅速辨认羊水栓塞的表现及症状，在立即报告医师的同时采取抢救措施。维持呼吸功能及氧合作用，取半卧位或抬高头肩部卧式；加压给氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。必要时配合医生进行气管插管或气管切开。尽快开放静脉通路，选择粗针头，利于快速输液。或作胸腔静脉插管，便于测量重心静脉压，为拟定治疗方案提供依据。遵医嘱迅速给予解痉、抗过敏药，如阿托品0.5-1mg,645-2-20mg,心率慢时每10-15分钟静注一次。心率变快时则用氨茶碱0.5mg加入10%葡萄糖20ml中缓慢静注，盐酸罂粟碱30-90mg溶于10%-25%葡萄糖液20ml中静脉缓注，以缓减平滑肌张力，扩张冠状动脉、肺及脑血管、也有助于解除肺动脉高压状态。静脉滴注地塞米松20-40mg或氢化可的松500mg-1000mg抗过敏治疗。支持心脏、血管系统，按医嘱首选低分子右旋糖酐，24小时输入500-1000ml纠正休克，西地兰0.4mg溶于10%葡萄糖20ml内缓慢静推，必要时0.5-2小时后再静注0.2-0.4mg，6小时后再酌情用0.2-0.4mg达饱和量以纠正心衰，同时给予5%碳酸氢钠200-300ml以纠正酸中毒并扩容。血压过低者可用多巴胺20mg溶于25%葡萄糖250ml中静滴，最初20-30滴/分，以后根据病情调整滴数及浓度。按医嘱急输新鲜血，在补充血容量的同时又能输入凝血因子。防止肾功能衰竭，当休克纠正，血压回升后，仍少尿时，可选速尿静脉点滴或20%甘露醇250ml快速静点，并用广谱抗生素预防感染。严密观察监护产妇的生命体征，测出血量及观察血凝情况、尿量，若子宫出血不止，立即作好子宫切除的术前准备。积极配合处理，若发病时正在滴注催产素应立即停止；大月份妊娠钳刮过程中发生羊水栓塞先兆症状时，应终止手术及时通知医师并参与抢救。立即抽血或取痰进行检查，力求早期确诊。抢救过程中注意有条不絮，配合默契，遵医嘱完成实验室检查项目。重视预防，注意诱发因素，加强产前检查，及时发现前置胎盘，胎盘早剥等并发症并及时处理；正确掌握使用催产素的指征，防止宫缩过强；严密观察产程进展，防止子宫破裂，严格掌握手术指征，如剖宫产，剥膜后破膜等；人工破膜在宫缩间歇期，破口要小并注意控制羊水缓慢流出。中期引产时，羊膜腔穿刺数不应超过3次，钳刮时要刺破胎膜，使羊水流出后，再钳出胎块。提供心理支持，一旦发生羊水栓塞，医护人员需冷静、沉着，不应将自身的忧虑与患者的焦虑相互交织；应陪伴患者，如产妇神志清醒应鼓励产妇，使其有信心，相信病情会得到控制。对于家属焦虑心理表示理解、同情；允许询问，适当的时候允许家属陪伴产妇，向家属介绍产妇病情的实际情况，但避免重度焦虑的家属与产妇接触，以免影响产妇的情绪；待产妇病情稳定后，针对其具体情况提供出院指导，鼓励产妇家属参与制定出院后康复计划。健康教育孕妇应做好产前检查，如胎儿宫内窘迫、过期妊娠。有可能发生羊水栓塞者，应注意卧床休息或胎高头肩位，待不适减轻好转后可以适当休息。第四章异常产褥期护理常规第一节高危妊娠的护理概念在妊娠有某种病理因素或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者，称为高危妊娠。临床特点高危妊娠几乎包括了所有病理产科：孕妇年龄小于16岁或大于35岁。有异常妊娠病史者。各种妊娠并发征。各种妊娠合并征。可能发生分娩异常者。胎盘功能不全。妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对胎儿有害药物。盆腔肿瘤或曾有手术史等。护理目标孕妇能叙述高危妊娠对胎儿的影响，配合处理。母子平安。护理问题焦虑与高危孕妇分娩时对胎儿及自身健康均有威胁有关。知识缺乏与对高危因素缺乏认识或不了解定期检查的重要性有关。有胎儿受伤的危险与高危妊娠胎盘功能低下胎儿缺氧有关。护理措施加强围产期保健，宣传定期检查的重要性，及早筛选出高危孕妇，对高危孕妇做好观察记录，配合医生尽早发现妊娠的合并症，及时治疗与监护，产前需与相关科室共同监护，尤其待产、产时和产后更需严密观察与护理。做好心理护理：鼓励孕妇加强营养，左侧卧位，遵医嘱按时吸氧，静脉输注葡萄糖盒维生素C，以提高胎儿对缺氧的耐受力。嘱孕妇自计胎动，严密观察胎心。做好新生儿抢救的准备工作，高危妊娠分娩的新生儿均属高危儿，需特殊护理。健康教育定期进行产前检查，并接受有关知识的教育。发现异常及时接受治疗。第二节产褥感染的护理概念是指产前、产时及产褥期因生殖系统受病原体的侵袭而感染，引起全身和局部的炎症变化。产褥病率是指凡分娩24小时后至10天内体温连续2次达到38℃(按标准方法用口表，每天测量4次）。可见产褥感染与产褥病率含义不同，产褥感染是造成产褥病率的主要原因。临床特点急性外阴炎、阴道炎，局部灼热、疼痛、下坠、脓性分泌物，个别有尿频、尿痛。急性子宫内膜炎、子宫肌炎，低热、恶露多有臭味、下腹痛。重者可有寒颤、高热、头痛。急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎，可有高热不退。急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎，可有高热、恶心、呕吐、腹胀，个别有腹泻里急后重与排尿困难。血栓性静脉炎产后1-2周，出现寒战、高热、反复发作持续数周，下肢血栓性静脉炎可有弛张热、下肢持续性疼痛、水肿皮肤发白。脓毒血症及败血症可有高热、衰竭症状等。护理目标疼痛减轻至缓减、患者情绪稳定、原发并好转或治愈。感染控制无扩散情况发生、体温正常。产妇能掌握预防产褥感染的知识，掌握挤奶方法，保持泌乳功能。护理问题疼痛与生殖器官感染有关。体温过高与感染引起的全身中毒有关。有体液不足的危险与高热有关。焦虑与严重产褥感染、哺乳困难、需要未得到满足有关。护理措施高热阶段嘱病人卧床休息，减少活动，可取半卧位。保持病室安静、清洁、空气清新，每日通风2次，并注意保暖。高热者性物理降温，药物降温时应防止虚脱。按医嘱给予抗生素，记录体温、脉搏、呼吸、血压变化，观察局部伤口及引流物情况。患者外阴伤口每天大小便后应用1:5000的高猛酸钾水冲洗，可用红外线照射会阴15-20分/次，每日两次。加强无菌操作，严格消毒隔离，防止院内感染。鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，多饮水，必要时按医嘱补液。停止哺乳期间，应协助并教会病人退奶方法，教会并协助人工喂养。健康教育加强孕期卫生宣传，保持全身清洁，加强营养，增强体质，妊娠晚期避免盆浴。产后注意休息、营养和适当活动，定期复查。教会产妇自我观察，识别产褥感染复发征象，如有恶露异常、腹痛、发热等，应及时就诊。积极治疗外阴、阴道及宫颈炎症，以及贫血、营养不良等慢性病。注意产后卫生，会阴部要保持干净，勤换卫生巾，会阴用物要清洁和消毒。第三节晚期产后出血的护理概念分娩24小时后，发生大量出血称为晚期产后出血，也称产褥期出血，多发生在产后胎膜残留者，表现为急性大出血且反复出现，出血过多，可发生休克。临床特点主要表现为阴道流血过多，产后24小时内流血量超过5000ml，继发出血性休克症状及感染。护理目标维持体液容量平衡。预防感染等并发症发生。复述有关疾病和自我护理的知识。护理措施嘱产妇卧床休息，密切观察生命体征、神志变化，观察皮肤、粘膜、嘴唇、指甲颜色、四肢温度及尿量，及早发现休克的早期征兆。建立良好的经脉通路，做好输血前的准备工作，遵医嘱给予止血药或宫缩药。密切观察阴道出血情况，有阴道排出物应保留并送病理检查。协助医生采取止血措施。遵医嘱应用抗生素预防感染。饮食应消化，富含营养。病情平稳后，鼓励下床活动，活动量应逐渐增加。做好心理护理。健康教育血色素恢复正常后，鼓励下床活动，逐渐增加活动量以加速身体恢复。进行产褥期康复技巧宣教，指导产妇进行子宫按摩，检查子宫收缩的状况及会阴伤口的自我护理，告知发生产后出血应立即就医。禁止盆浴、性生活，并注意个人卫生。第五章妊娠期病理护理常规第一节流产的护理概念是指妊娠在28周前终止、胎儿体重在1000克以下者。流产分为自然流产和人工流产。发生在12周以前称为早期流产；12周以后小于28周的称为晚期流产。按临床表现分4种。先兆流产尚有继续妊娠可能者。难免流产流产已不可避免者。不全流产指妊娠产物已部分排出，部分残留与宫内。完全流产妊娠产物已全部排出。两种特殊情况过期流产（稽留流产）指胚胎在子宫内死亡已超过2个月，仍未能排出。习惯性流产流产连续发生三次或三次以上者。临床特点主要症状是阴道出血和腹痛之前，晚期流产阴道出血在腹痛之后。护理目标孕妇能维持正常的生命体征。孕妇对流产的原因能理解并接受治疗。护理问题有体液不足的危险与大量出血有关。疼痛与子宫收缩有关。有感染的危险与反复出血、宫腔内组织的残留、机体抵抗力下降有关。焦虑与担心胎儿安危有关。护理措施先兆流产做好心理护理，绝对卧床休息，禁止性生活。保持外阴清洁，置消毒会阴垫。观察腹痛及阴道出血情况，出血时报告医师。有阴道排出物应仔细检查，并送检。经1-2周治疗无效或子宫大小与孕周不符者进一步处理，绝不应长期保胎造成稽留流产。难免流产及不全流产作好清宫术前准备。出血多者注意生命体征监测。稽留流产查血常规，出凝血时间，必要时查凝血功能系列，备血准备。妊娠小于12周者做好清宫术前准备，大于12周行引产准备。术前、术后观察阴道出血量，并做适当处理。宫腔内排出物保留并仔细检查后送检。习惯性流产子宫内口松弛，环扎术后应卧床休息，少活动，保持大便通畅。做好心理护理，保持心情舒畅。严密观察宫缩、阴道流血等，发现异常及时通知医生。合并感染时定时测体温、脉搏、呼吸。取半卧位，使炎症局限于盆腔以利宫腔内液体引流。保持外阴清洁。遵医嘱给抗生素。健康教育及时找到流产原因，为下次怀孕成功做好充分准备。清宫术后一个月内禁止性生活。再次妊娠应在流产后半年至1年后，妊娠前的4个月左右到妇科检查，以便再次妊娠成功。第二节妊娠合并高血压综合征的护理概念好发于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，是妊娠所特有的疾病。临床上分为轻度妊高征、中度妊高征和重度妊高征（先兆子痫）。基本病理生理变化为全身小动脉痉挛。临床特点轻度妊高征：血压大于130/90mmhg，或较基础血压升高30/15mmhg,可伴轻度蛋白尿及水肿。中度妊高征：血压130-160/90-110mmhg，蛋白尿（+）或伴有水肿及轻度自觉症状如头晕等。重度综合征先兆子痫血压大于160/110mmhg或蛋白尿++-+++，伴有水肿及头疼等自觉症状，三项有两项即可。子痫在妊高征基础上有抽搐。护理目标孕妇和家属能叙述妊高征对母儿危险，配合治疗与监护。孕妇能识别并能报告不正常症状与体征，防止病情发展。母子平安。护理问题恐惧与担心高血压发展或子痫危及母儿生命有关。有母儿受伤的危险与重度妊高征的程度有关。知识缺乏缺乏对妊高征的预防、处理的相关知识。潜在并发症胎盘早剥。护理措施轻度妊高征应增加产前检查次数，密切注意病情变化，防止向重症发展。适当休息，保证充分睡眠，采用左侧卧位。摄入足够蛋白质，维生素及含钙、铁、低盐食物。少量使用镇静剂。重度妊高征应住院治疗每日听胎心，定时测呼吸、脉搏、血压。遵医嘱使用解痉、降压、利尿药物。常用解痉药物为硫酸镁，具体使用方法为；深部肌肉注射25%硫酸镁5g，半小时后25%硫酸镁5g溶于10%葡萄糖250ml，30-60分钟滴完，然后用25%硫酸镁10g溶于10%葡萄糖500ml维持40-60滴/分，使用硫酸镁防止发生硫酸镁中毒。密切观察病情变化，重视病人是否有自觉症状，详细记录生命体征。子痫护理绝对卧床休息，住单间，避免声光刺激，有专人护理，备好急救物品。禁食、补液、保持呼吸道通畅，必要时吸氧。除去病人衣袋、耳环、假牙、解松衣服，床上加床档以免坠床。准备好舌钳、压舌板、张口器，防止抽搐时咬破舌头。严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药，记出入量。做好口腔护理，注意皮肤护理，防止压疮发生。产后仍需密切观察病情，防止产后子痫发生，尤其在产后24小时内。产后注意子宫手术室情况，必要时给予按摩子宫或用缩宫素预防产后出血。产后加强会阴护理，防止感染。健康教育做好产后随访，定期来院检查。严格避孕。第三节前置胎盘的护理概念正常胎盘附着于子宫体的后壁，前臂或侧壁，若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖于宫颈内口处，其位置低于先露部，称为前置胎盘。依胎盘与宫颈口关系，分三类：完全性前置胎盘。部分性前置胎盘。边缘性前置胎盘。临床特点症状妊娠晚期或临产时，偶有发生在20周左右，出现无诱因的反复性无痛性出血。完全性前置胎盘初次出血时间早，约在妊娠28周左右。边缘性前置胎盘初次出血时间晚，多在37-40周或临产时，量较少。部分性前置胎盘初次出血时间介于两者之间。体征产妇反复大量出血会出现贫血，其程度与出血量成正比，出血严重者出现休克，胎儿发生缺氧、窘迫，以致死亡。胎头高浮，胎位异常。在耻骨联合上方可听到胎盘杂音。子宫大小与闭经月份一致。护理目标孕妇在接受治疗24小时内，阴道出血量减少，血压稳定，血红蛋白不继续下降。病人能接受治疗和护理，顺利通过分娩，母子平安。病人出现异常能主动告诉医护人员，得到及时处理。护理问题恐惧与反复阴道出血，担心自身与胎儿安危有关。有感染的危险与反复出血、抵抗力低、伤口存在有关。自理能力缺陷与疾病需绝对卧床休息有关。胎儿有窒息的危险与大出血缺血缺氧有关。潜在并发症出血性休克。护理措施做好心理护理。绝对卧床休息，注意保暖，给予卫生指导。禁止肛查及灌肠，阴道检查也应慎重，若必须做阴道检查，应备血、输液并做好分娩准备。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，听胎心，观察宫缩及阴道出血情况并记录。配血，备皮做好手术准备。分娩回房应仔细观察阴道流血情况，每30分钟按摩子宫一次，预防产后出血。健康教育未分娩的孕妇应避免从事剧烈活动，多休息，定期产前检查，若出现阴道流血或胎儿异常应随诊。做好产后随访,定期来院检查。严格避孕，预防人工流产。第四节胎盘早剥的护理概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重并发症。临床特点轻型以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，阴道流血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛，贫血不明显，子宫大小与妊娠月份相符，胎位、胎心清除。重型以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，有极大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛或腰痛，积血越多疼痛越剧烈，严重时出现休克状态，可有或无阴道流血出血，贫血程度与出血不成正比，子宫比妊娠月份大，胎位、胎心不清楚，胎盘剥离卖弄超过1/2以上，胎儿多因宫内窘迫而死亡，故胎心消失。护理目标病人休克症状得到改善。母子健康状态良好。病人在住院期间未发生产后出血、肾衰。护理问题疼痛与胎盘早剥后积血越来越多，血肿增大刺激剂膨胀有关。焦虑与担心自身及胎儿安危等有关。有胎儿受伤的危险与胎盘功能障碍、胎盘剥离面积有关。有感染的危险与大出血、抵抗力低有关。潜在并发症出血性休克。护理措施做好心理护理。绝对卧床休息，严密监测血压、脉搏、呼吸，观察记录阴道出血量、色泽并记录。备血、吸氧，做好术前准备，准备母婴急救用物。轻型者可考虑从阴道分娩，做好人工破膜准备，破膜后用腹带包裹腹部，静点催产素，密切观察血压、宫高有无上升，观察宫缩和胎心音变化，做好手术及抢救工作准备。重型者立即静脉输液、输血，同时迅速做好手术及抢救准备，专人护理，监测生命体征，记录尿量。产后观察宫缩及阴道出血情况，并按摩子宫，预防产后出血。健康教育加强产前检查，积极预防和治疗妊高征。妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤。第五节过期妊娠的护理概念凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚未临产，称为过期妊娠。临床特点症状部分孕妇感到胎动异常，体重不再增加或稍微减轻。体征检查时胎体部分清除，破水时羊水少、粘稠，有时混有胎粪，胎儿有过熟表现，如皮下脂肪减少、皮肤干邹、黄染、脱发、头颅硬、指(趾）甲过长，巨大儿发生率增加。护理目标孕妇表示接受终止妊娠的治疗方案。新生儿生命体征平稳，母子平安。护理问题知识缺乏缺少分娩的知识。焦虑与担心胎儿安危有关。有胎儿受伤的危险与担心胎盘发生进行性变化，胎盘钙化致胎儿缺氧有关。护理措施立即住院，取左侧卧位，吸氧。孕妇入院后详细询