急性呼吸窘迫综合征的药物治疗

第八章急性呼吸窘迫综合征的药物治疗（AL/急性呼吸窘迫综合征（ARDS是一种常见的危重病病死率极高严胁重症患者命并影响其生存质量S指机体遭受心源性以外的各种肺内外致病因素伤、休SS肺部的表现。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸窘迫，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能障碍综合征（MODS上对ALI/RDS的治疗除积极治疗原发病外仍以机械通气为主要治疗手段而药物治疗仅为辅助治疗包括糖皮质激素、肺泡表面活性物质血管扩张剂等目前仅有肺保护通气策略降低ALI/ARDS死亡率的要特别说明的是ALI/ARDS的药物治疗没有“选择原则，而仅仅是建议。【相关药物】（一）糖皮质激素（简称激素）1.甲泼尼龙（Methylprednisolone，甲强龙）为人工合成糖皮质激素，抗炎作用强，对钠潴留作用微弱。2.氢化可的松（Hydrocortisone，可的索，皮质醇）本品为一种天然糖皮质激素，现已人工合成。(二)肺泡表面活性物质注射用牛肺表面活性剂CalfPulmonarySurfactantforInjection，珂立苏：本品是三酯、游离脂肪酸和少量肺表面活性物质蛋白（SP B和SP C，其中总磷脂不少于80%，卵磷脂不少于55，蛋白含量为%～%。（三）血管扩张剂1.（NitricoxideNO）为一种血管内皮衍生性舒张因子，广泛参与生理调节的重要内源性递质。2.前列腺素E（ProstaglandinE1，PGE1，前列地尔，凯威捷，一种花生四烯酸的衍生物。PGE1不仅是血管活性物质，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗炎作用。3.PGI2（Psn2，依前列醇，前列环素，前列腺素2）为体内广泛存在的强效血管舒张剂主要由分布在内皮细胞微粒体内的花酸产生并释放出来具有高度生物活性。(四)N N Acetylcysteine，商品名富露施）N强的抗氧化作用和黏痰溶解作用。（五）蛋白酶抑制剂乌司他（Ulinasain为健康成年男性新鲜尿液中分取的一种糖蛋白由143个氨基酸组成，是一种广谱蛋白酶抑制剂。【注意事项】（一）糖皮质激素1.甲泼尼龙片剂：2m/；4mg/片用法：口服：开始每日16～24m分2次，维持量4～8mg。：2/支；/支日30mg/k分4续4中≤5mg/（k·d（建议）每日2mg/kg，分次给药（静滴或静注，连续14天，以后逐渐减量。2.氢化可的松片剂：2/片用法：每日剂量20～3，清服2/，午餐后服1/3有应激情况时，应适当加量，可增至每日80m次服用。针剂：1g/支；2/支；5g/支；100mg/支用法：每次100～0g与09％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液5l混合均匀后静脉滴注，一般5天。不良反应及注意点：（1）类用严应滥发应并。（2）素生应长口低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔、青光眼、白内出现精神症状，如欣快感、谵妄、不安、定向，也可表现为抑制。（3）感菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和各种疱疹病毒为主。而感染本身为ARDS的主要因，另外DS患者需长期机械通及许多有创检测中心静脉导等，本身易并发感染，所以应用大剂量激素时应该必须同时予以有效的抗生素治疗，密切观察病情变化，在短期用药后应迅速减量、停药。（4ARDS患者尤是并症染，往在上皮功不倾，所以长期使用时停药时应该逐渐减量不宜骤停以免复发或加重肾上腺皮质功能不足。（5而ALI/RDS症感染，高血糖本身是导致死亡的独立危险因素，所以应注意检测血糖，采取强化胰岛素治疗。（6）是可胎能导致多发性畸形。小儿如长期使用肾上腺皮十分慎重。（二）注射用牛肺表面活性剂针剂：70mg/支性剂儿ARDS人ARDS然给药。首次给药范围可在40～100mg/kg出生体重。如能早期及时用药，70mg/kg多数病病总分4注入。每次注入时间约为10～15秒，注入速度不要太快，以免药液呛出或堵塞气道，每次给药间隔加压给（频率40～60次/～2分（注意勿气量过大以免发生气胸，注药全过程约15分钟。给药操作应由2名医务人员合，注药过程中应密切监测后4时内尽可能不要吸痰给药次数多数通常只应用1次即可如患儿呼吸情况无明显好转，必要时在第一次用药后2～4（少6可应用第2复给药最应用3次，剂量与首相同。不良反应及注意点：（1临床上给药过程中由于一过性气道阻塞可有短和心率血压波动，发生不良反应时应暂停给药，给以相应处理，病情稳定后再继续给药。（2）后吸机肺通气过度或气胸药3天后血液生化检查，结果显示本品对能无重要影响。（3表面活性物质减少只是ARDS的一个因素因此补充活性剂并不能解决DS患者的所有问题据统计应用表面活性剂治疗的ARDS儿50%～75%即刻持久反应，10%～20有暂时效果，另外～25%对治疗无反应。特别是极低体重儿题，见激素都会影响治疗效果。给药后病情改善时要考虑呼吸窘迫的其他原因，如气胸，动脉导管重新开放等。（4）肺表面活性剂适用于新生儿ARS，在成人S中目前一般不推荐使用。（三）血管扩张剂1.一氧化氮（NO）气体用法目前没有统一固定的用法一般以增加氧合为目（动脉分压增加20%，其浓度以或过入则7小则28。不良反应及注意点：（1）NO本身无毒性，但与氧生成有毒的NO2可导致肺损伤。（2入一氧化氮与血红蛋白结合生成基血红蛋白迅速高铁血红蛋白，高铁血红蛋白的浓度过高造成氧离曲线左移，从而导致组织缺氧。（3）吸入一氧化氮后支气管肺泡灌洗液中肺表面活性物质减少，活性下降。（4）部分患者吸入NO治疗一段时间后终止吸入会产生反跳现象。（5）吸的者和不同的疾病需要不同的浓度功起NO/O2中毒②监统只能监测NO/NO2的浓度而未设计信号反进行自动调节所以很难提供高准确度的一氧化氮治疗气体几乎所有系统都未能根据治疗效果调节一氧化氮的供给量际氧同步性差氮器的一呼吸机同步工作时的时滞误差，而且在联机工作时操作极不方便。（6）尽管给予大剂量的吸入NO（500～1000ppm）是致命的，物研究发现入400ppm以下的NO持续6个月，肺毒性很低。2.PGE1粉针剂，20μ/支脉输注始每公斤每秒注射0.μg/k5～10秒后可提高到0.15～0.2μ过至2μ不良反应及注意点：（1）头、低心部肿发红及发热等。（2）妊娠及哺乳期禁用。（3）药液必须新鲜配制。3.GI2针剂：500μ/支用法：一般静脉滴注给药，滴注每分钟2～16ng/k，一般不超过每分钟30n/。雾化吸入，每分钟1020ng/。不良反应及注意点：（1）静脉滴注速度超过每分钟10ngkg时，可出现头痛腹部不适，高血糖等。（2）超过每分钟20ng/kg时，可出现血压下降，心律减慢，甚至晕厥。有出血倾向者禁用。（3与吸入型NO同G2的浓度和吸收剂量都不容易准确测量到达肺泡腔的2雾化分数与所用的雾化器密切相关所以在计算P2用药剂量时除了要考虑肺泡腔外的无，还要注意所用雾化器的参数。（四）N泡腾片：600mg/片用法：泡腾片成人600mg，每日1为～10病人可根据具体情况服用数月。颗粒剂：100mg/包；200mg/包用法：颗粒剂成人200mg，每日2或3次。儿童100mg，每日2或3性病症的疗程为5～10天，慢性病症的人可根据具体情用数月。不良反应及注意点：（1）偶见恶心、呕吐、罕见皮疹和支气管痉挛等过敏反应。（2）温水冲服（≤40℃，开水冲服会影响疗效。另外，最好间隔几分钟后服用其他药物。（五）蛋白酶抑制剂乌司他丁粉针剂：2.5万/；5万U/支；10万/支用法：每次10万U溶于500ml5％葡萄糖注射液或0.9％生理盐水注射液中静脉滴注，每次静滴1～2日13次，或每次10万U溶于2ml0.9％生理盐水注射液中，每日缓慢静脉推注1～3次。并可根据年龄、症状适当增减。不良反应及注意点：（1）良：偶减性②系统：偶见恶心、呕吐、腹泻，偶有AST、T上升；③注射部位：偶见血管痛、发红、瘙痒感、皮疹等；④偶见过敏，出现过敏症状应立即停药，并适当处理。（2）有药物过敏史、对食品过敏者或过敏体质患者慎用。（3）本品用于急性循环衰竭时，应注意不能代替一般的抗休克疗法（输液、吸氧、外科处理、抗生素等休克症状改善后即终止给药。（4）本品溶解后应迅速使用。（5）可应免。（6）儿童用药的安全性尚未确定；高龄患者应适当减量。【建议】（一）激素激素在ALIS的使用难点在于时机以及剂量问题使用激素的时机主要于防使用激素不能够预防AL／ARDS的发生在ARDS早期阶段存在强烈活化应用大量激素也不能纠正失控的炎症反应以及改善预后。③难治性ARDS的后期治疗：有研究观察中等剂量激素治疗AS预后，发现在ARS发生7天以上使用中等剂量激素虽然能够改善28天的氧合、提高肺顺应性、减少感染以及感染性休克的发是增加了60及180天的病。提示激素能够改善早期的心肺功能加。治失败，人们又在探索早期给予小剂量激素能否改善预后，研究发现对感染性休克合并DS者早期应用小剂量激素能够提高感染性休克合并ARDS中肾上腺皮质功能激发实验无反应者的预后但是对于肾上腺皮质功能激发实验有反应者以及克不合并ARDS无益提示补充外源不仅仅是抗炎作用而且起到激素补（替代）作用。总之，目前国内外指南均不常规推荐应用糖皮质激素来预疗ARDS。（二）肺泡表面活性物质1.本品仅可用于气管内给药。2.本品的应用要在有新生儿呼吸急救经验的医师指导下进行，并严格遵守有关新生儿急救规范的操作规程本品的应用只有在完善的新生儿综合治疗和有经急救工作基础上才能成功，特别是呼吸机的应用。3.为使本品的混悬液均匀，加水后有时需振荡较长时间（10分钟左右，但勿用强力避免产生过多泡沫有少量泡沫属正常现象注意勿将混悬液中的小颗粒注入气管，可用4号细针头吸取药液。4.给药前要拍胸片证实气管插管的位置适中，勿插入过深，以防药液只流入一侧，同时要保持气道插管的通畅，必要时予吸引。5.准备用本品治疗的ARDS过病情而定，大致呼吸频率在40～60次/钟，吸气时间0.5秒左右。6.给药后肺顺应性（几分钟到1小时）很快好转，应及时检查血气，调整呼吸机参数（压力、氧浓度，以免通气过度或血氧过高。因此尽管早期补充肺泡表面活性物质有助于改善氧合但不能将其作为S的常规治疗手段，有必要进一步研究，明对S预后的影响。（三）血管扩张剂NO（1）NO一般通过呼吸机管道给药，也可以通过面罩以及鼻导管。（2）限制NO和高浓度的氧混合吸入可以减少N2的形成。应用过程中需准确持续地监测NO及NO2测高铁血红蛋白以防血红蛋白症Griess反应可以用来监测吸入混合气体中NO度以精确到pp（spermillion，百万分之一如果使用更密的发光法监以精确到pp（partsperbillion十亿分之一。（3目前临有可靠的影像或生理参数来预计ALI/ADS中吸入NO的反应，且随着临床过程的变化对NO应也随之改变有试验研究了NO的剂量关（0～100pm现m入NO量NO些观察说明对于接受NO治疗的患应该至少每隔2天给予NO浓度滴定以使其达到疗的目标。（4）上入系系统操作更加简单，患者及家属容易接受，且发展才会有前途。（5临床上吸入NO可使ARS患者氧合改善但是效果也往往在开入的24～8低S入NO宜作为ARDS的常规治疗，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑使用损。他ALIRS的药物治疗主要集中在激素，血管扩张剂（尤以吸入性NO）以及外源白C大（Pentoxifylline）及其衍生物利索茶碱，酮康唑，鱼油等，仅仅停留在理论以及临床试未常规推荐使用。（张根生沈华浩）参考文献1.陈新谦，金有豫，汤光，等.新编药物学第16.北京：人卫生出版社，2007.2.中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（200）国危重病急救医学，2006，18：706 70.3.沈华浩，张根生.从炎症本质看急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征.中华急诊医学杂志，200，15：965 .4.孙芳，陈美云.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征药物治疗进展.国际呼吸杂志，200，2：813 86.5Adikri，BurnsK，MeadeMO.Phrmacloictreatmentsforacuteresitrydistresssyndromeandacutelunginjurysysematicrviewndmeta aayi.ratesirMed，2004，：307 38.6.AgarwalRhlNetl.Doglucocortcoisecrasemortlityncutesrryiesydm?Ata analysi.Respiolog，2007，12：55 59.7.eduriGU，Golden，FrieAX，etlMethylredisolneifusonnerlyeveeARDS：resultsofarandomizedcontroledtrial.Chest，2007131：954 .8.HudsonD，HoughCL.Therapyfrlte haeacueresiaoydistresssyndrome.ClinChestMed，2006，7：671 .sABS，ZinA，oPRM.Corticosteridsinacuterespiratorydistresssyndrome.BrJMedBiologRes，2005，38147 19.0SebrgPHudonGoodmanetalEffcacyndsfetyfcrtiosteridsforpersitentacuteespiratorydistesssyndrome.NEnglJMed，2006354：11 6.11.KeseciogluJ，HaismaJ.J.Surfactanttherapyinadultswithautelginjury/acuterespirtorydistrsssyndrome.CurOpinCritCare，2006，1255 .12.praggRGLewisFhDetlEfectfeombinnturfctntrotinC basedsurfactantontheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2004，351：884.13.GriffithsMJD，EvansTW.InhaledNitricOxideTherapyinAdults.NEnglJMed，200，35：2683 5.14.AdhikariNKBurnsFridrihJOetlEffctfitrcxidenoygenatonndmortalityincutelunginjurysystematicreviewandmetaanalysis.BMJ734986.15.AngusDC，ClermontG，Linde ZwirbleWT，etal.Healthcarecostsandlongtermoutcomesafteracuterespiratorydistresssyndrome：AphaseIIItrialofinhalednitricoxide.CritCareMed，6，4：2883.tBraseSnmanFtAiedoubleblindplcebocontrolledstudyoflpsomalprostaglandinE1（TLCC53inpatintswitherespirtorydistrsssyndrome.IntensiveCareMed2001，271578 158.1.amamoJM，McyRH，ErstadBL.Retrospctiveevaluationfinhaledprostaglandinsn