计算机常用工具软件电子课件第16章

第16章网络安全工具

16.1防火墙基本知识

16.2天网防火墙

16.3瑞星卡卡上网安全助手

16.1防火墙基本知识用户在上网冲浪时随时都可能遭到各种恶意攻击，这些恶意攻击可能导致的后果是比较严重的，比如上网账号被窃取、电子邮件密码被修改、机密档案丢失、隐私曝光等等。为了抵御木马等各种恶意软件的攻击，除安装防病毒软件外，很有必要再安装防火墙软件。

简单的说，防火墙是一个位于计算机和它所连接的网络之间的软件。该计算机流入流出的所有网络数据均要经过此防火墙。防火墙对流经它的网络数据进行扫描，这样能够过滤掉一些攻击，以免其在目标计算机上被执行。防火墙还可以关闭不使用的端口，禁止特定端口的数据流出通信，封锁木马。它也可以禁止来自特殊站点的访问，从而防止来自不明入侵者的所有通信。入侵者必须首先穿越防火墙的安全防线，才能接触目标计算机，因此防火墙具有很好的保护作用。防火墙可以配置成各种不同保护级别，高级别的保护安全性高，但可能会禁止一些服务，比如视频流等，影响少量的应用。16.2天网防火墙16.2.1天网防火墙简介天网防火墙个人版SkyNetFireWall（以下简称为天网防火墙）就是一款能拦截来历不明、有害敌意访问或攻击行为的防火墙软件。它是由广州众达天网技术有限公司研发的网络安全程序工具，是国内外针对个人用户最好的中文软件防火墙之一。能根据设定的安全规则把守网络，提供强大的访问控制、信息过滤等功能，抵挡网络入侵和攻击，防止信息泄露。天网防火墙把网络分为本地网和互联网，可针对来自不同网络的信息，设置不同的安全方案，适合于任何方式上网的用户。16.2.2天网防火墙界面天网防火墙安装完成后，系统托盘栏将出现防火墙的图标，打开防火墙软件,在这个软件界面中分为三大区域，上边一排按钮为功能按钮区，左下为安全级别设置区，右边为网络活动状态区域。16.2.3天网防火墙的网络连接软件界面右下有两排灯，有网络数据流量时会闪烁，代表网络中数据进出流量。界面右下角图标是断开/接通网络按钮，单击后，该图标变为，表示防火墙接通网络，可以传输数据。如果断开，效果跟拔下了网线一样，网络内外无法通信，有时候在遇到频繁攻击的时候最有效的应对方法就是关闭这个开关。与之相对应的，系统托盘处也用图标表示断开网络，用表示接通网络。16.2.4天网防火墙的安全级别设置天网防火墙个人版的预设安全级别分为低、中、高、扩展四个等级，默认的安全等级为中级，其中各等级的安全设置说明如下：低等级：所有应用程序初次访问网络时都将询问，已经被认可的程序则按照设置的相应规则运作。计算机将完全信任局域网，允许局域网内部的机器访问自己提供的各种服务（文件、打印机共享服务），但禁止互联网上的机器访问这些服务。适用于在局域网中提供服务的用户。中等级：所有应用程序初次访问网络时都将询问，已经被认可的程序则按照设置的相应规则运作。禁止访问系统级别的服务（如HTTP、FTP等）。局域网内部的机器只允许访问文件、打印机共享服务。使用动态规则管理，允许授权运行的程序开放的端口服务，比如网络游戏或者视频语音电话软件提供的服务。该级别适用于普通个人上网用户。高等级：所有应用程序初次访问网络时都将询问，已经被认可的程序则按照设置的相应规则运作。禁止局域网内部和互联网的机器访问自己提供的网络共享服务（文件、打印机共享服务），局域网和互联网上的机器将无法看到本机器。除了已经被认可的程序打开的端口，系统会屏蔽掉向外部开放的所有端口。这是最严密的安全级别。扩展等级：基于“中”安全级别再配合一系列专门针对木马和间谍程序的扩展规则，可以防止木马和间谍程序打开TCP或UDP端口监听甚至开放未许可的服务。适用于需要频繁试用各种新的网络软件和服务、又需要对木马程序进行足够限制的用户。自定义等级：如果用户了解各种网络协议，可以自己设置规则。适用于对网络有一定了解并需要自行设置规则的用户。但要注意，设置规则不正确可能会导致无法访问网络。用户可以根据自己的需要调整自己的安全级别，非常方便实用。对于普通的个人上网用户，建议使用中级安全规则，它可以在不影响使用网络的情况下，最大限度的保护用户的机器不受网络攻击。对于需要频繁试用各种新的网络软件和服务、又需要对木马程序进行足够限制的用户则建议使用扩展级安全规则，可以对各种木马及间谍程序有相当的限制并保留一定的网络访问便利。16.2.5天网防火墙的应用程序规则设置简单地说，应用程序规则是用户设定的应用程序访问网络的权限。在天网防火墙运行的情况下，任何应用程序只要有数据发送和接收的动作，都会被天网防火墙先行从底层截获分析，它可以控制应用程序发送和接收数据传输包的类型、通讯端口，并弹出窗口，询问是通过还是禁止，用户可以根据需要来决定是否允许应用程序访问网络。如果不选中“以后按照这次的操作进行”，那么天网防火墙个人版在以后会截获该应用程序的数据传输数据包，继续弹出警告窗口。如果选中“以后按照这次的操作进行”选项，该应用程序将加入到应用程序列表中。用户可以通过应用程序设置来设置更为详尽的数据传输封包过滤方式。

为了保证试图访问网络的应用程序的安全性，防止黑客通过植入木马或者恶意篡改程序的方式进行各种攻击，天网防火墙可以监控已经记录在应用程序规则列表中的应用程序的完整性，在应用程序发生变化且试图访问网络时弹出提示，让用户决定是否允许其继续访问网络。 用户可以设置应用程序允许或禁止使用TCP或者UDP协议传输，以及设置端口过滤，让应用程序只能通过固定的几个通讯端口或者一个通讯端口范围接收和传输数据。当程序出现不符合的条件时，可以选择“询问”和“禁止操作”。比如，现在有一些共享或试用软件会在执行的时候从预先设定好的服务器取一些广告，还有一些恶意的程序会把个人隐私信息发送出去，可以用天网防火墙禁止这些未经用户同意的程序进行某些条件的数据通讯操作。对应用程序发送数据传输包的监控，可以使用户了解到系统目前有哪些程序正在进行什么类型的通讯。16.2.6天网防火墙的IP规则设置简单地说，IP规则是一系列的比较条件和一个对数据包的动作，即根据数据包的每一个部分来与设置的条件比较，当符合条件时，就可以确定对该包放行或者阻挡。通过合理设置规则就可以把有害的数据包挡在机器之外。IP规则是针对整个系统的网络层数据包监控而设置的。IP规则是天网防火墙最重要、也是最复杂的地方，利用IP规则，用户可针对不同的网络状态，设置自己的IP安全规则，使防御手段更周到、更实用。用户可以点击“IP规则管理”键或者在“安全级别”中点击“自定义”安全级别进入IP规则设置界面。

IP规则设置的操作界面如图16-7所示。IP规则列表里依次列出了所有规则的如下内容：1）规则是否有效的标志，勾选表示该规则有效，否则表示无效。2）当数据包满足本规则时所采取的策略动作。3）规则的名称。4）规则所控制的协议。5）规则所对应的数据包的方向。6）其它信息：包括对方地址、对方端口、本机端口等。点击“增加规则”则打开建立新规则的对话框，与修改规则类似，步骤如下。1）首先输入规则的“名称”和“说明”，以便于查找和阅读。2）然后，选择该规则对哪个方向的数据包有效，有三种：接受、发送、接收或发送。3）“对方的IP地址”，用于确定选择数据包从那里来或是去哪里，其中：

“任何地址”是指数据包从任何地方来，都适合本规则。“局域网网络地址”是指数据包来自局域网内的内网地址。“指定地址”是用户自己输入一个地址。“指定的网络地址”是用户自己输入一个网络和掩码。

4）除了设置上述内容，还要设定该规则所对应的协议，其中：

TCP/UDP协议要填入本机的端口范围和对方的端口范围，如果只是指定一个端口，那么可以在起始端口处输入该端口，结束处，输入同样的端口。如果不想指定任何端口，只要在起始端口都输入0。“ICMP”规则要填入类型和代码。如果输入255，表示任何类型和代码都符合本规则；“IGMP”不用填写内容

5）当一个数据包满足上面的条件时，用户就可以指定对该数据包采取相应的行动了：“通行”指让该数据包畅通无阻地进入或发出；“拦截”指让该数据包无法进入机器。“继续下一规则”指不对该数据包作任何处理，由该规则的下一条同协议规则来决定对该包的处理。6）在执行这些规则的同时，还可以定义是否记录这次规则的处理和这次规则的处理的数据包的主要内容，并用右下角的“天网防火墙个人版”图标是否闪烁来“警告”，或发出声音提示。但要注意不要滥用“记录”功能，一个定义不好的规则加上记录功能，会产生大量没有任何意义的日志，并耗费大量的内存、增加检视日志的难度。当然，日志也能记录很多有用的事件。天网防火墙默认设置了一部分缺省的规则，每条规则都带有简要的描述信息。一般用户如果不太熟悉IP规则，最好不要调整或修改任何IP规则，用户可以直接使用缺省的规则，天网设置的缺省规则已经适合普通用户使用了。如果用户熟悉IP规则，就可以非常灵活地设计合适自己使用的规则。关于缺省的规则各项的具体意义，这里介绍其中比较重要的几项：允许已经授权程序打开的端口(TCP)：某些程序，如QQ，视频电话等软件，都会开放一些端口，这样，您的同伴才可以连接到您的机器上。本规则可以保证这些软件可以正常工作。允许DNS（域名解析）：允许域名解析。注意，如果要拒绝接收UDP包，就一定要开启该规则，否则会无法访问互联网上的资源。禁止所有人连接(TCP/UDP)：防止所有的机器和自己连接。这是一条非常严厉的规则，该规则通常放在最后，因为IP规则是按照从上到下的顺序检查的，到最后一条就是该组协议的结尾了，因此最后一条就是禁止所有连接。如果用户需要向外面公开特定端口，请在本规则之前添加使该特定端口数据包可通行的规则。16.2.7天网防火墙的系统设置在防火墙的控制面板中点击“系统设置”按钮

即可展开防火墙系统设置面板。其中局域网地址设置是设置用户在局域网内的IP地址，此处注意：如果用户的机器是在局域网里面使用，一定要正确设置好这个地址，因为防火墙将会以这个地址来区分局域网或者是Internet的IP来源。入侵检测设置是当开启入侵检测时，检测到可疑的数据包时防火墙会弹出入侵检测提示窗口提示用户正在受到疑似攻击。用户可以设置进入静默状态，静默的意思是对入侵的网络数据包不回应，对免除网上有些地址的频繁攻击打扰非常有效。16.2.8网络使用状况通过天网防火墙提供的应用程序网络状态功能，用户能够监视到所有开放端口连结的应用程序及它们使用的数据传输通讯协议、任何不明程序的数据传输通讯协议端口，例如木马等，用户还可以控制应用程序访问权限。当发现有不法进程在访问网络的时候，用户可以结束此不法进程。16.2.9日志天网防火墙会把所有不合规则的数据传输封包拦截记录下来，并进行详细的分类，包括：系统日志、内网日志、外网日志、全部日志。用户可以通过点击日志旁边的下拉菜单方便地选择需要查看的信息。如果用户选择了监视TCP和UDP数据传输封包，那么发送和接收的每个数据传输封包都将被记录下来。每条记录从左到右分别是发送/接收时间、发送IP地址、数据传输封包类型、本机通讯端口，对方通讯端口，标志位。16.3瑞星卡卡上网安全助手16.3.1瑞星卡卡上网安全助手简介瑞星卡卡上网安全助手（以下简称瑞星卡卡）是一种集合多种功能的安全工具平台软件，集查杀未知病毒、清除流氓软件、修补系统漏洞、反Rootkit、系统优化加速、超强系统防护等强大功能为一体，并提供网络互动通道，用户电脑出现问题时，可以直接用卡卡扫描后提交给专家求助。该软件适合不同水平的用户，熟练用户甚至可以利用高级功能区提供的功能，手工清除病毒。16.3.2瑞星卡卡基本功能瑞星卡卡基本功能中主要有常用功能有三种，使用较简单。1）漏洞扫描：找出计算机系统存在的漏洞并进行提示下载相应的补丁修复，提高计算机系统的安全性和稳定性，避免病毒、黑客和恶意程序的攻击。2）查杀恶意及流氓软件：扫描或立即清除本机已存在的所有已知的流氓软件，并列出详细信息。3）未知病毒查杀：采用瑞星病毒检测技术，针对已知病毒的变种进行模糊检测，可有效检测出已知病毒的大部分未知变种。16.3.3瑞星卡卡隐私保护隐私保护有三种功能：帐号保险柜、电脑使用痕迹清理、文件粉碎。其中比较主要的是帐号保险柜功能，该功能基于主动防御技术，在用户输入帐户密码等类似过程中抵御可疑攻击，只需用户将网游、网银、聊天、股票等软件放到“账号保险柜”中，即可有效防止盗号木马的攻击和盗取。16.3.4瑞星卡卡防护中心防护中心包含三个功能，为我们上网冲浪提供了保驾护航的能力。1）IE防漏墙：实时监控IE浏览器，当病毒试图通过浏览器入侵用户计算机时，进行拦截并报警，阻止网页木马、黑客入侵和恶意插件的入侵。2）不良网站访问防护：如果您访问恶意网站、钓鱼网站等不良网站，瑞星卡卡会根据卡卡网站的不良网站记录，自动报警提示用户，从而免遭各种通过网站进行的恶意侵害。当然，此功能仅能防护在卡卡网站有记录的网页。3）U盘病毒免疫：U盘、mp3等已经成为病毒传播传统媒介中的主流途径之一，瑞星卡卡的“U盘病毒免疫”功能可以阻止U盘上的病毒运行，使其无法感染计算机。该功能对经常交流U盘的用户来说，是个比较方便的好用功能。若同时安装瑞星杀毒软件后此功能将失效，交由瑞星杀毒软件保护U盘病毒的入侵。16.3.5瑞星卡卡的高级功能高级功能提供给有一定的计算机知识的用户使用，里面包含以下5种小功能，下面简单介绍下各功能的作用，用户可以结合自己的计算机知识，利用其分析电脑中存在的相关方面的一些问题。1）插件管理及卸载：列出各种已知浏览器插件（如工具条、按钮、右键菜单、网络协议等等），并可以禁用或者卸载，是个对付冲浪过程中强行安装的插件的好工具。2）IE及操作系统修复：恢复IE浏览器（支持遨游、MyIE、TT等各种IE内核的浏览器）和操作系统的注册表中被修改了的默认项，以及Hosts文件和Winsock（LSP）服务提供者，对冲浪过程中IE浏览器被修改的电脑比较有效，修复系统故障。3）进程管理：列出进程、模块信息，用户可以使用此功能来判别可能的非法程序，并且结束进程、查找窗口，查找模块等等。4）系统启动项管理：列出所有和系统开机启动过程相关的程序（注册表启动项、服务、登录、浏览器插件等等），并可以编辑每一项如删除、禁止、允许操作。对随系统一齐启动的病毒以及常见的一些木马的分析或手工杀毒过程中，此功能比较有帮助。5）网络连接查看：列出正在活动的网络程序及相关信息列表，也是分析木马的好帮手。ThankYou!MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用98预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用99需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用105术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用107ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好109六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（