抗生素的临床应用课件

抗生素的临床应用山东中医药大学附院呼吸科

序言抗生素的临床应用范围非常广泛，男女老少、内外妇儿，应用普遍。但是，现在临床上滥用抗生素的情况严重，究其原因：

①缺乏抗生素的基本知识：不了解抗菌谱、不懂科学用药、不懂特殊细菌如何选药及抗生素如何联合用药；②生产抗生素公司或厂家的“不中肯”宣传和诱导，药物代表的“感情投资”；③过于集中应用三代头孢菌素，导致β—内酰胺酶产量迅速增加或出现新的难以控制的β—内酰胺酶，如：ESBLs、AMPC酶。所以针对这些情况，今天我就和大家一起学习一下抗生素的知识，由于时间的关系，只能概括地、笼统地讲一讲，希望临床上能稍稍参考一下。一、分类㈠内酰胺酶抑制剂及合成药物㈡大环内脂类抗生素㈢氨基甙类㈣喹诺酮类㈤其它ß—

内酰胺类抗生素

1青霉素组2头孢菌素组3

β—（一）β—内酰胺类抗生素

分类青霉素组头孢菌素组β—内酰胺酶抑制剂及其合成药物１、青霉素类

(1)药物分类①窄谱青霉素→革兰氏阳性球菌,是肺炎球菌感染的首选药物之一耐药10%

∆青霉素Ｇ普鲁卡因青霉素（肌注、目前少用）∆青霉素Ｖ(对酸稳定可以口服)②耐酶青霉素（又名抗葡萄球菌青霉素）→仅用于产β–内酰胺酶葡萄球菌

甲氧西林氯唑西林氟氯西林双氯西林（副作用小）

（2）作用机理:

破坏细菌细胞壁、杀菌作用

（3）副作用：过敏③广谱青霉素

——对大部分G+球菌和G-杆菌敏感

∆氨苄西林∆阿莫西林—对绿脓杆菌耐药,对革兰氏阴性杆菌（如埃希氏大肠杆菌、流感嗜血杆菌有强活性）和小部分阳性球菌（不耐酶）

∆替卡西林（+克——特美丁）——抗铜绿假单胞菌

∆美洛西林∆阿洛西林

∆匹洛西林∆哌拉西林（氧哌嗪）（加他唑巴坦--帮达）——抗铜绿假单胞菌以上四药又名为酰脲类青霉素（2）作用机理：破坏细菌细胞壁、杀菌作用（3）副作用：过敏２、头胞菌素类

（１）药物分类第一代：

∆头孢拉定（ＶＩ）头孢噻吩（Ⅰ）（阳）头孢唑啉（Ｖ）（最大、对阴性杆菌和除肠球菌

MRSA外的阳性球菌均敏感）

∆头孢氨苄（ＩＶ）

∆头孢羟氨苄（欧意）

–—对革兰氏阳性球菌和部分阴性杆菌（流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等）敏感第二代：

∆头孢克洛（希可劳）——对流感嗜血杆菌活性极强头孢呋肟（西立欣）头孢替安

第三代：

∆头孢噻肟（凯福隆）

——对Ｇ┼、G―均敏感，溶链、肺球高度敏感

∆头孢哌酮（先锋必、先抗）——胆道排泄，肾功下降可用，肠道感染效佳

∆头孢唑肟（益保世灵）——对厌氧革兰氏阳性球菌及拟脆弱杆菌活性极强

∆头孢三嗪（罗氏芬‚头孢曲松）——对绿脓杆菌及不动杆菌活性也较强，

特点：①半率期长②脑脊液中浓度高

∆头孢他啶（复达欣，凯复定）——绿脓杆菌头孢克肟（世福素）——淋球菌第四代：头孢吡肟头孢匹罗（没有被国际共认，现没有大面积投入市场）（２）抗菌作用

革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌一代+++++二代+++++（对沙雷氏菌、铜绿单孢菌、不动杆菌无活性）三代+++++（但对不动杆菌、脆弱拟杆菌无活性四代++++++注：

现已证明AMPC基因系存在于几乎所有革兰氏阴性杆菌中编码β－内酰胺酶的结构基因，多种β－内酰胺酶类抗生素可诱导AMPC基因的表达，使其增高百倍、千倍。而对β－内酰胺酶类抗生素可产生交叉耐药，三代头孢尤为突出，故临床上出现耐药性增强。（３）作用机理：破坏细菌细胞壁合成，具有杀菌作用（４）副作用：消化道反应、过敏、肝肾功能损害、凝血时间延长、白细胞↓等

３、β－内酰胺酶抑制剂：细菌中大量β－内酰胺酶的产生，严重影响了β－内酰胺酶类抗生素的质量，所以本品临床上广泛应用。主要药物有：克拉维酸舒巴坦他唑巴坦溴巴坦4、合成药物

合成药物有：

∆优立新（氨苄西林+舒巴坦）

∆特美丁（替卡西林+克拉维酸）

∆舒普深（头孢哌酮+舒巴坦）

∆优普酮（头孢哌酮+舒巴坦）

∆海舒必（头孢哌酮+舒巴坦）

∆邦达（山东）（哌拉西林+他唑巴坦）

∆新菌必治（头孢曲松+舒巴坦）

∆可赛舒（头孢曲松+舒巴坦）（二）大环内脂类抗生素

１、药物分类（1）天然品种（第一代）：

∆红霉素（２小时、50年代盛行）

∆白霉素

∆麦迪霉素

∆螺旋霉素交沙霉素

特点：半衰期短、抗菌谱窄（2）半合成品种（第二代）：

∆罗红霉素（与CoSMZ合用对流感嗜血杆菌作用增强2—4倍）

∆克拉霉素

∆阿奇霉素（其仙，圣诺灵）

∆乙酰螺旋霉素地红霉素

∆乙酰麦迪霉素等特点：半衰期长、抗菌谱宽２、抗菌谱与特点：（１）革兰氏阳性球菌（２）对β—内酰胺类抗生素无效的支原体、衣原体、军团菌等敏感（３）对弯曲杆菌、幽门螺杆菌、鸟结核分支杆菌等敏感（４）血浓度低，但组织分布与细胞内移行良好（５）毒性低（６）具有免疫调节等非抗菌作用，可作为COPD患者的长期口服用药（小剂量）

（７）与β

内酰胺类无交叉耐药性３、作用机理：抑制细菌的增殖为抑菌药４、副作用：

（１）皮疹（２）化道反应（３）血管刺激性（４）肝功损伤（三）氨基甙类

１、药物分类：第一代：∆链霉素、新霉素、卡那霉素等第二代：∆庆大霉素、妥布霉素等第三代：

∆丁胺卡那（阿米卡星）等第四代：∆奈特（奈替米星）、西梭米星（1/4）２、抗菌谱：大部分革兰氏阴性杆菌，另外对结核杆菌及金葡菌有一定作用３、抗菌机理：

（１）可与核糖体30Ｓ亚基不可逆结合，从而抑制蛋白合成

（２）可导致遗传密码错读、误译，因而合成细菌无功能蛋白

（３）阻止核糖体与释放因子结合，阻断已合成蛋白质释放

（４）改变细菌细胞膜的通透性，抑制呼吸，对静止期细菌有杀菌作用，故称静止期杀菌剂４、副作用：

（１）肾毒性：与头孢，右旋糖酐合用可加重，不主张用于高龄患者（大于70岁）

（２）耳毒性：与利尿药合用可加重，与碱性药物合用（如：NaHCO3，氨茶碱等）合用正作用及副作用都加强

（四）喹诺酮类

１、药物分类

第一代：萘啶酸等第二代：吡哌酸等第三代：氟喹诺酮类：∆诺氟沙星、

∆环丙沙星

∆培氟沙星、

∆洛美沙星

∆氟罗沙星、

∆氧氟沙星等第四代：伊罗沙星、司帕沙星、妥舒沙星等２、抗菌谱：（１）对大部分Ｇ┼、G―均有较强的抗菌活性，但侧重于G―。（２）有一定的抗结核作用，与利福平、异胭肼等联和应用可增强药物疗效，但也有报道它们有交叉耐药的可能性。（３）第四代具有抗厌氧菌的作用，另外对耐药菌株尤其是耐药金葡菌有良好活性。３、作用机理：

抑制DNA螺旋酶作用，阻碍了DNA合成而导致细菌死亡。杀菌作用４、副作用：（１）皮疹（２）肝功损害（３）神经兴奋（周围、中枢）（４）消化道反应（５）降低茶碱清除率，诱发茶碱中毒（６）影响骨骼发育注：Mg2+可影响其吸收，降低其生物利用度

(五)其它

1、

碳青霉烯类：目前临床上王牌用药(1)药物分类亚胺培南（+西司他丁）：泰能（８０年代代表美）美洛培南：美平（９０年代代表日）帕尼培南：克倍宁（９０年代代表日）(2)抗菌谱广：Ｇ┼、G―

需氧、厌氧菌(3)副作用

①肾功损害

②神经兴奋：中枢、周围注：从泰能到克倍宁正作用越来越来强，副作用越来越小2、氧头孢烯类第一代：头孢西丁第二代：头孢美唑、头孢拉宗、头孢替坦第三代：拉氧头孢（噻吗灵、出血倾向）氟氧头孢（氟吗灵）

抗菌谱主要对厌氧菌疗效好，对Ｇ┼、G―亦有作用注：提示厌氧菌感染的疾病有：①吸入性肺炎史②氨基甙类疗效不佳的感染③有缺血、坏疽、假膜形成的感染，渗出物血性发黑，或有硫磺颗粒④气性坏疽、破伤风、伪膜性肠炎等特殊综合症⑤感染发生在有厌氧菌的粘膜⑥败血症+溶血性黄疸⑦脓毒性血栓性静脉炎致多发性迁涉脓肿⑧局部脓肿、常规培养（-）涂片见形态一致的细菌⑨组织或培养物产气，特殊恶臭⑩新霉素选择培养基上不长，硫乙醇酸钠肉汤有菌3磺胺类和抗厌氧菌类（可林、林可、甲、磷类）4万古、去甲万古（1）作用机制：本品为杀菌剂，其作用机制是抑制细菌细胞壁的合成：细菌细胞壁的主要成分是胞壁粘肽，胞壁粘肽的合成分为胞浆内、胞浆膜、胞浆外三阶段，万古、去甲万古抑制胞浆膜阶段的粘肽合成，导致细菌细胞壁缺损，由于菌体的高渗透压，在等渗环境中水分不断渗入，致使细菌膨胀、变形，在自溶酶影响下，细菌破裂溶解而死亡。（2）抗菌谱：为窄谱抗生素，仅对G+有效，对耐药金葡菌尤为敏感。对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）有特效，迄今为止未发现耐药菌株（3）不良反应:

①有时可引起寒战、皮疹、药物热及血拴

性静脉炎等②长期或大量使用可损害听力及肾功能一旦听力损害则不可能恢复，耳鸣为其先兆症状，如有耳鸣立即停药。二、抗生素临床应用

（一）选药（二）科学的用药方法（三）抗生素的联合应用（一）选药

１、从抗菌谱选药

Ａ、Ｇ┼菌：可选用青霉素Ｇ、耐酶青霉素、磷霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类抗生素、林可霉素、利福霉素及万古霉素等。Ｂ、G―

菌：可选用半合成青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、第三代头孢菌素类及单环菌素类、第四代头孢菌素、碳青霉烯类Ｃ、Ｇ┼+G―菌：可选用第二代头孢菌素第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克啶、头孢噻利）、碳青霉烯类（泰能、克倍宁、美平）、磷霉素及晚三代氟喹诺酮类。Ｄ、支原体、衣原体、军团菌：可选用大环内酯类抗生素Ｅ、厌氧菌：可选用克林霉素、甲硝唑、替硝唑、青霉素类、第三代头孢菌素的头孢甲肟、氧头孢烯类、β－内酰胺酶抑制剂及碳青霉烯类２、比较特殊细菌的选药

（1）金黄色葡萄球菌Ａ、MSSA：耐酶青霉素、第一、二代头孢菌素、第四代头孢菌素和碳青霉烯类１００%敏感；三代头孢菌素8０％敏感；舒氨西林８５％敏感。Ｂ、MRSA：万古霉素１００％敏感，替考拉宁９８％；曲伐沙星和莫西沙星７８％敏感，头孢美唑６０％敏感。（2）铜绿假单胞菌Ａ、碳青霉烯类Ｂ、三代头孢菌素：头孢他啶（复达欣、凯复啶）、舒普深（海舒必）

C、四代头孢菌素：马斯平Ｄ、抗绿脓杆菌青霉素：特治星（邦达、他唑仙、海他欣）、特美汀、美洛西林、阿洛西林等。Ｅ、氟喹诺酮类：环丙沙星、普卢沙星等Ｆ、氨基甙类：妥布霉素、奈特、依替米星等（3）嗜麦芽窄食单胞菌Ａ、拉氧头孢（噻吗灵）、米诺环素及CoSMZ１００％敏感。Ｂ、特美汀９５％敏感替卡西林９０％敏感。Ｃ、特治星８０％敏感。Ｄ、哌拉西林、头孢哌酮、氧氟沙星５０％—６０%敏感

(4)不动杆菌Ａ、泰能９８％敏感（美平、克倍宁敏感性更高）Ｂ、司帕沙星、曲伐沙星８７%——８８％敏感；氧氟沙星和环丙沙星８５％敏感、Ｃ、舒普深和舒氨西林６０％—７０％敏感(5)肠球菌Ａ、替考拉宁１００％敏感Ｂ、万古霉素９６％敏感Ｃ、安门汀和舒氨西林８０％敏感Ｄ、氨基糖甙类５０％—６０％敏感（6）厌氧菌需氧菌混合感染常规用药如下：氨基甙类＋甲硝唑头孢＋氯青＋林可类喹诺酮类氧头孢烯类+β—内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类

β—内酰胺酶抑制剂舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋入CSF√√

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合成药物３、对怀疑产β―内酰胺酶细菌的选药（1）含抑酶剂的抗生素：如优立新（舒氨西林）、安门汀、特美汀、特治星（邦达、他唑仙、海他欣）、舒普深（海舒必）、新治菌（头孢噻肟+舒巴坦）等。（2）碳青霉烯类、第四代头孢菌素等４、细菌的生物被膜问题及选药（1）细菌被膜的形成和作用

细菌被膜是覆盖