漂浮导管血流动力学监测-周波课件

漂浮导管血流动力学监测桂林市人民医院干部病房周波内容简介Swan-Ganz导管的历史Swan-Ganz导管结构Swan-Ganz导管血流动力学监测的原理Swan-Ganz导管监测的目的及指征Swan-Ganz导管操作过程Swan-Ganz导管压力波识别及分析波形故障的分析与处理Swan-Ganz导管的历史漂浮导管血流动力学监测的由来帆的启示……Swan-Ganz导管的历史1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下将1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。1956年，Forssmann与安德烈·弗雷德里克·考南德和迪肯森·威廉·理查兹一起因“发明心脏导管术和发现循环系统的病态变化”而授予诺贝尔生理学或医学奖。1970年，SwanH.J.C.和GanzW.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的Swan-Ganz导管。心导管术的创始人

—WernerForssmann“他对心脏导管和用加强对比度的物质来显示心脏的方法的历史性发现和他以自身实验显示了这些技术对人体的无害…开创了心脏介入治疗的新纪元”。拍摄了医学史上第一张足以震惊世界的心脏介入X光片

通过自身试验完成了医学史上最为著名的医学实验

1956年他与安德烈·弗雷德里克·考南德和迪肯森·威廉·理查兹一起因“发明心脏导管术和发现循环系统的病态变化”而授予诺贝尔生理学或医学奖。完成了医学史上第一例心脏导管术。

人类第一张心脏介入X光片1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生Dr.JeremySwanandDr.WilliamGanzSwan-Ganz导管的发明者改良的Seldinger穿刺技术Swan-Ganz导管结构Swan-Ganz导管Swan-Ganz导管

漂浮导管结构示意图S_G-19气囊连接口CVP近端热敏电阻气囊远端PAPCVP热敏电阻连接口近端连接口远端连接口A.QuadruplelumenPAcatheterB.气囊C.横断面观Balloonlumen热敏电阻口RA近端PA远端气囊端漂浮导管结构示意图Swan-Ganz导管端口位置及功能位置颜色功能远端黄色监测肺动脉压近端蓝色监测右房压气囊阀门红色用注射器对气囊充气,以获得和保持楔压.电热调节器连接口白色/红色距远端4cm,监测血温Vigilance®II(最新机型)

连续血流动力学/氧动力学监测

系统

Vigilance®专用导管肺动脉末梢端换能的末梢腔-有独特的肺动脉波形热敏电阻离末梢4cm位于肺动脉的主体内热敏导丝离末梢14-25cm位于右房与右室之间在漂入时避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内近端注射端离末梢26cm位于右房内换能的进端注射腔-有独特的右房波球囊膨胀的量合适的膨胀的量应为1.25-1.5ccSwan-Ganz导管血流动力学

监测的原理Swan-Ganz导管

血流动力学监测的原理漂浮导管其实是在血流漂浮和压力指导下送入目标位置Swan-Ganz导管

血流动力学监测的原理Swan-Ganz导管测定：肺动脉舒张压＝左心室舒张末期压（PAWP）（LVEDP）Swan-Ganz导管

血流动力学监测的原理Swan-Ganz导管监测的目的及指征

血流动力学监测的目的诊断：评价患者的血流动力学及氧代谢状态心功能容量状态氧代谢状态对治疗的反应治疗：指导临床治疗维持液体平衡合理应用血管活性药物指导正性肌力药物的应用预后：可辅助评价患者的预后Swan-Ganz导管的适应证心力衰竭肺动脉高压呼吸衰竭血流动力学不稳定的急性心肌梗死高危患者的术中和术后监测严重创伤休克Swan-Ganz导管的禁忌证导管径路严重解剖畸形严重出血倾向心血管的附壁血栓严重的缺氧法洛氏四联征Swan-Ganz导管操作过程术前准备仪器导管：Swan-Ganz7F导管袖套鞘管：8F测压装置心排血量测定物品穿刺物品其它物品漂浮导管操作所需仪器设备仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。导管：Swan-Ganz7F

结构：端孔：用于测量肺动脉压或PAWP30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位于右心房。该腔用于注入冷指示剂以测CO。若连接压力换能器可测右房压。气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml

热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。

5腔者有另一30cm侧孔光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。导管袖套漂浮导管准备

气囊检查。使用肝素盐水或NS充满导管。使心导管远端与持续冲洗器、换能器相联通。测压装置的准备加压输液袋：使压力袋压力达300mmHg袋装0.9%NS500ml内加入肝素0.4-0.6ml。冲洗管换能器换能器盖压力延长管三通开关若干测压准备连接好后启动快速冲洗器，以彻底清洗管道驱除换能器帽内所有气体，可转动换能器或轻叩换能器帽。零位校准心排血量测定物品

注射液温度探头热敏电阻连线冰盒注射用冷溶液0.9%NS或5%GS注射器穿刺物品18号穿刺针8F钢丝、扩张管、鞘管尖刀、弯止血钳缝针、缝线、持针器若作切开法。尚需眼科剪，镊子等，静切器械其它物品消毒敷料：治疗巾、中单、大单、纱布、手术衣、手套。其它器械：巾钳、弯盘、小碗、大托盘、剪刀。生理盐水、局麻药、肝素、抢救药品。最好有X线透视设备，除颤器。Swan-Ganz导管植入过程Swan-Ganz导管的操作过程简述选择血管入路颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉局部消毒、铺无菌巾、2%利多卡因局麻改良的Seldinger技术穿刺血管、置入鞘管Swan-Ganz导管球囊测试、肝素盐水冲洗送入Swan-Ganz导管，调零，监测压力根据压力波形将Swan-Ganz导管送至肺动脉分支测肺毛压、固定、无菌贴膜覆盖皮肤消毒Swan-Ganz导管的操作过程操作方法-血管穿刺技术局部消毒、铺巾、局麻切开法：一般取肘部静脉，大隐静脉，方法同一般静脉切开法，因操作复杂，切口大，易感染，要结扎一根静脉，故目前已少用。穿刺法：方法简便，几乎无切口，可送部位多，不损坏血管。操作方法-血管穿刺技术-颈内静脉

颈内静脉优点：成功率高，走行直，导管易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。易于长期保留。缺点：病人需完全平卧，头低位，心衰病人难以承受。并发症：气栓、静脉炎、气胸、误穿颈动脉。颈部静脉血管位置示意图操作方法-血管穿刺技术-锁骨下静脉：锁骨下静脉：优点：走行易于沿自然弯曲进入右室、肺动脉。易于长期保留。缺点：成功率稍低，穿刺技术要求高，病人需完全平卧。并发症：较多，有血肿，气栓、静脉炎、气胸、误穿锁骨下动脉等。前斜角肌动静脉紧邻，静脉在前，中间有前斜角肌前臂静脉解剖结构变异较大：前臂及腋静脉血管较细到达肺动脉路径较曲折，常需要导丝配合右心导管检查-穿刺部位右心导管检查-穿刺部位经左前臂静脉漂浮导管检查操作方法穿刺成功后沿穿刺针送入钢丝拔出穿刺针在穿刺点用尖刀开一小口，用弯钳扩张皮下组织。沿钢丝进入扩张管和鞘管。若为带侧臂鞘管，可拔出扩张管和钢丝处理侧臂。操作方法-进管方法1-盲目送管法:进管方法盲目送管法:将导管黄色末端与测压装置相联，边看压力边进管。进入右房时，导管深度（一般成人）颈静脉15-20cm

锁骨下静脉10-15cm导管置入原则

从右颈内静脉穿刺部位导管插入

20cm—右心房（RA）

30～35cm—右心室（RV）

40～45cm—肺动脉（PA）

50cm—楔嵌部位（PCWP）记录从皮肤到右心房、右心室和肺动脉的标准距离，可以帮助识别波形，避免因导管打襻和打结引起的并发症。

导管体表标记

标识带表示的长度：

成人导管

儿科导管薄带：10cm 薄带：5cm

厚带：50cm 厚带：25cm

右心房(球囊充气)PCWP插入距离颈内静脉 20cm 50cm

锁骨下静脉15cm 45cm

股静脉 30cm 60cm

右前臂静脉 40cm 70cm操作方法进管方法盲目送管法:

确信进入右房后，将气囊充气，继续送管。 出现右室压力图形时，要严密观察心电图上有无室性心律失常。 当导管到达右室后再推进大约15cm仍未出现肺动脉压力图形，应缓慢退出导管至右心房，然后重新推进。在气囊保持充气情况下，出现PAWP图形时，说明气囊已嵌顿了某一中等大小肺动脉。故导管不应继续推进。

将气囊放气，压力图形变为PAP。理想位置应是打入全部1.5ml气体后获得满意PAWP图形。操作方法-进管方法2-X线引导法：进管方法X线引导法： 可不连接测压装置，一直将管尖送入左或右肺动脉第一分支。

未打气时，导管随心搏跳动，气囊充气后导管向前进，并且因嵌入肺动脉而不再跳动。 连接测压装置，按前述方法核实压力情况。

Swan-Ganz导管的操作过程术后胸部X-线片术后胸部X-线片Swan-Ganz导管压力波识别送入导管时监测到的压力波曲线压力波曲线的特点Swan-Ganz导管可测得的压力图形右房－右室－肺动脉－肺小动脉连续压力曲线送入导管时监测的血流动力学参数◎中心静脉压◎右心房压◎右心室压◎肺动脉压◎肺毛细血管嵌顿压Swan-Ganz导管可测得的参数右房压（RAP）：

正常右房平均压力2-6mmHg

超过10mmHg升高深吸气时可降至-7mmHg

深呼气时可升至+8mmHg

影响因素：血容量静脉血管张力右室功能注：1：a波，2：c波，3：v波右房压（RAP）右心房压力图形①a波出现于心电图的P波和R波之间，反映心房收缩②c波在a波的下波，为三尖瓣关闭的回波。③v波与心电图的T波一致，反映心房充盈、心室舒张。④在无三尖瓣反流的情况下，右心房的a波高度应较

v波为高，且与右心室的终末舒张压相似。血流动力学曲线的分析①反映静脉血容量和静脉血管床的张力；②反映右心室充盈和排空情况以及右心室舒张期的顺应性。③当右心室衰竭或右心室功能受损、肺动脉高压、右心室舒张压升高或出现三尖瓣严重病变时，均可引起右心房压力增高。临床意义①当平均压降低时，一般表示低血容量或换能器零点过高。②当平均压升高时，表示容量负荷过重、右心衰、三尖瓣狭窄或反流、肺动脉高压。③当a波升高，心室充盈阻力升高，表示三尖瓣狭窄、右心功能降低、肺动脉狭窄、肺高压。④当a波降低时，表示房颤、房扑、交界性心律。⑤当v波升高，表示三尖瓣反流、右心衰引起的反流。⑥当a波和v波升高时，表示心脏压塞、限制性心包炎、容量负荷过重、右心衰。异常波形Swan-Ganz导管可测得的参数右室压（RVP）

收缩压：20-30mmHg

舒张压：0-5mmHg

舒张末压：2-6mmHg

注：1：收缩压，2：舒张压右心室压力图形呈圆锥形，当心室收缩时，曲线形成高峰，即在心电图显示R波后数毫秒时压力开始上升，至T波出现后达到最低点，且早期舒张压较舒张终末压为低，此与右心房压力表现类似。右室压（RVP）①当收缩压升高，表示肺动脉高压狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺血管阻力升高；②当收缩压降低，表示低血容量、心源性休克或心脏压塞。③当舒张压升高，表示高血容量、充血性心力衰竭、心脏压塞或期前收缩。④当舒张压降低，表示低血容量。异常波形Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉压（PAP）

收缩压：20~30mmHg

舒张末压：8~12mmHg

平均压：10~20mmHg

注：1：收缩压，2：舒张压血流动力学曲线的分析压力曲线近似于三角形，在其降支上有一重搏切迹，以此为标记，可协助辨认。降支相当于肺动脉瓣的关闭，早期舒张压多较舒张末压为高。肺动脉压（PAP）①代表右心室收缩产生的收缩期压力；②反映肺小动脉和肺毛细血管床的流量或梗阻情况。在肺血管无梗阻时，肺动脉舒张压近似于平均肺毛细血管楔压。若肺动脉舒张压大于楔压6mmHg以上，表明肺部有阻塞性病变存在，如大面积的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纤维化或其他原因。临床意义①当收缩压升高，提示肺脏疾病、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄或反流、左心衰、血流增多、左向右分流。②当收缩压降低，提示低血容量、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄。异常波形

Swan-Ganz导管可测得的参数肺动脉嵌顿压（PAWP)：

反应左房产生的后向性压力正常值：平均压6~12mmHg

注：1：a波，2：c波，3：v波肺毛细血管楔压(PCWP或PAWP)

压力曲线与右心房压相近，a反映心房收缩，v反映心房充盈心室舒张期压力平均高度低于肺动脉压平均高度，但其低压经常高于右心房。当气囊排气后，压力曲线明显升高即显示肺动脉压力波形。临床意义

①反映肺部的循环状态：在通常的呼吸和循环下，肺毛细血管楔压基本上与肺静脉压力一致，能正确反映肺循环的扩张或充盈压力。②肺毛细血管楔压的正确和连续观测是判断肺充血及其程度较有价值的指标。③肺毛细血管楔压与左心房平均压密切相关，一般不高于后者1～2mmHg。血流动力学曲线的分析①由于左心房与肺动脉之间无瓣膜存在，气囊充气后就会阻止近端血流，这时测得压力系左心房返回压力。

在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP

可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能②若导管气囊破裂，可以应用肺动脉舒张终末压作为肺毛细血管楔压的近似值。异常波形

①当平均压降低，表示低血容量或换能器零点过高②当平均压升高，表示液体负荷、左心衰、二尖瓣狭窄或反流、主动脉瓣狭窄或反流、心肌梗死③当a波升高，表示二尖瓣狭窄④当a波降低，表示房颤、房扑或交界性心律⑤当v波升高，表示二尖瓣反流、左心衰引起的反流或室间隔缺损⑥当a波和v波升高，表示心脏压塞、限制性心包炎、液体负荷过重或左心衰。可以计算的血流动力学参数MeanArterialPressureCardiacIndexStrokeVolumeSystemicVascularResistancePulmonaryVascularResistanceStrokeWorkIndex血液动力学计算自动获取/输入参数：C.O CARDIACOUTPUT 心输出量HR HEARTRATE 心率ABPS ARTERYBLOODPRESSURE(SYSTOLIC) 动脉压(收缩压)ABPD ARTERYBLLODPRESSURE(DIASTOLIC) 动脉压(舒张压)ABPM ARTERYBLLODPRESSURE(MEAN) 动脉压(平均压)PAPS PULMONARYARTERYPRESSURE(SYSTOLIC肺动脉压(收缩压)PAPD PULMONARYARTERYPRESSURE(DIASTOLIC)肺动脉压(舒张压)PAPS PULMONARYARTERYPRESSURE(MEAN) 肺动脉压(平均压)PAWP PULMONARYARTERYWEDGEPRESSURE 肺楔压CVPM CENTRALVENOUSPRESSURE(MEAN) 中心静脉压(平均压)HEIGHT 身高WEIGHT 体重 输出参数：SV STROKEVOLUME 每搏量SVR SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力PVR PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力LCW LEFTCARDIACWORK 左心做功LVSW LEFTVENTRICULARSTROKEWORK 左室每搏做功RCW RIGHTCARDIACWORK 右心做功RVSW RIGHTVENTRICULARSTROKEWORK 右室每搏做功BSA(B) BODYSURFACEAREA 体表面积C.I CARDIACOUTPUTINDEX 心脏指数SI STROKEVOLUME 每搏量SVRI SYSTEMICVASCULARRESISTANCE 外周阻力指数PVRI PULMONARYVASCULARRESISTANCE 肺周阻力指数LCWI LEFTCARDIACWORKINDEX 左心做功指数LVSWILEFTVENTRICULARSTROKEWORKINDEX 左室每搏做功指数Swan-Ganz导管可测得的参数心排血量（CO）：

原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。

成人通常在近端孔向右房上部快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。

正常值：6.0±2.0L/min热稀释法测定心排血量常见热稀释曲线压力平均值范围压力

平均值

范围右房压

左房压

awave62–7awave104–16vwave52–7vwave126–21mean31–5mean82–12右室压

左室压

peaksystolic2515–30peaksystolic13090–140end-diastolic41–7end-diastolic85–12肺动脉压

主动脉压

peaksystolic2515–30peaksystolic13090–140end-diastolic94–12end-diastolic7060–90mean159–19mean8570–105肺毛压94–12血管阻力（dyne-sec–1·cm–5）中心静脉压

4-10全身血管阻力

1100700–1600CardiacIndexCardiacOutput2.5–4.2L/min/m24–8L/min全肺阻力

200100–300肺血管阻力7020–130Swan—Ganz导管血流动力学监测

临床意义心功能评估Forrester血流动力学分级

—仅适用于急性心肌梗塞

Ⅰ级：CI＞2.2L/m2，PCWP＜18mmHgⅡ级：CI＞2.2L/m2，PCWP＞18mmHgⅢ级：CI＜2.2L/m2，PCWP＜18mmHgⅣ级：CI＜2.2L/m2，PCWP＞18mmHg心功能评估Forrester临床心功能分级

—仅适用于急性心肌梗塞

Ⅰ级：双肺部罗音（－），BP不低

Ⅱ级：双肺部罗音（＋），BP不低

Ⅲ级：双肺部罗音（－），BP↓↓，心源性休克

Ⅳ级：双肺部罗音（＋），BP↓↓，心源性休克血压不低心功能评估Killip心功能分级-仅适用于急性心肌梗塞

Ⅰ级：双肺部罗音（－），BP不低

Ⅱ级：双肺底细湿罗音（＋），BP不低

Ⅲ级：湿罗音≤中肺野，BP不低

Ⅳ级：湿罗音＞中肺野，BP↓↓，心源性休克血压不低常见心脏疾患的血液动力学特征心脏疾患各部压力CI（L·min-1/m2）SVR

（dyn·cm-1/s-5PVR（dyn·cm-1/s-5RARVPAPCWPAO正常0~6250~6250~126~12130/80≥2.51500≤250AMI（无左心衰）0~6250~63012~18≤18140/90≥2.51500≤250AMI（伴左心衰）0~630~400~630~4018~25＞18140/90＞2.0＞1500≤250常见心脏疾患的血液动力学特征心脏疾患各部压力CI（L·min-1/m2）SVR

（dyn·cm-1/s-5PVR（dyn·cm-1/s-5RARVPAPCWPAO正常0