盆底重建围手术期护理

盆底重建手术的围手术期护理安徽省妇幼保健院手术室病例仇修芬综合妇科41床女，76岁，既往史查体妇科检查诊断：子宫脱垂Ⅲ度阴道前壁膨出Ⅳ度阴道后壁膨出Ⅲ度

手术治疗的方案：阴式全子宫切除术+改良盆底重建术目前国外多用盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q）。此分期系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外包括阴裂（gh）的长度，会阴体（pb）的长度，以及阴道的总长度（TVL）。测量值均为厘米表示。阴裂的长度（gh）为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。会阴体的长度（pb）为阴裂的后端边缘到肛门中点的距离。阴道总长度（TVL）为总阴道长度。POP-Q通过3*3格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值盆腔器官脱垂评估指示点（POP-Q）指示点内容描述范围Aa阴道前壁中线距处女膜3cm处，相当于尿道膀胱沟处-3至+3cm之间Ba阴道顶端或前穹窿到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点在无阴道脱垂时此点位于-3cm，在子宫切除后阴道完全外翻时，此点将为+TVLC宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端-TVL至+TVL之间D有宫颈时的后穹窿的位置，它提示了子宫骶骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平-TVL至+TVL之间或空缺（子宫切除后）Ap阴道后壁中线距处女膜3cm处，Ap与Aa点相对应-3至+3cm之间Bp阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点，Bp与Ap点相对应在无阴道脱垂时，此点位于-3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时此点将为+TVL盆腔器官脱垂分度（POP-Q分类法）盆底重建依据盆底重建术就是通过对于松弛的组织进行悬吊、修补，并采用对人体无伤害的材料代替原有的病损组织，重建盆底组织架构，并且具有弹性效果，无排斥反应，是病人体内长久有效的“柔性支架”。术后控尿效果好，不易复发，并且保留了子宫等无病变组织，对患有内科疾病、体质虚弱、不能耐受大手术的患者更加适宜。新概念:一.1994年Delancey将盆底比作是承托盆腔器官的“吊床”样结构，首次提出盆底三个支持层面（threelevels）的新概念。Leve-1（第一水平）顶端悬吊支持（suspension），侧方子宫骶韧带向中间与宫颈周围环连接，即由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量；上层支持结构，包括盆内筋膜系膜和韧带，它们呈辐射状将盆底中线器官分别固定于盆腔四周的骨壁，从垂直方向提供“吊床”的悬吊力量吊床理论尿道床垫：盆内筋膜、阴道前壁床架床脚：盆筋膜弓腱、肛提肌Ⅰ级支持：主、骶韧带Ⅱ级支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜Ⅲ级支持：盆膈及上下筋膜宫骶韧带宫骶韧带盆筋膜弓腱耻骨宫颈韧带耻骨宫颈韧带Leve-2（第二水平）直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜向两侧与盆筋膜腱弓相连，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌水平支持膀胱阴道上2/3和直肠；中层支持结构，包括肛提肌群，这些肌群有的呈U形，有的呈水平“∞”字形，包绕直肠和尿生殖道，前后分别固定于耻骨和尾骨。它们从水平方向提供“吊床”的支撑力量。Leve-3（第三水平）远端融合支持（distalfusion），耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，在会阴中心腱与会阴体近端融合，支持尿道远端。远端支持结构，包括会阴体与括约肌，它们居骨盆下口的中央，来自盆壁四周的纤维或肌束从不同角度集中融入会阴体，此处外括约肌纤维也呈水平“∞”字形予以加固。此层是“吊床”抗盆腔器官脱垂的最后一道防线。新概念：二.盆底解剖结构的三腔室概念：现代盆底结构解剖学的描述日趋细致，腔室理论是代表，它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔、后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。盆筋膜腱弓耻骨尿道韧带子宫膀胱宫骶韧带后肛板主韧带外韧带盆底前盆腔结构功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管间嵴的远端，称前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，即输尿管间嵴的近端，也称后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关，后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难，需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。故前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病。膀胱膨出膀胱膨出+尿道膨出中盆腔结构功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成为特征。子宫脱垂III度膀胱膨出IV度子宫脱垂IV度前后壁膨出IV度

直肠膨出后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。宫颈延长会阴体损伤会阴体的肌肉直肠旁柱直肠阴道筋膜不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，DeLancey第二、第三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。盆底重建三原则（1）重建术治疗的基本点应该是：恢复解剖，恢复功能，微创。（2）根据DeLancey理论，应注意盆底3个层面的修补或重建。（3）重建手术方法很多，大体可归纳为“3-R”即修补缺陷（Repair）重建结构（Reconstruction）替代组织（Replace)。治疗方法:1.1非手术治疗多基于基础研究如胶原、肛提肌、阴道壁形态学改变等方面，但主要集中在胶原转化方面。治疗方法包括局部注射，药物治疗，针灸电刺激法，盆底锻炼物+生物反馈治疗，药物治疗等，但多适用于轻度FSUI.若为中重度，应首选手术治疗。盆底重建手术是SUI直接有效的治疗方案，通过提高膀胱颈和尿道中段，降低尿道高移动性而发挥作用。纵观女性压力性尿失禁手术治疗史，分为4大类：阴道前壁修补术，阴道悬吊术，针刺悬吊术和吊带术。多种手术方法都存在近期疗效较高，而远期效果迅速下降的特点。其主要原因一般认为与悬吊带移位及失效有关。1.2手术治疗无张力性尿道中段悬吊术等术式已被越来越多妇产科和泌尿外科医生共同接受。实验表明：SUI可能与解剖学上的异常如盆底脱垂、功能性尿道长度缩短及膀胱颈位置改变有关。手术基本原则：解剖的维持或缺损修补、结构重建以及补片的应用，其手术策略为恢复解剖、恢复功能、并要微创。所采用的方法基于解剖的维持和缺陷修补，结构重构和用替代物等原则;并可通过开腹、