医学研究-抗感染中国专家共识课件

抗革兰阳性菌专家共识解读革兰氏染色肽聚糖(peptidoglycan)革兰阳性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥青霉素作用点溶菌酶作用点N-乙酰葡糖胺N-乙酰胞壁酸革兰阴性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽侧链肽聚糖(peptidoglycan)革兰阳性菌细胞壁特殊组分壁磷壁酸膜磷壁酸革兰阴性菌细胞壁特殊组分G+菌细胞壁G-菌细胞壁细胞膜肽聚糖外膜磷壁酸脂多糖G+菌和G-菌细胞壁比较革兰阳性菌与革兰阴性菌细胞壁常见的G+菌粪肠球菌金黄色葡萄球菌屎肠球菌凝固酶阴性葡萄球菌在美国导致全身感染的G+正在增加上海地区医院病原菌分离率变化趋势

（2002-2006）朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12N=22849革兰阴性菌N=22158N=26890N=30636N=31316上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4%革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6%MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高VRE很罕见革兰阳性菌比较常见的来源是：血液呼吸道分泌物伤口分泌物尿液朱德妹，等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12近年来出现多重耐药球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林肠球菌（MRSE）耐万古肠球菌（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）葡萄球菌的分类MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌MSSA对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MSCNS对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有β-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，β-内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败MRSA基本特点医源性MRSA感染多发生在于医院或者医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者。MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤、软组织感染、血液感染及骨感染等。MRSA传播几乎总是通过直接或者间接与MRSA感染患者接触所致金黄色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮肤或者鼻腔（25%-30%）

1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA在全球广泛流行中国医院感染MRS的分离率1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-62.2.聂华等.天津医药.1989；12：738-40.3.汪复等.中华内科杂志.1999;38(11):729-324.汪复等，中华医学杂志.2001；81(1)：17-9.5.叶惠芬等.中华传染病杂志.2002；20(5)：265-696.申正义等.中国预防医学杂志.2001;2(3):185-77.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59.8.叶惠芬等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32.9.朱德妹等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200.1123456789几年来我国临床MRSA分离率呈显著增高趋势MRSA流行病学特点正在发生变化：

医院获得性和社区获得性MRSA感染•MRSA流行病学特点正在发生变化–以往MRSA感染多限于为在医院内发生–最近几年，社区获得性MRSA感染在美国、法国

、澳大利亚和日本越来越受到关注•CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异–缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素–社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药–通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同医院内MRSA感染的危险因素1既往使用过抗生素，特别是：–氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类•长期住院•ICU患者•严重基础疾病•皮炎,如湿疹•烧伤病房患者•胰岛素依赖型糖尿病•长期腹膜透析/血液透析•静脉注射毒品1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6MRSA感染的危害MRSA感染的控制大范围控制MRSA感染的措施筛选高危患者提高菌株分离技术将培养阳性的患者分类集中消除定植问题接触MRSA后的跟踪观察规范微生物操作流程•大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的强调洗手和手部消毒的重要性洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细菌耐药性产生的最重要因素洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细菌耐药性产生的最重要因素洗手和手部消毒金葡菌引起常见感染的构成MRSA感染的易感人群免疫功能受损或者免疫缺陷患者新生儿，老年人有创口的外壳患者，严重烧伤患者粒细胞减少这，恶性肿瘤患者糖尿病患者长期使用抗生素者MRSA感染的常见科室排序如下呼吸重症监护室其他ICU神经内、外科呼吸内科血液科及肿瘤科顾客及肝胆外科儿科及烧伤病房金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染金葡菌引起的感染MRSA感染的易感人群临床上有感染表现标本培养检测是否为MRSA必须区分带菌者MRSA感染治疗MRSA诊治使用疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎经验性抗MRSA治疗指征

一、社区获得性肺炎(CAP)其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史静脉毒瘾

从事身体密切接触的某些体育运动的运动员(如：橄榄球)群聚/不健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病流感并发细菌性肺炎重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎危险因素GRAFFUNDEREM，VENEZIARA.Riskfactorsassociatedwithnosocomialmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infectionincludingprevioususeofantimicrobials[J].JAntimicrobChemother,2002,49(6):999-1005.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.经验性抗MRSA治疗指征

二、医院获得性肺炎(HAP)其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史严重脓毒症或脓毒症休克

下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌

近3月内接受抗菌药物治疗史机械通气治疗≥5天年龄≥65岁

长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者危险因素具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.

PEAF，VIALEP.TheAntimicrobialtherapypuzzle:couldpharmacokinetic-pharmacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyillpatients?[J].ClinInfectDis,2006,42(12):1764-1771.骨关节感染二、化脓性关节炎治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流应尽早予以经验治疗需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属化脓性关节炎的抗感染治疗，参考骨髓炎建议疗程3-4周LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.骨关节感染三、人工装置相关骨关节感染部分病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-55.MRSA感染治疗MRSA诊治使用疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎MRSA感染性心内膜炎药物选择*首先对血，伤口，导线，埋藏部位及泵尽可能做培养LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.

GilbertDN,MoelleringRC,EliopoulosMG.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.41ed.Sperryville,VA:AntimicrobialTherapy,Inc;2011.感染性心内膜炎

二、人工瓣膜感染性心内膜炎MRSA感染治疗第三部分：MRSA诊治使用疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎皮肤及软组织MRSA感染治疗大多CA-MRSA对复发复方磺胺甲噁唑敏感和四环素类敏感，但需在24-48小时后重新评估以判断疗效如对以上药物过敏或者无临床应答，可考虑换用万古霉素等药物万古霉素成人：1.5-2.0g/天，分2-3次给药儿童：40mg/kg/天，分3-4次静脉给药推荐疗程为7-14天STEVENSDL,BISNOAL,CHAMBERSHF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsoft-tissueinfections[J].ClinInfectDis,2005,41(10):1373–1406.MRSA感染治疗MRSA诊治使用疗程儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎抗MRSA治疗指征[1]CSSTI=复杂性皮肤软组织感染抗MRSA治疗指征[2]*并发症还包括：脑膜下积脓、脑膜外积脓、海绵窦和/或硬脑膜静脉窦脓毒性栓塞儿科