β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位解疑课件

β受体阻滞剂

在高血压治疗中的地位解疑西安交大医学院第一附属医院牟建军β受体阻滞剂

在高血压治疗中的地位解疑西安交大医学院第一附1β阻滞剂履历表1894年----发现肾上腺，肾上腺激素1948年----Ahlquist发现α和β受体1958年----发现β受体阻滞剂1962年----pronethalol（丙萘洛尔）临床治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰1964年----propranolol（心得安）上市，治疗心绞痛和高血压，发明者英国科学家布莱克(JamesBlack)1988年12月10日荣获第八十八届诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压β阻滞剂履历表1894年----发现肾上腺，肾上腺激素2-阻滞剂是治疗高血压一线药物1970s以来广泛用于治疗高血压1984年JNC推荐（ArchInternMed1984,144:1045-1057）多年来来各权威机构屡屡推荐1993年美国JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）2019年美国JNC-VI（ArchInternMed2019,157:2413-2446）2019年WHO/ISH（JHypertens2019,17:151-183）英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南……2019JNCⅦ，ECS指南-阻滞剂是治疗高血压一线药物1970s以来广泛用于治疗高血3对β阻滞剂用于降压治疗的质疑对β阻滞剂用于降压治疗的质疑4-阻滞剂在降压方面的弱势某些-阻滞剂（非选择性、水溶性）长期应用对血糖、血脂产生不利影响；某些-阻滞剂（非选择性、水溶性）长期应用造成肢端循环减弱；-阻滞剂(阿替洛尔)对中心动脉压降低作用较弱；-阻滞剂在降低心血管事件以外（脑卒中）的证据不足。-阻滞剂在降压方面的弱势50246810121416发生首次事件的患者比例(%)心血管死亡、中风、心肌梗塞的联合终点氯沙坦阿替洛尔LIFE:主要联合终点研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔(n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危险性下降 13.0%,p=0.021未校正危险性下降 14.6%,p=0.009DahlöfBetalLancet2019;359:995-1003.危险病人数0246810121416发生首次事件的患者比例(%)心血6依治疗意愿LIFE:新诊断糖尿病氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔(N=3979)氯沙坦(N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降 25%,p<0.001未校正危险性下降 25%,p<0.001B.DahlöfattheAmericanCollegeofCardiology,Atlanta,GA,March17-20,2019.到达终点比率依治疗意愿LIFE:新诊断糖尿病氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔7Lancet报告了Lindholm荟萃分析，心血管疾病的一级预防中，高血压患者在采用受体阻滞剂长期治疗期间，与其他降压药的比较中没有获得更大利益，反而增加脑卒中的风险16%；2019年英国高血压学会（BHS）公布的NICE指南提出，受体阻滞剂不能长期作为高血压的一线初始治疗药物；Lancet报告了Lindholm荟萃分析，心血管疾病的一级8英国成人高血压管理指南（2019）新确诊

高血压患者选择药物流程图年龄<55岁55岁(A)ACEI(C)CCB(D)利尿剂ACEI+CCB或ACEI+利尿剂ACEI+CCB+利尿剂加用:利尿剂或受体阻滞剂或受体阻滞剂第一步第二步第三步第四步ACEI+CCB或ACEI+利尿剂(B)阻滞剂英国成人高血压管理指南（2019）新确诊

高血压患者选择药物9β阻滞剂还是

降压治疗的一线用药吗？β阻滞剂还是

降压治疗的一线用药吗？10从高血压的发病机制分析从高血压的发病机制分析11血压=心排血量x周围血管阻力高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加前负荷体液容量肾：钠潴留外源性钠摄入遗传因素心肌收缩力心率血管收缩交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994高血压的形成机制血压=心排血量x周围血12SchlaishMPHypertension2019;43:169去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋高血压时交感活性增加BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48y.o.femaleBP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hb49y.o.femaleBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p<0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaishMPHypertension2019;13交感神经活化的不利影响

心肌细胞功能障碍和死亡

引发心肌缺血引发心律失常加快心率交感神经活化的不利影响

心肌细胞功能障碍和死亡14Framingham：心率与死亡率GillmanMW,etal.AmHeartJ1993;125:1148-1154

Framingham：心率与死亡率GillmanMW,e15CumulativesurvivalRHRinquintilies-<62bpm63-70bpm71-76bpm77-82bpm->83bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00YearsafterenrolmentFigure1 adjustedforage,gender,hypertension,diabetesmellitus,cigarettesmoking,clinically significantcoronaryvessel,EF,recreationalactivity,treatmentwithantiplatelets, diuretics,b-blockers,andlipid-loweringdrugs.RHR,restingheartrate.n=24,913FU14.7yearsArielDiazetal.EHJ2019由静息心率校正后高血压患者总死亡的生存曲线CumulativesurvivalRHRinquin16从高血压的发病机制反映出β阻滞剂降压治疗的合理性从高血压的发病机制反映出β阻滞剂降压治疗的合理性17从循证医学角度分析从循证医学角度分析18STOP-2:ResultsPatientsatrisk:CaAACEibb/d1510500123456Timesincerandomisation(years)Patientswith

primaryendpoint(%)bb/dACEiCaA219622052213215621592163209421042118202920422057195019581979142214051426137613521368HanssonLetal,Lancet2019STOP-2:ResultsPatientsatris19STOP-2:Results

Relativerisk*

(95%CI)pCardiovascularMortality0.99(0.84-1.16)0.89AllMyocardialInfarction1.04(0.86-1.26)0.69AllStroke0.89(0.76-1.04)0.13AllMajorCVEvents0.96(0.86-1.08)0.49TotalMortality1.01(0.89-1.14)0.92IncidenceofDiabetesMellitus0.96(0.75-1.23)0.77IncidenceofAtrialFibrillation1.09(0.92-1.31)0.32IncidenceofCongestive

HeartFailure0.95(0.79-1.14)0.55NewerTherapy(ACEi/CaA)betterConventionalTherapy(bb/d)better0.51.02.0*Adjustedforage,sex,diabetes,diastolicbloodpressureandsmokingRelativeriskof(ACEi/CaA;n=4401)vsconventionaltherapy(b-blocker/diuretic;n=2213)HanssonLetal,Lancet2019STOP-2:Results

Relativerisk*20BPLTTC第二轮分析发表于

Lancet2019;362:1527-3529项试验，162,341例受试者17,000起主要心血管事件BPLTTC第二轮分析发表于Lancet2019;3621

0.51.02.00.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1主要心血管事件

比较不同的积极和对照治疗危险比(95%CI)有利于前者有利于后者相对危险血压差异(mmHg)ACEI相比D/BBCA相比D/BBACEI相比CA0.51.02.00.97(0.92,1.03)122心血管死亡

比较不同的积极治疗

0.51.02.01.03(0.94,1.13)1.05(0.97,1.13)1.03(0.95,1.11)2/01/01/1危险比(95%CI)有利于前者有利于后者相对危险血压差异(mmHg)ACEI相比D/BBCA相比D/BBACEI相比CA心血管死亡

比较不同的积极治疗0.51.02.01.023总死亡率

比较不同的积极治疗

0.51.02.01.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/01/01/1危险比(95%CI)有利于前者有利于后者相对危险血压差异(mmHg)ACEI相比D/BBCA相比D/BBACEI相比CA总死亡率

比较不同的积极治疗0.51.02.01.04242019英国高血压指南 由于缺乏除阿替洛尔以外的其它β受体阻滞剂治疗高血压的研究资料，将从阿替洛尔得出的结论推广到所有的β受体阻滞剂仍存担忧，指南制订小组认为需要设计良好的采用其它β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究，来推翻目前的结论。2019英国高血压指南 由于缺乏除阿替洛尔以外的其它β受体阻252019年《ESC/ESH高血压诊疗指南》

β阻滞剂仍是一线降压药物五类主要的降压药：噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗！！GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2019)28,1462–1536.2019年《ESC/ESH高血压诊疗指南》

β阻滞剂仍是一26高血压患者降压治疗的获益▬主要来自血压下降

降压是硬道理！！来自不同降压药？！高血压患者降压治疗的获益▬主要来自血压下降降压是27β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位解疑课件281.Preventionofstroke预防脑卒中CCB>阻滞剂/利尿剂/>ACEI/ARB

292.PreventionofCKD肾脏保护ARB/ACEI>阻滞剂/利尿剂，CCB

303.PreventionofMI心脏保护ACEI≈利尿剂/阻滞剂

>CCB

31-受体阻滞剂治疗高血压的合理性有符合发病机制的合理性临床试验和临床使用证实其有效性和安全性可单独使用或与其他作用机制的抗高血压药物联合使用尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者安全、有效、经济-受体阻滞剂治疗高血压的合理性有符合发病机制的合理性32♦冠心病▪心绞痛▪ACS▪心肌梗死▪CAD二级预防♦糖尿病♦慢性稳定性收缩性心力衰竭♦室上性和室性心律失常（快速性）-阻滞剂降压的最佳人群（1）

强适应症（ClassI）♦冠心病-阻滞剂降压的最佳人群33▪高血压伴心率增快者▪社会心理应激者▪焦虑等精神压力增加者▪围术期高血压▪青少年和妊娠妇女▪主动脉夹层▪肥厚性心肌病▪二尖瓣脱垂▪

高循环动力状态（甲亢、高原）▪

原发性震颤▪

偏头痛：缓解率高达60-80%

-阻滞剂降压的最佳人群（2）▪高血压伴心率增快者-阻滞剂降压的最佳人34各种β阻滞剂疗效都一样吗？各种β阻滞剂疗效都一样吗？35心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作用器官优势受体生理作用心肌1>

2正性变力、变时、变传导血管平滑肌1、2血管收缩2血管舒张冠状血管2血管舒张心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作用器官优势受体36

β阻滞剂的发展非选择性如普萘洛尔选择性如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔非选择性而又具有其它作用如卡维地洛、布新洛尔第一代第二代第三代β阻滞剂的发展非选择性选择性非选择性而又具有其它作37Lindholm荟萃分析中的临床试验Dutch-TIACoope(HEP)MRC-oldSTOP-HTESTIPPPSHMRC-1Vs安慰剂或不治疗比较ASCOT-BPLAMRC-oldBerglundNORDILCONVINCESTOP-2ELSAUKPDSHAPPHYYurenevINVEST?MRC-1LIFEvs.其他降压治疗Berglund

n=106Yurenev

n=304MRC-1

n=8700非阿替洛尔试验未包括MAPHY试验(美托洛尔)N=360093%的患者使用阿替洛尔Lindholm荟萃分析中的临床试验Dutch-TIA38AreBeta-BlockersAsGoodAs

OtherTherapies?－AtenololLindholm,Lancet2019Strokeß-blockern/NOtherdrugn/NRR95%CIMyocardialinfarctionß-blockern/NOtherdrugn/NAllCauseMortalityß-blockern/NOtherdrugn/NASCOT-BPLAELSAINVESTLIFEMRCOldUKPDSTotaleventsTestforheterogeneity:x2=11.58(p=0.04)ASCOT-BPLAELSAINVESTLIFEMRCOldUKPDSTotaleventsTestforheterogeneity:x2=5.80(p=0.33)ASCOT-BPLAELSAINVESTLIFEMRCOldUKPDSTotaleventsTestforheterogeneity:x2=3.01(p=0.70)422/961814/1157201/11309309/458856/110217/3581019/28132327/96399/1177176/11267232/460545/108121/400810/28169444/961817/1157441/11309188/458880/110246/3581216/28132390/963918/1177452/11267198/460548/108161/4001167/28169820/961817/1157893/11309431/4588167/110259/3582387/28132738/963913/1177873/11267383/4605134/108175/4002216/281690.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrugRR95%CI0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrug0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrug1.29(1.12-1.49)1.58(0.69-3.64)1.14(0.93-1.39)1.34(1.13-1.58)1.22(0.83-1.79)0.90(0.48-1.69)1.26(1.15-1.38)RR95%CIRR95%CIRR95%CIRR95%CI1.14(1.00-1.30)0.96(0.50-1.85)0.97(0.85-1.11)0.95(0.78-1.16)1.63(1.15-2.32)0.84(0.59-1.20)1.05(0.91-1.21)1.11(1.01-1.22)1.33(0.65-2.73)1.02(0.93-1.11)1.13(0.99-1.29)1.22(0.99-1.51)0.88(0.64-1.20)1.08(1.02-1.14)AreBeta-BlockersAsGoodAs

39AreBeta-BlockersAsGoodAsOtherTherapies?－non-atenololLindholm,Lancet2019Strokeß-blockern/NOtherdrugn/NYurenevMRCTotaleventsTestforheterogeneity:x2=6.09(p=0.01)YurenevMRCTotaleventsTestforheterogeneity:x2=0.39(p=0.53)BerglundYurenevMRCTotaleventsTestforheterogeneity:x2=3.32(p=0.20)ß-blockern/NOtherdrugn/Nß-blockern/NOtherdrugn/NMortalityofallcausesMortalityinfarction5/531/150120/4403126/46064/537/154128/4297139/45047/150103/4403110/45536/154119/4297125/44516/15042/440348/455311/15418/429729/4451RR95%CIRR95%CIRR95%CIRR95%CIRR95%CIRR95%CI0.56(0.21-1.48)2.28(1.31-3.95)1.20(0.30-4.71)1.20(0.41-3.48)0.84(0.65-1.10)0.86(0.67-1.11)1.25(0.36-4.40)0.15(0.02-1.18)0.91(0.72-1.17)0.89(0.70-1.12)0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrug0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrug0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrugAreBeta-BlockersAsGoodAsO40CliveRosendorffetal.Circulation.2019;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”2019AHA高血压冠心病降压治疗的建议

---不同β阻滞剂差别很大CliveRosendorffetal.Circul41一个好的-受体阻滞剂1-选择性

+脂溶性–内在拟交感活性一个好的-受体阻滞剂1-选择性+脂溶性–内在拟交421-选择性-受体阻滞剂的优势治疗效益更确切降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1-受体不良反应更少见不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者不影响脂代谢不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高对外周血管阻力影响小1-选择性-受体阻滞剂的优势治疗效益更确切43β阻滞剂的β1受体选择性选择比率（%）比索洛尔倍他洛尔美托洛尔阿替洛尔卡维地洛SmithCandTejtlerM.CardiovascDrugsTher2019;13:123-126β阻滞剂的β1受体选择性选择比率（%）比索洛尔倍他洛尔美托洛44选择性越高，降压幅度越大801001201401601800周2周4周比索洛尔(n=44)美托洛尔(n=43)SBPDBP****血压(mmHg)选择比率(%)比索洛尔美托洛尔HaasisRetal.EurHeartJ1987;8(supplM):103-113SmithCandTejtlerM.CardiovascDrugsTher2019;13:123-126选择性越高，降压幅度越大80100120140160180045一个好的-受体阻滞剂1-选择性

+脂溶性

–内在拟交感活性一个好的-受体阻滞剂1-选择性+脂溶性–内在拟交46水脂双溶的β受体阻滞剂

药动学特性最好胃肠吸收肝脏“首过效应”生物利用度血浆半衰期通过血脑屏障亲脂性快，吸收率高高低短易亲水性吸收率低低低长难水脂双溶吸收率高低高长易水脂双溶的β受体阻滞剂

药动学特性最好胃肠吸收肝脏生物血浆通47一个好的-受体阻滞剂1-选择性

+脂溶性–内在拟交感活性一个好的-受体阻滞剂1-选择性+脂溶性–内在拟交48

无内在ISA、高选择性的β1阻滞剂治疗MI疗效更佳无ISA选择性无ISA的β阻滞剂-30-20-10有ISA的β阻滞剂0死亡率降低（%）无ISA非选择性有ISA选择性有ISA非选择性无内在ISA、高选择性的β1阻滞剂无ISA无ISA的β阻滞49慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志编辑委员会具有内在拟交感活性-阻滞剂心脏保护作用较差更倾向于使用选择性1-受体阻滞剂，如比索洛尔或美托洛尔中国心绞痛指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

中华医学会心血管病分会中50-阻滞剂的药理学特性1选择脂溶性内在拟交感醋丁洛尔+++阿替洛尔++––倍他洛尔++––比索洛尔++++–布新洛尔–+–卡维地洛–+++–美托洛尔++++–纳多洛尔–––普萘洛尔–+++–噻吗洛尔–++–-阻滞剂的药理学特性1选择脂溶性内在拟交感醋丁洛尔++51β阻滞剂治疗

老年单纯收缩期高血压的争议β阻滞剂治疗

老年单纯收缩期高血压的争议52β阻滞剂不能减少

老年高血压患者的心血管事件？

研究平均年龄（年）基线血压（mmHg）脉压（mmHg）结论MRCElderly70185/9194利尿剂在减少心血管事件方面优于阿替洛尔HEP69196/9997阿替洛尔明显减少卒中，但在心血管事件方面无作用LIFE67174/9876氯沙坦在减少心血管事件与卒中方面优于阿替洛尔ASCOT63164/9470安氯地平±培哚普利在减少心血管事件方面优于阿替洛尔±利尿剂以上研究都使用阿替洛尔作为一线治疗药物Medicalresearchcouncilworkingparty.BrMedJ1992;304:405–12.CoopeJ,WarrenderTS.BrMedJ1986;293:1145–51.KjeldsenSE,DahlofB,DevereuxRB,etal.JAMA;2019;288:1491–8.DahlofB,SeverP,PoulterN,etal.Lancet2019;366:895–906.β阻滞剂不能减少

老年高血压患者的心血管事件？研究平均年龄53老年收缩期高血压：

大动脉僵硬度与脉压波形改变大动脉的增龄性改变主要表现为管壁僵硬度增加，顺应性减低；脉波传导速度加快，反射波射入点提前。老年收缩期高血压：

大动脉僵硬度与脉压54Figure1中心动脉压与脉搏反射波的形成Figure1中心动脉压与脉搏反射波的形成55Figure1DLVLAPStrokeLVHCoronaryEvents(MI..)左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压与靶器官损害Figure1DLVLAPStrokeLVHCorona56TheCAFEinvestigators.Differentialimpactofbloodpressure-loweringdrugsoncentralaorticpressureandclinicaloutcomes.PrincipalresultsoftheConduitArteryFunctionEvaluation(CAFÉ)study.Circulation.2019,113:1213-1225..DecreaseinthecentralAorticBPwaslinkedtosignificantreductioninCVeventsAmlodipine+AcertilAtenolol+thiazideTheCAFEinvestigators.Differ57阿替洛尔为什么不能改善

老年高血压患者的心血管事件？阿替洛尔部分阻滞β2受体，不能改善血管顺应性；降低中心动脉压的效果较差；不能有效逆转左心室肥厚；谷峰比值为30%，一日一次不能有效控制24小时血压DeCesarisR,RanieriG,FilittiV,AndrianiA.AmJHypertens1992;5:624–8.HirataK,VlachopoulosC,AdjiA,O'RourkeMF.JHypertens2019;23:551–6.DevereuxRB,DahlofB,GerdtsE,etal.Circulation2019;110:1456–62.NeutelJM,SmithDHG,RamCV,etal.AmJMed1993;94:181–7.阿替洛尔为什么不能改善

老年高血压患者的心血管事件？阿替洛尔58高选择性β1受体阻滞剂

有效改善顺应性高选择性β1受体阻滞剂

有效改善顺应性59比索洛尔显著提高血管顺应性RiskG.Asmar,MD,et.al.AmJCardiol1991;68:61-64安慰剂比索洛尔*P<0.001vs安慰剂00100100200200外周动脉顺应性变化（cm4,

dyna-1,10-9）脉搏波传导速率（m/s）12.812.612.89.7*比索洛尔显著提高血管顺应性RiskG.Asmar,M60

长效β受体阻滞剂与靶器官保护长效β受体阻滞剂与靶器官保护61清晨：发生的心血管事件“高峰”心肌缺血心肌梗死突发心源性死亡脑血管意外 栓塞 出血清晨：发生的心血管事件“高峰”心肌缺血62清晨高发心血管事件的机制MulcahyDBloodPressMonit2019;3:29-34血小板聚集

纤维蛋白溶解

血粘度心率血压收缩儿茶酚胺血管紧张素II一过性缺血室性心律失常心源性猝死ACS(UA、STEMI、NSTEMI)

心律失常阈值血管收缩需氧量斑块破裂?肾素-

血管紧张素

系统激活清晨高发心血管事件的机制MulcahyDBloodPr63

如何能减少晨峰心血管事件的危险？β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位解疑课件64控制血压、交感神经、RAS晨峰现象：

降低心血管危险血压晨峰现象与心血管并发症的高发时间一致（包括猝死、急性心肌梗死、缺血及出血性脑卒中等）；交感神经晨峰现象易引起心血管事件发生；清晨是RAAS系统最活跃的时刻；控制晨峰是预防心血管事件的治疗目标之一！6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476Timeofday控制血压、交感神经、RAS晨峰现象：

降低心血管危险血压晨峰65各种β受体阻滞剂作用时间

血浆半衰期有效作用时间服药次数比索洛尔10-12小时22-24小时1次/日阿替洛尔6-9小时10-14小时2次/日美托洛尔3-4小时7-8小时2-3次/日卡维地洛7小时14小时2次/日BisoDIASEndgültig66各种β受体阻滞剂作用时间比索洛尔一日一次给药

能有效避免高血压晨峰危险平均收缩压变化(mmHg)-5-10-15-20010a.m4p.m10p.m4a.m10a.m服药一天中的时间比索洛尔(n=107)阿替洛尔(n=96)夜间比索洛尔阿替洛尔谷峰比值（%）NeutelJM,SmithDHG,RamCV,etal.Applicationofambulatorybloodpressuremonitoringindifferentiatingbetweenantihypertensiveagents.AmJMed1993;94:181–7.比索洛尔一日一次给药

能有效避免高血压晨峰危险平均收缩压变化67

缓释剂、控释剂易受胃肠环境影响年龄pH值胃肠动力学食物影响吸收血药浓度理想药物缓，控释剂型缓释剂、控释剂易受胃肠环境影响血药浓度理想药物68

高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统关于高血压联合治疗OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异69峰效应时间不同机制

副作用靶器官保护联合治疗为什么需要联合治疗70峰效应时间不同机制副作用靶器官保护联合治疗为什么需要联合ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT90INSIGHTINVESTMAPHYMRCIMRCIINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVA Average62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%众多临床实践证实：

大多数高血压患者需联合治疗才能达标0102030405060708090100%Updatedfrom:CocaA.JCardiovascPharmacol2019;34:29–35联合治疗患者比例（%）ALLHAT62%100%41%55%66%45%52%5171↓CVrisk=(BP↓Power+CVProtection)↑Compliance什么是一个联合治疗基础用药的条件？降压疗效心血管保护依从性↓CVrisk=(BP↓Power+CVProtecti72权威指南推荐：低剂量固定复方制剂

可以作为高血压治疗的初始用药可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性2019年ESC/ESH高血压防治指南2019年中国高血压防治指南：权威指南推荐：低剂量固定复方制剂

可以作为高血压治疗的初始用73NotatGoalBloodPressure(<140/90mmHg)

(<130/80mmHgforthosewithdiabetesorchronickidneydisease)InitialDrugChoicesDrug(s)forthecompellingindicationsOtherantihypertensivedrugs(diuretics,ACEI,ARB,BB,CCB)

asneeded.WithCompelling

IndicationsLifestyleModificationsStage2Hypertension

(SBP>160orDBP>100mmHg)

2-drugcombinationformost(usuallythiazide-typediureticand

ACEI,orARB,orBB,orCCB)Stage1Hypertension

(SBP140–159orDBP90–99mmHg)

Thiazide-typediureticsformost.

MayconsiderACEI,ARB,BB,CCB,

orcombination.WithoutCompelling

IndicationsNotatGoal

BloodPressureOptimizedosagesoraddadditionaldrugs

untilgoalbloodpressureisachieved.

Considerconsultationwithhypertensionspecialist.JNCVII:以利尿剂为基础的两药联合

是高血压治疗的初始用药方案注：固定剂量联合治疗的初始剂量多为低剂量NotatGoalBloodPressure(<174β阻滞剂+利尿剂

指南推荐的高血压初始治疗联合方案中国高血压防治指南，2019年修订版TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure中国高血压防治指南β阻滞剂+利尿剂

指南推荐的高血压初始治疗联合方案中国高血压75年ESH-ESC欧洲高血压指南

β阻滞剂与利尿剂依然是合理联合β阻滞剂与利尿剂的联合疗效在长期成功的应用中得到了证实只是伴代谢