抗菌药物专业知识框架张翔

如何构建抗菌药物专业临床药师的“知识框架”

济南市中心医院张翔

Contents一、相关知识二、如何掌握三、重点内容1.原则

2.途径1.药物2.抗感染3.实验4.科研临床需求哪些药学服务？本院拥有的基本药品供应目录、药品通用名、所属类别、规格、剂型、剂量、作用、药动学与药效学特点、伍用与禁忌、常见药品不良反应及其防治等一切与药品相关的信息。药物代谢酶与药物相互作用的产生；特殊生理、病理情况下药物的选择与剂量调整；药物少见的不良反应，药品不合理应用与药品不良反应的关系；国际范围内本专业与合理用药有关的理论研究进展与实验研究进展

全面、即时的药品基本信息服务—体会与药物治疗相关的深层次的技术服务

–交流

临床药师培养的目标临床药师知识+实

践=药学医学职责实验药学相关医学相关实验室实验室药物治疗中药学相关问题知识应用与检验--灵活一、抗菌药物专业应掌握的知识

抗菌药物合理应用应考虑的因素细菌目标治疗安全真菌有效药物方案预防

抗感染的复杂性细菌致病菌机体

RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS

抗菌药物

1.致病菌的确定细菌?真菌?诊断方法?用药时机？致病菌的变迁？致病菌的确定

定植

感染

污染

2.宿主因素特殊人群异常

正常

器官功能免疫功能

3.药物选择与应用注意药代

ADR

药效

抗菌谱？体外抗菌活性？体内抗菌活性？

4.给药方案制定途径

间隔

剂量

半衰期

PAEPK/PD有效

经济

安全

5.合理应用目标机体安全正常菌群平衡耐药菌出现临床症状细菌清除

6.安全性考虑ADRs毒性反应：各个系统变态反应：过敏反应二重感染耐药菌出现药品不良反应影响因素药代ADR影响因素药品因素机体因素药效成分、赋形剂工艺、相互作用年龄、性别、遗传、病理、生理、疾病等；

给药方法

过敏皮试:政策与方法青霉素类：无论采取何种给药途经，使用前必须详细询问患者有无青霉素过敏史、其它药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。头孢菌素类：用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其它药物的过敏史。有青霉素、其它β-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。

二重感染二重感染也称菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道、生殖系统等处都有细菌寄生繁殖，这些细菌多数为条件致病菌，少数属致病菌。寄殖菌群在相互拮抗制约下维持平衡状态。当较长期应用广谱抗菌药物后，敏感菌群受到抑制，而未被抑制者则趁机大量繁殖。抗生素腹泻:需氧菌、厌氧菌、真菌？其它？７．耐药问题耐药机制：不同菌株、不同药物耐药物点？克服对策

8.

预防、治疗？外科手术感染的预防:!内科预防感染：?二、如何掌握？

1.原则：全面掌握普通知识、突出疑难重点药物:常用抗菌药物的分类、品种分布、各类药物作用特征、应用注意事项鉴别用药、药物相互作用、ADR患者:不同病理、生理情况下药物应用注意肝功、肾功减退孕妇、儿童菌：敏感菌、耐药菌常见感染的疾病菌耐药机制常见耐药致病菌的处理：MRSA、ESBLs、VRE等相关研究：药效评价方法、参数及临床意义2.

途径整理、学习资料：Guideline等针对性不同讲题组织学习讨论参与查房、病例分析、药历讨论给学员提供一切学习与发言机会学员讲座参与专题实习资料讲座交流讨论实践机会

讲座(针对目的已开设的讲座)如何构建抗菌药物专业临床药师的

“知识框架”常用抗菌药物的品种分布与特征围手术期抗菌药物合理使用评价药品不良反应/事件分析与评价抗生素相关性腹泻MRSA三、重点掌握内容

1.掌握常用药物作用特征与不良反应

来源：抗生素、合成抗菌药物作用机制：细胞壁、蛋白、核酸抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂PK/PD分类:浓度依赖、时间依赖

管理分类：三级管理

化学结构分类:

抗菌药物—化学结构分类

抗生素

合成抗菌药物

β内酰胺类青霉素等；氨基糖苷类庆大霉素等；大环内酯类红霉素等；四环素类四环素等；酰胺醇类氯霉素等；多肽类万古霉素等；林可霉素类林可霉素等；磷酸类磷霉素链阳菌素类链阳菌素喹诺酮类吡哌酸等；

磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；硝基咪唑类甲硝唑等；硝基呋喃类呋喃唑酮等。2.掌握抗感染常见疑难问题

难题之一：特殊患者之感染难题之二：给药方案之确定给药方案制定应考虑的因素药物的理化特征、药代、药效溶媒选择半衰期PAEPK/PD分类特征注意：正确给药方法

-内酰胺类bid-qid，

头孢曲松除外，qd只能VD不能IV的抗生素:林可霉素类1.2+250ml氨基糖苷类qd(OD)红霉素0.5+500ml难题之三：疗效不佳原因分析获得理想抗感染临床结果的条件药物感染部位浓度抗菌活性MIC结果药动药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂临床效果细菌清除ADRs患者依从性耐受性时效价格敏感菌患者疗效不佳原因之一：组织浓度？药物的局部浓度是药物作用的保证药物的体内过程胃肠药排出组织血液

？

？分解分解转化转化作用作用组织血液

组织分布-特殊部位感染抗菌药物的选择

多数药物不易到达骨、前列腺、脑脊液和胰腺等组织骨组织:骨/血0.3-2倍：林克霉素类、氟喹酮类、磷霉素、苯唑西林前列腺:喹诺酮类、大环内酯、氨基糖苷类、复方新诺明胰腺:美洛西林、三代头孢、氨曲南、环丙沙星、氧氟沙星、亚胺培南、氯霉素、甲硝唑胆汁:胆/血≥10美洛西林、哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、利福平、红霉素、四环素

脑组织感染易透过血脑屏障的药物：脑/血>50%--可用

SD、氯霉素、甲硝唑、氟康唑、拉氧头孢、氧氟沙星、异烟肼、利福平；脑膜炎症时易透过且可达有效浓度者：脑/血=5-50%--可考虑用

青霉素类，Ⅱ、Ⅲ代头孢、氨曲南、万古、环丙沙星、磷霉素、亚胺培南、丁胺卡那。不易透过者：脑/血<5---不用

Ⅰ代头孢、林可霉素类、四环素类、氨基糖苷类（除丁卡）

头孢噻肟、头孢曲松（视情况联用万古霉素）为较适宜的经验给药方案。细菌、真菌致病菌、条件致病菌敏感菌、耐药菌获得耐药菌途径：感染耐药菌诱导获得耐药选择耐药疗效不佳原因之二：耐药菌？常见耐药菌及其处理革兰阳性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革兰阴性菌：多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属、

嗜麦芽窄食单胞菌产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌面对上百种抗菌药物!合理用药？剂量？间隔？疗程？?MRSA

(耐甲氧西林金葡菌)

MRSA染色体上的MecA基因编码一种78kDa的PBP2a,具有转肽酶功能，与ß-内酰胺类亲和力低，可替代其他5种PBP功能，使细菌耐药。

MRSAepidemiology-ChinaMRSA0102030405060708090BeijingShanghaiGuangzhouChongqingChengduZhejiangXiamenShandongChangshaShangyangPrevalenceofMRSA%药物敏感（%）中介（%)耐药（%）青霉素00100氨苄西林00100头孢唑林13.3284.7头孢克罗4.19.286.7头孢噻肟10.29.183.7头孢吡肟15.35.176.5依米培南34.75.160.2庆大霉素16.36.177.6红霉素6.19.284.7氧氟沙星16.314.369.4万古霉素10000MRSA对抗生素敏感性（中国）

万古霉素（Vancomycin），替考拉宁（Teicoplanin）

利奈唑烷（Linezolid）

链阳霉素（Streptogramins）

达托霉素（Daptomycin）

替加环素

其他：磷霉素利福霉素类：利福平，利福霉素等氨基糖苷类：阿贝卡星，奈替米星，阿米卡星等氟喹诺酮类：妥磺沙星，司帕沙星，加替沙星，莫西沙星等四环素类：米诺环素、二甲胺四环素MRSA

感染可用药物PRSP(青霉素耐药肺炎链球菌)

SP是院外获得性呼吸道感染主要致病菌，尤其是儿科感染常见致病菌。1967年PRSP首次于澳大利亚分离，继之欧洲、美国、南非等地分离率逐年增加；部分PRSP呈多重耐药。PRSP发生,是由PBP1a、2b、2x等靶位改变引起，导致与药物亲和力降低。青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势*王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160肺炎链球菌感染可用药物PSSP：青霉素G、阿莫西林、第一、二代头孢菌素、大环内酯类等。PISP：加大剂量选用上述药物，或选用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟PRSP：第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松)、第四代头孢菌素万古霉素、新一代喹诺酮类(左氧、加替、莫西)碳青霉烯类VRE(万古霉素耐药肠球菌)

国内VRE发生率低于欧美，约4%-6%;与广泛应用万古霉素致靶位PBPs变异有关。

基因型：VanA、VanB、VanC、VanD、VanE药物选择：利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素头孢硫脒、链阳霉素等。

产ESBLs菌之感染

1983年德国首先发现；主要由肠道杆菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等肠杆菌科产生由质粒介导，系普通的ß-内酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2和SHV-1等）突变而来，目前已达400种以上，其他类型如CTX-M也相继有报道；分离率为10-40%，易在院内暴发流行；以青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等为底物，但对头霉素无水解作用，可被克拉维酸抑制；呈多重耐药；ESBLs编码质粒常携带氨基糖苷类、磺胺类耐药基因，故呈多重耐药。产ESBL菌可选用药物

加酶抑制剂复合物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸

碳青霉烯类:亚胺培南、美洛培南、帕尼培南

头霉素类其它：氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等NCCLS规定：产ESBL细菌体外药敏对三、四代头孢敏感，也应视为耐药。体内实验结果：如果体外敏感，头孢吡肟、头孢他啶可有效治疗产ESBL细菌菌感染。产AmpC酶菌之感染G-杆菌中高水平表达的染色体介导AmpC酶已逐渐成为临床面临的严重问题主要产生菌：阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、沙雷氏菌属、

铜绿假单胞菌、吲哚（+）变形杆菌属等染色体上AmpC基因去阻遏活化，表达丝氨酸头孢菌素酶,属Bush-J-M分类1群，属Ambler（1980）分类“C”类；优先底物为头孢菌素类，对头孢菌素类的水解能力要强于青霉素类，其他作用底物包括氧头孢烯类、头霉素类以及单环类抗生素。碳青霉烯类四代头孢菌素：头孢吡肟/头孢匹罗非β-内酰胺类抗菌药物注意高产AmpC酶菌株中其它耐药机制的存在三代头孢无效产AmpC酶细菌可用药物

嗜麦芽窄食单胞菌之感染1.广谱抗生素大量使用后新发现的病原菌，多侵犯危重病人，可引起菌血症、心内膜炎、呼吸道、尿道和伤口感染等，嗜麦芽窄食单胞菌菌血症死亡率为21%。2.嗜麦芽窄食单胞菌外膜的低渗透性，对多种抗生素天然耐药。3.由于该菌可产生含锌离子金属ß-内酰胺酶,导致对多数ß-内酰胺类抗生素耐药。不仅对ß-内酰胺酶抑制剂敏感性差，而且能水解超广谱抗生素亚胺培南等。4.嗜麦芽窄食单胞菌临床分离率有逐年增高趋势。嗜麦芽窄食单胞菌药物选择复方新诺明是目前较有效的抗生素，敏感率高达81.0%～96.0%。舒普深环丙沙星多药耐药绿脓杆菌之感染绿脓杆菌抗生素耐药性与细菌表型、生物膜密切相关住院时间、机械通气时间选择抗绿脓杆菌有效的抗菌药物头孢他啶、头孢哌酮及复方制剂(舒谱深)、哌拉西林及复方制剂(特治星)、环丙沙星、四代头孢、碳青霉烯类…亚胺培南：泵出耐药(泵出增加)美罗培南：通透性差(进入减少)应分别做药敏根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物多重耐药(MDR)敏感的β内酰胺类或其他抗菌药物非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》

真菌感染真菌感染的分类真菌感染增加的原因真菌感染的诊断？真菌感染的防？治？

抗真菌药物真菌感染增加的原因AIDS发病率的增加肿瘤患者的增多，化疗药物大量应用器官移植--骨髓、肾、肝、心肺等的开展，免疫抑制剂及激素的大量应用广谱抗生素广泛应用真菌检测技术提高宿主因素临床表现+微生物检验+临床诊断（Probable)IFI涂片或培养（＋）真菌感染的诊断确诊(Proven）的IFI宿主临床表现+组织+微生物检验+Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14

真菌感染的防治用药时机？用药选择？用药量？细菌培养与药敏

抗菌药物活性评价与研究进展

重点掌握内容:3.相关实验室检查

抗菌药物抗菌活性指标体外：1.MIC/MBC2.杀菌曲线

3.联合药敏试验

4.抗生素后效应：PAE

体内：1.ED50（动物）

2.临床有效率与细菌清除率体内外综合：血清杀菌滴度

抗菌药物敏感实验方法与研究进展

NCCLS：NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards(CLSI-Clinicallaboratorystandardinstitute)药物敏感试验：MIC、MBC测定纸片法:K-B法(定性法）定量纸条法（E-test）稀释法：常量法：试管稀释法(1－2ml)

微量法：肉汤稀释法(0.1-0.2ml)：肉眼观察、OD

琼脂稀释法MBC：体外继续孵育18-24小时，使99.9%的接种菌被杀灭的最低抗生素浓度。琼脂平板菌落记数法

4.

科研

医药合作，开展合理用药相关的深层次的课题研究，解决临床深层次的问题，满足临床的需要。药师欲能与临床大夫有效沟通，首先你在自已的专业内要有一定的独到之处，有自已的专业强项。要有一个切入点，让与你合作的大夫认可你。在科研上，临床大夫非常愿意与药师合作，开展合理用药方面的课题研究。临床药学作为一个独立学科，要想有长远的发展，必须有科研的支持。

小结医疗的需求在呼唤临床药师的加入目前的药师不能完全满足临床对药学服务的需求药师缺乏的不仅是医学知识，更缺乏药学知识及其于临床应用的锻炼我国目前临床药师培训在逐步完善药师只有充分了解临床的需求，认清自我现状，奋发努力，挑战自我，并且在临床药师制度的不断完善下，才能走向成功。THANKS

复习题抗感染应考虑的相关因素？抗菌药物的安全性应考虑哪几个方面？目前常见的耐药菌及其处理？抗菌药物的活性评价常用方法？MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用134预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用143ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好145六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、